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CompanyLOGO宫腹腔镜联合手术护理查房主讲：黄贵敏武昌医院妇产科武汉市武昌医院病史汇报姓名：林响清性别：女年龄：23岁床号：6床入院时间：2013年8月26日14时31分入院诊断：附件囊肿，输卵管积液？既往病史：2012年6月患异位妊娠行期待治疗治愈，未婚，有性生活史，男朋友休健。孕1流1，6年前人工流产一次，否认肝炎、结核等传染病史，无食物及药物过敏史。主诉：B超发现右侧附件区囊性包块1个月。武昌医院妇产科武汉市武昌医院入院情况●查体：T37.4℃，P80次/分，R20次/分，BP100/60mmHg,神志清楚，精神可，发育正常，营养中等，步入病房，查体合作。●外阴：已婚式。阴道：畅，少许分泌物。●宫颈：正常大小，光滑。子宫：前位，质中，无压痛，活动好。●附件：右侧附件区增厚，无压痛，左侧附件区未及明显异常。辅助检查：B超提示：右侧附件区囊性包块（输卵管积液可能）。2012年6月患者异位妊娠行期待疗法，血β-HCG自行下降至正常，孕1流1，既往无药物过敏史。武昌医院妇产科武汉市武昌医院病情观察8月27日入院后检查结果回报：血、尿常规及凝血功能正常，白带常规正常，血型A型，RH阳性，生化结果无异常，输血常规正常，妇科肿瘤标志物结果正常，血β-HCG正常。心电图正常，胸片示两肺心膈未见明显异常。拟行腹腔镜+宫腔镜联合手术。行术前准备。武昌医院妇产科武汉市武昌医院病情观察•2013年8月29日9：00在气管插管+全身麻醉下经腹腔镜行盆腔粘连分离术+右侧输卵管造口术+宫腔镜检查术+双侧输卵管通液术，术中顺利，11：30分安返病房。术后伤口敷料清洁干燥，无渗血，留置尿管通畅，少许阴道出血，给予抗炎补液治疗。术后2小时诉伤口轻微疼痛，未作特殊处理。武昌医院妇产科武汉市武昌医院病情观察•8月30日术后第二天，患者精神好，伤口敷料干燥无渗血，留置尿管拔除后小便自解顺利，阴道出血少许。已进行床边活动。肠道已排气，进食半流质饮食。•9月3日术后第五天，患者精神良好，体温正常。无腹痛，腹部伤口愈合好，阴道无出血。办理出院。武昌医院妇产科武汉市武昌医院术前护理1.入院后作环境及疾病相关知识介绍，协助完善相关检查，术前告知患者手术及麻醉方式，手术的优点及手术医生，简要说明手术过程，并鼓励患者与其他同类手术患者交流，减轻其焦虑。2.常规术前护理：按常规腹部+外阴手术皮肤准备及禁食水，术前一日晚给予镇静剂保证睡眠。3.阴道准备：术前3天阴道擦洗1/日，手术当日术前2小时给予米索前列醇200ug置于阴道后穹窿。4.肠道准备：术前一日晚及手术当日晨给予温肥皂水清洁灌肠。5.康复训练：有效咳嗽的方法，翻身四步法和起床六步法。武昌医院妇产科武汉市武昌医院术后护理1.饮食及卧位护理：术后需取去枕平卧位，6小时后可取半卧位，暂禁饮食，6小时后改为半流质饮食。2.动态监测血压、脉搏、血氧饱和度24小时，持续吸氧6小时，3升/分。3.留置尿管的护理—观察尿颜色、性质、量，防止尿管打折、脱落，术后8小时拔出，并指导多饮水。4.疼痛的护理—告知疼痛的原因、缓解的方法。解释术后少许阴道出血是正常现象。5.会阴擦洗1/日，微米光腹部伤口理疗1/日。6.遵医嘱抗炎补液治疗，药物宣教。武昌医院妇产科武汉市武昌医院出院指导•1.注意营养及休息、个人卫生，保持良好生活方式。•2.禁盆浴及性生活1个月。•3.术后一月复查。•4.不适（发热、腹痛、阴道异常分泌物或出血等）随诊。•5.有生育要求可尽早争取受孕武昌医院妇产科武汉市武昌医院存在的护理问题•1.焦虑：与对宫腹腔镜手术不了解有关•2.疼痛：与手术中气腹及术后伤口有关•3.潜在的并发症的护理：武昌医院妇产科武汉市武昌医院一、什么是宫腹腔镜联合术？•腹腔镜手术（俗称“打眼”）首先在腹壁上切开3—4个小口（直径1CM和0.5CM），并将套管置入腹腔，建立腹腔与外界的通道。利用这些通道将特殊的腹腔镜器械深入腹腔内，其中摄像装置可以清楚地将腹腔内的影像显示在监视屏幕上，手术医生直视屏幕完成各种手术操作。•宫腔镜其实质上是一种纤维光源内窥镜，对所观察的部位具有放大效应，以直观、准确成为妇科出血性疾病和宫内病变的首选检查方法。•将两者结合起来完成一台手术，就叫做宫腹腔镜联合手术。武昌医院妇产科武汉市武昌医院宫腹腔镜设备（A）武昌医院妇产科武汉市武昌医院宫腹腔镜设备（B）武昌医院妇产科武汉市武昌医院宫腹腔镜设备（B）武昌医院妇产科武汉市武昌医院二、宫腔镜联合腹腔镜手术的特点●宫腔镜联合腹腔镜手术是在一次麻醉下同时实施宫腔内及腹腔内两种以上疾病的诊断与治疗。与单一内镜治疗相比，联合手术实现了两种微创手术的优势互补，使患者只需经历一次麻醉，一期手术，融诊断与治疗一体，解决了以往单纯宫腔镜或腹腔诊治病变范围与指征的局限，联合手术的有机结合，对于提高妇科疾患诊断的准确性和手术治疗的有效性将产生积极的临床作用。武昌医院妇产科武汉市武昌医院三、宫腹腔镜联合手术适应症●以下妇科疾病：不孕症、输卵管积水、功能失调性子宫出血、子宫纵隔、节育环断裂、移位的取出.子宫肌瘤.武昌医院妇产科武汉市武昌医院四、宫腹腔镜联合手术禁忌症1、活动性子宫出血（少量出血或特殊指征者例外）2、急性或亚急性生殖道感染者3、近期有子宫穿孔或子宫手术史者（３个月内）4、欲继续妊娠者。5、宫颈恶性肿瘤。6、生殖道结核，未经适当抗结核治疗者。7、宫腔过度狭小或宫颈过窄者。8、严重心、肺、肝、肾等脏器疾患，代谢性酸中毒等难以耐受者。9、体温37.5度以上者。武昌医院妇产科武汉市武昌医院五、宫腹腔镜联合微创手术的优点1、手术创伤小，病人腹部没有长长的手术瘢痕，符合现代女性美观的要求。2、由于是微创性手术，疼痛大大减轻。3、由于没有开腹，对身体的生理干扰小，术后恢复快，病人术后当天就能自己起床活动和进食，术后24—72小时即可出院，并对性生活影响很小，符合现代都市快节奏、高效率、高质量的生活要求。从现有技术上讲，原来需要开腹手术的病人95%以上可以通过微创手术来达到治疗的目的。武昌医院妇产科武汉市武昌医院手术前护理入院宣教——向患者讲解疾病相关的知识，介绍主管医生，实施手术治疗的意义，让患者了解宫腹腔镜联合手术的优点。告诉患者术前和术后注意事项。协助完善患者的术前各项检查。心理护理——术前患者常常因对疾病的担心和对手术安全的顾虑，出现不同程度紧张、焦虑、烦躁、害怕和失眠等心理问题。护理人员应主动与患者沟通，了解其内心需要，采取有效护理措施减轻其心理压力。武昌医院妇产科武汉市武昌医院手术前的护理皮肤准备——术前嘱患者做好个人卫生，24h内腹部及会阴备皮。由于腹腔镜手术需在脐部或脐周穿刺,因此,要彻底清洁脐部污垢,先用石蜡油棉球螺旋式反复清洁,再用75%酒精棉球擦洗干净。肠道准备——手术前3d患者口服甲硝唑0.2mg，氟哌酸0.1mg，早、中、晚3次口服，在手术前一天晚上及手术当日清晨用0.2%肥皂水500～700ml(宫外孕除外)清洁灌肠,排空肠道。在饮食方面，术前1d应以清淡、易消化半流质饮食为主。阴道准备——术前3天用5%活力碘进行阴道消毒，每日一次。术前2小时给予米索前列醇200ug置于阴道后穹窿以软化宫颈利于宫腔镜的操作。武昌医院妇产科武汉市武昌医院康复训练•四步翻身法、六步下床法的练习，踝泵运动，腹腔镜体操。•指导患者学会深呼吸的方法和有效咳嗽及其重要性，咳嗽时如何保护伤口；武昌医院妇产科武汉市武昌医院向右侧翻身时：第一步：左手按压伤口第二步：右手扶床沿第三步：左脚踏床第四步：护士或家人扶住患者肩背和臀部协助翻身武昌医院妇产科武汉市武昌医院武昌医院妇产科武汉市武昌医院康复训练踝泵运动：可预防深静脉血栓(DVT)形成，DVT是妇科盆腔手术较严重的并发症之一，因此护理人员应重视并预防DVT；术前评估患者全身情况，对患有高血压史、既往大手术史、恶性肿瘤、年龄＞45岁、BMI≥25的高危患者术前加强评估静脉血栓形成的风险因素武昌医院妇产科武汉市武昌医院康复训练•踝泵运动分为屈伸和绕环两组动作。•屈伸动作：病人躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，缓缓勾起脚尖，尽力使脚尖朝向自己，至最大限度时保持10秒钟。然后脚尖缓缓下压，至最大限度时保持10秒钟然后放松，这样一组动作完成。稍休息后可再次进行下一组动作。反复地屈伸踝关节，最好每个小时练习5分钟，一天练五至八次•绕环动作：病人躺或坐在床上，下肢伸展，大腿放松，以踝关节为中心，脚趾作360度绕环，尽力保持动作幅度最大武昌医院妇产科武汉市武昌医院指导术前患者进行踝泵运动武昌医院妇产科武汉市武昌医院腹腔镜体操•1.双手交叉于脑后向前抬头•2.同时向头顶方向伸举双上肢，然后还原于身体两侧•3.右腿平放，左腿伸直尽量上抬•4.左腿平放，右腿伸直尽量上抬•5.双手掌分别撑住身体两侧床铺，两腿平放，尽量使腰部向上离开床铺。武昌医院妇产科武汉市武昌医院腹腔镜体操训练武昌医院妇产科武汉市武昌医院术后护理1、一般护理：术后按全麻护理,去枕平卧位6～8h,禁食、禁水6h,连续多功能监护，给予持续低流量吸氧。2.术后6h可取半卧位,并定时翻身、进行踝泵运动，防止深静脉血栓形成。提倡早期下床活动。3.输液及抗生素的应用：术后第一天按生理需要量补充液体,应给予抗炎、止血、能量合剂；子宫肌瘤剥出后子宫收缩欠佳的应给予缩宫素，或根据医嘱给予米索前列醇舌下含服。武昌医院妇产科武汉市武昌医院术后护理4、引流管的护理：保持各种管道通畅。置腹腔引流管者应密切观察引流液的性质及量,并妥善固定,防止引流管扭曲、阻塞；留置尿管者,做尿道口及会阴护理1次/d,遵医嘱8-24h后拔除。5、疼痛的护理：腹腔镜手术切口小，同时可使用止痛泵，患者术后伤口的疼痛大都不明显。因为术中气腹的原因，肩背部疼痛比较常见。肩痛时可协助患者取膝胸卧位，co2气体上升，向盆腔聚集，减少对膈肌的刺激。护士对患者给与高度的理解和同情，适当安慰患者，指导减轻疼痛的方法，如听音乐，家属给予无微不至的关爱。武昌医院妇产科武汉市武昌医院术后护理6.腹部切口的护理：观察手术切口敷料有无渗血、渗液，伤口有无红、肿、热、痛的现象，以防感染的发生。7.呕吐的护理：由于麻醉作用及术中使用的麻醉药物可刺激呕吐中枢，制造人工气腹时使用的co2也可干扰胃肠道功能，引起胃肠道反应出现呕吐。术后可以给患者低流量吸氧，促进co2的排出。可延缓进食。指导患者呕吐时可用双手压住腹部减少腹压,减轻切口张力,减轻疼痛。护士及时整理床单位。武昌医院妇产科武汉市武昌医院并发症的观察及处理•水中毒——急性肺水肿和稀释性低钠血症：宫腔镜术中使用膨宫液，机体过度吸收引起，症状轻者打呵欠，诉口干，较重者头痛，烦躁不安，恶心呕吐；重者神志淡漠，一过性意识障碍，胸闷，呼吸急促，出现肺水肿、脑水肿症状。急性肺水肿：尽快上呼吸机。稀释性低钠血症：可静脉滴注3%氯化钠溶液，滴速为1～2ml/(kg/h)。武昌医院妇产科武汉市武昌医院并发症的观察及处理•心脑综合征——宫腔镜术中扩张宫颈和膨宫时均可引起迷走神经功能亢进，出现头晕、胸闷、流汗、脸色苍白、恶心、呕吐、脉搏和心率减慢等症状。一旦发生，立即暂停手术，予吸氧，予以对症处理，待情况好转后再继续操作。武昌医院妇产科武汉市武昌医院并发症的观察及护理腹腔内出血：术后24h内监护患者的血压、脉搏;观察患者有无腹痛、反跳痛及移动性浊音，腹部切口敷料有无渗血和腹腔引流液的性质。一旦发现异立即报告医生，及时给予处理。皮下气肿：是腹腔镜手术的特有并发症，是由腹腔内压力增高，气体从气针处分散于皮下或致气腹时直接灌入皮下所致。患者可能出现肋骨、胃区及肩膀疼痛，或感到腹部有气体，一般二氧化碳能自动吸收、消失，无需特殊处理。可向患者解释清楚，解除患者的担心。武昌医院妇产科武汉市武昌医院并发症的观察及处理•下肢静脉栓塞术后注意下肢的保暖，观察下肢有无感觉异常、活动障碍、酸胀、肿胀感；指导家属给患者做下肢按摩，术后2h协助患者在床上做下肢屈伸活动，术后24h协助患者下床活动；术后尽量不使用抗凝药，防止血栓的形成武昌医院妇产科武汉市武昌医院并发症