椎间盘病变的诊治经验与教训-宋文阁.

椎间盘病变的诊治经验与教训山东省立医院疼痛科宋文阁E-mail：[e-mail]1.独立的闭合系统2.血运差、营养困难3.容易退变、突出4.组成少、功能多5.神经支配复杂椎间盘的特点：椎间盘的功能维持正常脊柱高度连接椎体活动分散均匀传递应力维持关节突的距离和高度保持椎间孔的大小维持生理屈度退变的病因、诱因一般认为退变的原因是细胞外基质合成与降解的失衡。目前认为外伤、酶、缺血缺氧、免疫、炎性介质等是退变的主要原因。1、外伤表现型间盘细胞外伤间盘细胞合成正常胶原合成异常胶原Ⅱ型Ⅰ型Ⅱ型Ⅰ型Ⅱ型结构异常胶原容易降解或丢失髓核纤维化无血管椎间盘外伤血管侵入破坏脊索细胞髓核纤维化降解基质软骨终板完整性软骨终板外伤髓核纤维化髓核椎体中中性蛋白酶激活降解基质2、酶中性蛋白酶金属蛋白酶丝氨酸蛋白酶胶原酶弹性蛋白酶明胶酶胶原分解网状结构破坏水分丢失纤维环薄弱软骨终板纤维化电荷密度降低蛋白多糖流失结构强度下降椎间盘突出椎体细胞凋亡自身激活3、缺血缺氧四岁椎间盘椎间盘椎间盘十岁脊索细胞纤维母细胞软骨细胞纤维母细胞软骨细胞血管AFCEP血管AFCEPAFCEP蛋白多糖CSKSGLU葡萄糖醛酸内酯半乳糖椎间盘退变4、炎性介质椎间盘Il-1MMPsNO蛋白多糖抑制合成增加降解水椎间盘退变5、免疫纤维环破裂Tc介导的迟发超敏反应软骨细胞溶酶体膜通透性溶酶酶释放椎间盘退变病理变化1.突出前期：髓核、纤维环退变，腰部不适，无下肢症状。2.突出期：膨出、突出、脱出、脱垂、游离、schmorl`s结节，下肢疼痛症状，急性可有马尾神经障碍。3.突出晚期：48%～73%再吸收，纤维化、钙化，骨赘、间隙变窄，神经根、马尾神经损害，黄韧带肥厚、钙化，椎间关节退变、增生，继发性椎管狭窄。六、分类1．按突出的部位分：中央型、后外侧型、椎间孔型。2．按突出的病理分：膨出型、突出型、脱出型、脱垂型、游离型、schmorl`s结节。3．按纤维环损伤病理分：边缘型、环状撕裂、放射状撕裂。4．按髓核成熟分：成熟型59%、幼弱型22%、中间型19%。辅助检查X-rayCTMRIX-rayadecreaseintheheightofspacebetweendiscsbonespursnervebundlesclerosis(hardening)facethypertrophy(enlargement)andinstabilityduringflexionorextensionoflimbs.fracturesinfectionsortumorsCTdiscproblemsdegenerationofbones,suchasbonespurformationorfacethypertrophy(enlargement).softtissuesMRIverifylossofwaterinadiscfacetjointhypertrophy(enlargement),stenosis(narrowingofspinalcanal),herniateddisc(protrusionorruptureoftheintervertebraldisc).Highsensitivitylowspecility椎间盘病变的诊断流程图症状影像资料无效则需重新考虑诊断性治疗实验室检查或其它检查体征有效，确诊提供查体重点部分病例确诊部分病例确诊大部分病例确诊少数病例仍不能确诊提供辅助检查选择依据定性诊断病史、症状、体征、影像学确诊为PLID或排除PLID。2、定位诊断L3/4后外侧型：压迫L4大腿前外、小腿前内、股四头肌肌力减弱、膝腱反射（—～+）。L4/5后外侧型：压迫L5腰痛、一侧下肢痛小腿前外或足、伸拇趾肌力减弱、膝跟腱反射（++）。L5/S1后外侧型：压迫S1腰痛、一侧下肢痛小腿后外侧、足跟、足外侧、伸趾肌力减弱、跟腱反射（—～+）L4/5极外侧型：压迫L4的症状、体征。L5/S1极外侧型：压迫L5的症状、体征。中央型：腰痛、双下肢根性放射痛、对下肢肌力和感觉有广泛影响、可有鞍区感觉减退或消失、可有大小便障碍。游离型：持续性疼痛、麻木、鞍区麻木、大小便障碍、休息及任何体位均不能缓解。鉴别诊断TBTUMORASSacroiliac(SI)jointsyndrome诊断教训病史询问不详细体格检查不全面分析影像学资料不仔细三、典型病例分析典型病例1：患者女，30岁，腰、背、双下肢疼痛2个月；诊断为强直性脊柱炎，体格检查发现：中胸段、腰部掌压痛（++），T7-L1双棘旁压痛（+），L2-S1、双L3横突压痛（++），双骶髂关节压痛（++），直腿抬高试验（+），4字征（+），肌力正常，跟膝腱反射（++），皮肤浅感觉正常，病理征（-），考虑为强直性脊柱炎。CT示右侧骶髂关节髂骨面局限性硬化，与典型的强直性脊柱炎所致不同。考虑成骨性转移瘤（见图1），建议行ECT检查，ECT显示广泛骨转移瘤（见图2）。经追问病史，患者诉7年前曾行右侧卵巢肿瘤切除术，术后病理报告为良恶交界性瘤。该患者带给我们的教训是：没有仔细询问手术史，体格检查不全面，未发现腹部手术疤痕，所幸我们没有忽略骶髂关节的影像学改变，发现了疑点，最终明确诊断。典型病例2：患者女，72岁，腰痛30年、加重伴右下肢痛2月。体格检查发现：被动体位、L5/s1棘间、右侧椎旁小关节、犁状肌压痛（++），直腿抬高试验右30°（+），犁状肌下孔紧张试验右（+），膝腱反射（+），跟腱反射（-），病理征（-）。辅助检查：血常规：WBC：30×109/L。骨髓涂片：三系增生伴粒系轻度左移。腰椎CT：退行性变、L3/4、L4/5、L5/S1间盘膨出压迫硬膜囊并L5水平椎管狭窄（图3），初诊为“退行性腰椎病（间盘突出、椎管狭窄）”。入院后给予“营养神经、活血化瘀、消炎镇痛”治疗5天，疼痛略减轻。出现右下肢肿胀、不红、不热。考虑静脉病变或静脉受压。再次查体发现右下腹可触及条索状包块，约6×12cm2大小，质稍韧。腹部CT扫描发现：右下腹部可见8×15×6cm3软组织肿块，考虑右侧腰大肌脓肿或恶性肿瘤（图4）。再仔细阅读患者以前的腰椎CT片，发现右侧腰大肌明显增粗，经手术治疗病理报告为脂肪肉瘤。该患者带给我们的教训是：首先没有仔细查体，初诊时没有发现腹部包块；其次阅片不仔细，阅片时没有发现患者右侧腰大肌增粗这一明显病变，因而在临床工作中要仔细查体，认真分析辅助检查的资料，不能忽略任何可疑的征象。典型病例3：患者女50岁，因“双下肢疼痛麻木三年”入院，双下肢疼痛无明显根性特征，以小腿后侧为重，麻木与疼痛分布区一致，大便干，轻度尿失禁。直腿抬高试验（-），跟膝反射（++），肌力正常。到青岛医学院附属医院就诊，诊断为“腰椎间盘突出症”，经系统保守治疗无效。转北医三院就诊：诊断为“更年期综合征”，治疗3个月无效。又转诊301医院就诊：诊为“腰椎间盘突出症，更年期综合征”，治疗无效。2002年5月到我科就诊，根据患者“双下肢疼痛无明显根性特征，以小腿后侧为重，麻木与疼痛分布区一致，大便干，轻度尿失禁”等病史特征，考虑患者为椎管内病变，压迫脊髓，建议患者行胸椎MRI检查。治疗方法椎管外为主椎管内为主椎管内外混合型不同类型的治疗方法和程序不同依据病变的部位1.椎管外为主药物有效不能维持无症状明显减轻银质针理疗卧床牵引针灸、理疗2.椎管内为主侧隐窝注射无症状明显减轻转移到椎管外者药物无症状明显减轻银质针理疗卧床牵引针灸、理疗仍为椎管内手术微创手术：溶盘术、等离子、PLDD、RF、O3、IDET、间盘镜、切吸术、旋切术、硬膜外腔镜技术等。开放手术：开窗髓核摘除术、全椎板切除减压术、椎间盘置换术等。手术治疗溶盘术等离子PLDDRFO3IDET旋切术硬膜外腔镜技术微创技术的正确选择与合理应用所谓靶点注射就是病变组织内的注射因此必须在注射前准确判断病变的确切位置和病理类型病变位于椎管外，则不进椎管病变位于神经根，可采取侧隐窝穿刺入路，达侧隐窝病变位于突出部位，可进针达突出物内，射频消融突出物病变为间盘膨出，则应进针达间盘内，行PLDD或等离子消融术熟悉解剖知识及影像知识，确切把握穿刺定位及定向要领，提高一次穿刺成功率，减轻患者穿刺损伤，减少医师射线损伤。熟练掌握各种微创技术的操作要领和能量（剂量）要求，确保安全并发挥最佳疗效。①.结合微创技术各自的优势，选择不同机理的微创技术联合应用，改善治疗效果。②.不要忽视无创治疗。重视综合治疗硬膜外腔镜技术硬膜外粘连FBSS椎管狭窄症病例摘要1患者王×，女，33岁腰及左臀部、大腿内侧钝痛5年，伴下肢发凉劳累、久坐、受凉后症状加重左下肢肌肉萎缩牵引、理疗、药物治疗均无效果腰2~3棘间、左棘旁压痛肌力正常余（-）CT：L2~3椎间盘突出L2~3间盘造影诱发症状，行RF+O3治疗无效病例摘要2患者赵××，女，24岁腰及臀部、大腿后外侧、小腿外侧酸痛8个月，左侧重于右侧劳累、久坐（10mins）后症状加重，咳嗽、打喷嚏时疼痛加重；休息后缓解口服药物治疗症状减轻70%腰1~2、4~5、5~S1棘间压痛、L2~3左棘旁压痛肌力正常余（-）CT：L4~5椎间盘突出L4~5间盘RF+O3治疗后症状没有减轻治疗后有时伴有轻度麻木手术前并发症马尾神经综合征，罕见，急症手术其他器官并发症：心梗、脑梗塞手术中并发症麻醉意外：神经损伤：相应肌肉麻痹（张琳、云南患者）硬膜损伤：头痛、化学性脑脊膜炎（平原患者溶盘）手术后并发症感染:皮肤、椎间盘、椎管内再突出纤维环脱落（张勇）硬膜外粘连FBSS疑难病例讨论Thankyou!