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2009年度医务部工作总结及2010年工作计划郝树立2009年12月25日现就2009年医务部工作总结如下：一、很抓医疗质量建设，全面提高我院的医疗水平1、健全医疗质量管理分别成立内科组、外科组、门诊医技组等医院质量督察小组，由各分管院长任组长。建立了多部门医疗质量管理协调机制。各科室建立了以科主任任组长分工明确的医疗质量控制小组，由科主任全面负责科室医疗质量管理。医务部充分发挥职能作用，定期进行指导、监督、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格监管，及时反馈，严查落实整改情况。2、完善制度建设•制度建设是规范管理的前提条件，是铺就精细管理的根基。在我院制定的《加强医疗质量管理规定》纲领性文件的基础上，本年度又对首诊负责制、三级医师查房制度、查对制度、疑难危重病人讨论制度、死亡病例讨论制度、大手术审批制度、会诊制度等13个核心制度进行了细化和完善。以核心制度为支柱，对已有的制度进行了修订。将医疗质量管理各项规章制度编制成册，与护理、院感、门诊、药剂等科室共同搭建起比较完整的医疗质量管理与控制体系。3、病案质量建设与管理•病案质量建设与管理是医疗质量建设与管理的一项十分重要的内容。09年我们认真探索电子病历规范化建设，不断完善了电子病历功能，利用局域网功能，加强了对运行病历的时时监控。发现问题及时反馈给床位医生。看核心制度的执行情况，看手术安全管理、看检查治疗用药的合理性，看风险防范和安全措施，看医患沟通和知情同意等方面的执行情况。作好评价、分析、总结，以“医疗质量反馈单”的形式向全院及时通报，并进行跟踪整改效果和意见反馈。4、加强合理检查、合理用药督察•完善了常规检查，将血糖、肺功能两项列入老年病人的常规检查项目、同时要求科室要进行全面、合理、必要的其他辅助检查，全面了解病人身体情况，防止漏诊、误诊。制定临床科室临床用药比例和抗生素使用比例，贯彻《抗菌药物临床应用指导原则》，开展处方点评。组织医疗质量督察组每月对临床合理用药进行督察、评价。二、加强急救中心建设、建立了急诊绿色通道•以南院新区的投入使用为契机，建立了院前急救——院内内外科急诊——急诊手术室——重症监护一体化运作模式，强化了首诊负责制和会诊制度，建立了急诊急救“绿色通道。建立了创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等重点病种急诊服务流程与规范，加强科室间紧密协作，保障了患者在最短时间内获得连贯、有效的医疗服务。三、加强学科建设和人才培养•按照三级医院设置要求，借南院新区投入使用契机，建立和完善了二、三级学科。高标准、高起点、规范建设儿科、妇产科、手术麻醉二科，新建立了普外二科、普内科、呼吸科、消化科、肿瘤科，明确了学科定位和发展方向。同时完成了新科的组建和和顺利搬迁。•加大住院医师培养力度，全面抓好“三基三严”训练与考核。全年不间断开展了岗位练兵活动，按全国院前急救技能大赛的标准开展急救技能、水电解质平衡调节与休克的治疗的大练兵活动，通过扎实有效的开展上述活动，年轻医生的基本技能、基本知识、基本理论都得到巩固和提高。在全省院前急救技能大赛获得团队第三名、其中两名同志获得急救能手称号。在全市急救技能大赛中获得第一名。广泛推行总住院医师制度，重点加强了总住院医师的管理与考核。常规举办了执业医师考前实践技能强化培训班提高了我院执业医师考试通过率。继续实行住院医师到急诊、ICU轮训制度，加强住院医师急诊急救能力的锻炼。四、狠抓医疗安全工作定期进行全员医疗质量和安全教育，做到警钟长鸣，牢固树立医疗质量和安全防范意识，加大了医疗质量和医疗安全核心制度以及医患沟通制度执行落实情况的督查力度。建立了医疗风险防范、控制和追溯机制。严格医疗技术和人员资质准入，实行手术分级管理制度。严格三新项目、重大、疑难、复杂、高风险手术的报告与审批程序。实施手术安全管理制度，让患者和家属参与医疗安全，术前术后集中对患者家属进行健康教育，落实患者安全目标。修订了医疗纠纷处理办法及风险基金管理办法，规范医疗纠纷处理程序。实行医疗责任制和责任追究制。对每起医疗纠纷进行了讨论、分析、总结。实行了危重病人抢救与报告制度，加强对危重病人的跟踪管理。加强临床用血安全管理，严格术前病毒监测，免疫检查。严格用血审批，认真执行审查、核对、交叉配血制度。实现零差错管理。做好南院区和本院区的会诊、协调，统筹管理，确保病人安全。妥善处理医疗纠纷，认真做好医疗事故鉴定和民事诉讼审理工作，依法维护医院、医生的合法权益；09共协商处理纠纷近20起，医疗事故鉴定和法院诉讼案件八起；对每例纠纷，都做到事后不讨论不放过、不认识到位不放过、不整改到位不放过。年底对09年新发纠纷组织院内专家进行了集中分析评价，并按风险管理办法对有关责任人、责任科室进行处罚。五、按时完成上级主管部门交办的工作•1、受市卫生局委托，承担对我市区临床类及全市各级医院口腔类医师定期考核工作，建立了考核组织，制定了考核方案和考评内容，严格要求，认真把关，圆满完成任务。•2、完成中央财政补助降消项目培训和内儿科进修人员培训工作。•3、圆满完成白内障复明工程项目。•4、圆满完成药交会及各种院外医疗服务任务。六、认真贯彻落实《突发公共卫生事件应急条例》和《传染病防治法》，以高度敏感性，积极有效处置突发公共卫生事件•手足口病、甲型流感等突发事件，及时制定预案，组建了医疗救治专家组，并组织进行实战演练，采取科学、迅速、有序、有效的防治手段，积极高效开展了手足口病及甲流感的防治工作。最近集中优势专家力量，对几例甲流疑似和一例确诊病例进行了成功救治。2010年工作计划就如何抓好明年全院的业务建设和管理，总的思路架构为：两个命题、两个机制、三十项措施一、两个命题或两个思考：•1、如何提升管理水平，从而实现从管理一个中型医院到管理一个大型医院的从容转身？•2、如何抓好学科建设，从而实现区域性医疗中心的战略目标？二、两个机制：•1、南北两院一体化管理，依托信息化医院建设平台，健全管理职能体系，实现职能管理和监督全覆盖，达到无缝隙管理。•2、运用扁平化的管理模式，建立规范的院科二级负责制，实施科主任综合目标管理责任制，一级管一级，充分发挥科主任的职能、责任和业务。三、三十项具体措施：（一）加强基础管理1、制度建设：•A、医疗核心制度的落实：编印医疗核心制度，人手一册，进行阶段化培训、抽查、测试，达到人人过关；同时着重加大监督落实力度。•B、注重调查研究，不断完善细节管理制度，做到管理精细化。•C、各临床、医技科室要制定科本的管理规章制度。2、加大病历质量建设与督查力度：成立内、外科两个病历质量督查专家组，定期抽查现、归档病历质量，及时进行通报、处罚与整改；同时根据卫生部电子病历规范的出台，将全面提升电子病历建设的标准化和规范化。3、与药剂科共同探索建立对不合理用药的干预机制：•A、坚持合理用药规范培训，落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家处方集》，做到合理规范用药。•B、通过对我院合理用药软件系统的进一步培训和开发，提高临床合理用药整体水平和科学监管能力。•C、通过限制科室临床用药药占比，达到宏观调控全院药占比。•D、探索临床药师参与临床机制和把好处方审核关口，对不合理用药现象通过与开处方医生沟通→报医务部协调→报药事管理委员会通报这个途径，以及定期进行处方点评，从而实现对不合理用药的干预。4、开展技能练兵活动，让练兵活动成为一种习惯和传统。A、急救技能练兵的常态化：按照全国急救技能大赛的标准培训，力争在全省急救技能大赛中保持优秀成绩，向全国急救技能大赛进军。B、建立规范示教室：住院医师（包括轮转医师）全面开展外科无菌技术和基本技能操作以及内科各种穿刺操作的技能练兵活动，全面提高住院医师的动手能力。5、继续开展医师定期考核和业务考试。（二）抓好医疗质量提高与技术创新：1、成立院内抢救专家组，实行首席专家流任制度，在医务部组织协调下，重点解决重症、危重症病人、疑难病人、高能量重大复合伤以及重大突发公共卫生事件的医疗紧急救治工作，提高救治能力与水平。2、建立三条急诊急救绿色通道：我院院前急救新模式已经建立，在提高院前急诊急救水平的基础上，建立三条急救通道：•A、急诊或重大外伤：院前急救→院内急诊（或急诊手术）→重症监护；•B、急性心梗：院前急救→院内心内科和导管室抢救小组→PTCA；•C、急性脑梗塞：院前急救→院内神经内科和影像中心→在限定的时间窗内静脉溶栓或支架介入。3、建立三级医师分片制：查房制度尤其是三级查房制度落实的可靠保障。4、实施临床路径管理：根据卫生部和省卫生厅临床路径管理试点方案，我院选择试点科室和试点病种，大力探索适合我院实际临床路径管理制度、模式、运行机制及质量评估和持续改进体系，进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全。5、示范医嘱或标准化医嘱建设：避免因技术水平不一、临床经验不一、观念认识不一、治疗习惯不一造成的同种疾病治疗方案差异过大和随意性，制定标准的规范治疗方案，提倡在示范医嘱的基础上，根据病人的具体情况开具个体化治疗方案。6、“集束化策略”理论指导免疫抑制重症感染患者的救治：“集束化策略”首先是将能有效降低病死率的多种治疗措施进行归纳、优选，优选形成“集束”或“捆绑”的内容，再根据治疗的需求按时间顺序制定出详细的流程图，让每一位患者都能在规定的时间内接受最有效地治疗，有效降低该人群的病死率，这一理论在北京协和医院已于2006年被成功运用。7、大力开展技术创新，积极引进新技术、新项目、新业务。8、全面扎实开展三级医院创建工作。（三）加大人才建设力度：名医不是速成品，好医生都是长期苦练出来的。1、新毕业医学生（包括研究生）的培养：就是毕业后继续教育，打牢基础，练好“童子功”：A、实施轮科轮岗培训，加强带教管理和出科考核；B、参加技能练兵活动；C、开展执业医师考前强化训练；D、实行三班制，即早、中、晚班制，每天晚上必须坚持9--10点钟泡在科室。2、住院医师培养：•住院医师规范化培养是必然趋势，是国际公认，成熟的临床人才培养模式：•A、定科后每年到急诊科、ICU或选择性轮训2个月；•B、每月组织专家搞一次病例分析会，病历材料提前发下去，要求每位住院病人发言；•C、要求写住院医师日记，培养一个勤学习、善思考的良好习惯。3、继续实行住院总医师制度。4、副主任医师以上人员，每人都要确定自己的专业专攻方向，提高攻克危重病人的能力，解决临床疑难问题，真正成为在某专业领域的专家。5、加强对研究生学历人员的管理，进行加压培养，早出成果早成才。（四）、加快学科建设步伐：学科建设是医院可持续发展中的一项长期的根本性战略任务，以“树名医、建名科、铸名院”三名战略，走“大专科、大综合”发展之路，主次分明地重点扶持一批有突出专业特色、有明显的科研创新优势、有强力的学科带头人、有良好的人才梯队的重点专科，从而带动中间学科，培育弱势学科，形成优势学科群，以强大的专科做支撑，提升医院的整体综合实力，打造区域性医疗中心。1、开展评选“名医”活动。2、大力发展心脏内外科：以加强院际合作，引进高级人才和学科带头人为突破口，加快心脏内外科尤其是心脏外科的发展。3、努力打造肿瘤综合治疗中心：通过各科合作，实施恶性肿瘤多科会诊制度，以手术、放、化疗、介入等多技术、多手段综合治疗恶性肿瘤，从而提高我市肿瘤治疗水平，打造我市肿瘤综合治疗中心。4、积极培育血液病专科。5、根据当前社会医疗需求特点，重点扶持急诊重症医学专科，感染科和儿科的发展。6、开展院级重点学科评审，并提请市卫生局开展市级重点学科评审工作。（五）、医疗安全管理：打造二大基地，抓好一个细节，认真落实病人安全目标。1、打造手术治疗基地：其内容是，严格执行手术分级管理、手术安全管理制度，实行手术总监制，科主任负责制，设想与信息中心共同开发手术分级计算机管理系统，严格执行术前讨论、大手术审批、术后评估、术前麻醉访视、麻醉病例讨论、麻醉术后随访制度，完善急诊手术登记制度及手术标本管理制度，加强围术期环节质量管理，手术主刀医师（或医师团队）报医务部备案，术前病人身份及手术部位核查确认签字制度及麻醉病人术后复苏和见面交接签字制度