椎动脉入横突孔位置异常与眩晕的关系

椎动脉入横突孔位置异常与眩晕的关系对86例以眩晕为主症,符合第2届颈椎病专题座谈会纪要(1992年青岛)所制定的椎动脉型颈椎病诊断标准病例,作三维螺旋CT血管造影(3D-CTA)检查,结果发现属椎动脉入横突孔位置异常有10例共12支。现就其起始段异常的特征与眩晕的解剖学关系报告如下。1资料与方法10例椎动脉入横突孔位置异常病例中,男性4例,女性6例,年龄31～75岁,平均52.6岁。门诊7例,住院3例,均有反复眩晕发作,其中猝倒2例,旋颈试验全部阳性,其中单侧阳性8例,双侧阳性2例。符合椎动脉型颈椎病诊断标准,经3D-CTA血管造影检查确诊。其中2例分别再作磁共振血管造影(MRA),数字减影血管造影(DSA)检查,与3D-CTA检查结果完全吻合。2结果2.1椎动脉入横突孔位置异常情况双侧异常2例,单侧异常8例,左侧异常7支,右侧异常5支,从C5横突孔进入2支,C4横突孔进入9支,C3横突孔进入1支,表1。2.2椎动脉V1段与解剖结构的关系椎动脉自锁骨下动脉分出后上行至进入横突孔前(V1段),从横突前经过的10支,从横突后经过的1支。椎动脉明显向前位移的5支,椎动脉上行过程中明显低于锁骨下动脉的1支。同侧双椎动脉,即1支从横突孔内穿行,另1支则于横突前上行,在入横突孔前吻合的1支,表2。2.3椎动脉V1段形态学的变化情况椎动脉V1段的血管形态学变化,表现为纤细、迂曲、显示困难、局部粗大、扭曲、成角、局部狭窄、局部受压、横突孔内空虚(无椎动脉)等改变,其中纤细、迂曲、显示困难、局部狭窄表现有双侧性,其余均为单侧。纤细、迂曲、显示困难、成角的发生率分别为5、4、4、4(支),粗大、扭曲、狭窄、受压、横突孔内空虚则较少发生。见表33典型病例患者女性,46岁,3D-CTA编号40565,转颈后晕倒,反复发作就诊,经颅多普勒(TCD)检查显示双侧椎动脉供血不足。经3D-CTA血管造影显示右侧椎动脉起始段(V1段)走行异常,表现为椎动脉自锁骨下动脉分出后,沿C6、C5右侧横突前缘上行,从C4横突孔进入,左侧椎动脉纤细(先天发育不良)。MRA显示:右侧VA起始段扭曲,左侧VA垂直段(V2段)迂曲;右斜位显示右侧椎动脉从C4横突孔进入,因受C5横突影响,被迫推移椎动脉向前位移,左侧椎动脉颅内段(V4段)显示较差,终末支未汇入基底动脉组成吻合环,而发展成小脑后下动脉。作转颈45度位造影时,发现左侧椎动脉明显受压成角,患者自觉头晕加剧,右侧椎动脉造影显示正常。4讨论4.1椎动脉的分段及入横突孔位置变异正常情况下,椎动脉自锁骨下动脉分出后,沿前斜角肌内侧缘向后上方上行,于C6横突孔进入,在横突孔内上行,出C1横突孔后,沿环椎后弓的椎动脉切迹向后内行,进枕骨大孔,两侧椎动脉吻合形成椎—基底动脉环。根据其行程可分为4段:起始段(自锁骨下动脉分出至入C6横突孔前区段),又称V1段;孔内段(第6颈椎至环椎横突孔内段),又称V2段;环枕段(自出环椎横突孔经环椎的椎动脉切迹,至进枕骨大孔前区段),又称V3段;颅内段(自进枕骨大孔至椎—基底动脉环吻合前区段),又称V4段。随着3D—CTA、DSA、MRA血管造影技术的应用,尤其是3D—CTA能充分显示椎动脉与骨结构及相邻组织的关系,对椎动脉性眩晕的病因及诊断更为明确。椎动脉入横突孔位置变异表现为,椎动脉不从C6横突孔进入,而跨越横突(前或后)从C5、C4,甚至C3横突孔进入,单侧双支型、横突孔内无椎动脉各1例。单侧双支型、横突孔内无椎动脉现象极为罕见,李氏曾报道,采用彩色多普勒超声发现1例单侧椎动脉双起源病例,其横突孔内支内径为2mm。单侧双支型、横突孔内无椎动脉在影像学方面尚未见报道。V1段的走行异常及入横突孔位置的变异现象,应引起临床的重视,尤其是在颈椎手术时。椎动脉入横突孔位置异常在客观上造成V1段延长,其入孔位置越高,延长游离越明显。V1段的延长游离,在临床上有十分重要的意义。4.2椎动脉V1段延长的危害椎动脉V1段的延长,提示起始段游离过长,客观上造成椎动脉失去横突孔的骨性保护,容易受相邻组织的动态影响,包括骨性组织、软组织的牵拉、压迫、挤压位移而形变,导致椎动脉供血不足引起眩晕。椎动脉V1段在其上行过程中,多数从横突的前缘经过,少数从后缘上行,当颈部作左右旋转、侧屈时,势必推挤椎动脉被迫向前或向后位移,造成牵拉、皱折、成角等改变,使血管腔变窄,导致血流速的改变。双支型椎动脉的横突孔外支也同样存在这个问题。而椎动脉上行过程中存在的向前位移,主要是受入孔前之横突的阻挡,迫使椎动脉成角位移有关。椎动脉向前位移,起始部低于锁骨下动脉等变异,尽管避免了骨性因素,但也易在颈部转动时,受肌肉收缩挤压、痉挛、炎症刺激等因素的影响,导致供血不足引发眩晕。横突孔内无椎动脉,则靠单侧血供,明显处于失代偿状态。4.3椎动脉V1段形态学改变除椎动脉V1段延长,入横突孔位置变异外,尚存在形态学的多样性变化,本组病例有24处,平均每支椎动脉有2处形态学改变。这些形态学改变大致可分为两大类,一类是原发性的,一类是继发性的。原发性的主要包括血管纤细、迂曲、局部粗大、孔内空虚等。血管纤细,以其血管内径小于2.5mm为诊断依据,临床上可分为两种,一种是由于椎动脉先天发育不良所致的真性纤细;另一种是由于受颈部交感神经节激惹产生血管痉挛所致的假性纤细。目前在影像学上两者尚难以鉴别,有待进一步研究。假性纤细通过去除交感神经因素即可恢复,而真性纤细则靠对侧代偿补偿,一旦失代偿则难以解决。迂曲主要由于V1段游离过长所致,局部粗大则形成血管瘤样扩张,一旦破裂,后果严重。孔内空虚是否属于椎动脉先天缺如,或未发育所致尚不清楚。继发性的包括扭曲、成角、局部狭窄、局部受压和显示困难等改变,前四种形态学变化均与V1段延长游离,入横突孔位置异常,受到骨性因素挤压或阻挡有关,尤其在转颈过程中更为明显。椎动脉显示困难,结合临床分析,可能与血管硬化有关,多见于有高血压、高血脂、糖尿病病史的老年患者。4.4椎动脉V1段延长与旋颈试验旋颈试验(椎动脉扭曲试验),是目前临床上作为诊断椎动脉型颈椎病的唯一特殊检查方法。检查时,患者头部略向上仰,自主作向左右旋颈动作,当旋转到某一个位置时出现眩晕,脱离这个位置时眩晕即消失为阳性,提示椎动脉型颈椎病。这一诊断是基于颈椎退变,骨质增生压迫椎动脉的角度考虑的。本组86例临床符合椎动脉型颈椎病诊断标准患者,有10例属椎动脉入横突孔位置异常所致,这个比例是相当高的。从影像学角度来看,其延长的V1段(游离段)与骨质增生没有直接关系。而在临床上,一些不存在颈椎退变的中青年,同样出现眩晕,旋颈试验也呈阳性。3D—CTA血管造影检查显示,椎动脉入横突孔位置异常的存在,其V1段延长同样是导致眩晕和旋颈试验阳性的主要原因。因此,我们认为旋颈试验作为诊断椎动脉型颈椎病的检查方法外,同样可作为椎动脉入横突孔位置异常的检查,且更有意义。结合临床,对有颈椎退变,骨质增生的中老年人,旋颈试验阳性在诊断椎动脉型颈椎病时,也不排除有V1段延长,入横突孔位置变异存在的可能性;对不存在颈椎退变的年青人出现旋颈试验阳性时,则应首先考虑这种变异。4.5椎动脉V1段异常的处理目前尚未见对椎动脉V1段延长,入横突孔位置异常的有效处理方法的报道。临床上,对该类原因引起椎动脉供血不足的眩晕,以扩血管、营养脑组织为主的对症处理。3D—CTA血管造影技术的应用,明确了病变的部位及性质,为物理疗法的应用提供了定位依据。我们采用缺盆穴和斜角肌部位的推拿、按揉,以疏通经络,缓解痉挛,促进炎症水肿吸收,收到良好的效果。一女性患者,反复眩晕,多次猝倒两年多,3D—CTA检查确诊为椎动脉V1段异常,采用该方法治疗,4次即消除症状,恢复正常工作已半年。另一男性老年患者,眩晕消失后,随访3年未复发。但因椎动脉入孔变异的客观因素没有得到根本解决,随时复发的可能性始终存在。随着3D—CTA血管造影技术的普及应用,临床诊断的明确,则为骨科处理该病提供了科学依据,这是根本解决问题的唯一途径。