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平滑面菌斑的组成菌斑-牙界面，中间层（稠密微生物层和菌斑体部），菌斑表层。牙菌斑的组成80%水和20%固体物质（蛋白质50%、碳水化合物18%、脂肪14%、无机成分如钙磷氟18%）龋病的特点：1，龋病发病率高，流行区域广泛2，病程进展缓慢3，牙体硬组织不断被破坏4，不可自行修复5，只发生在暴露于口腔的牙齿。龋病的好发部位（由高到低）恒牙列：下6，下7，上6，上7，45，8，上123，下123。乳牙列：下5，上5，4，上123，下123.龋病的致病菌：链球菌属，乳杆菌属，放线菌属。牙菌斑的结构：平滑面菌斑：菌斑-牙界面，中间层，菌斑表层。窝沟菌斑：缺少中间层，微生物类型有限。龋病的致病菌：链球菌属（血链球菌：最早在牙面定居的细菌之一。变形链球菌：非常耐酸，致龋最重要物质是蔗糖。轻链球菌：最常分离到的细菌）乳杆菌属，放线菌属（与根面龋有关）牙菌斑的微生物特点：细菌的种类多，细菌差异大，微生物成动态变化，牙菌斑中特异致病菌----特异菌斑引起龋病各种糖类致龋性排列：蔗糖，葡萄糖，麦芽糖，乳糖，果糖，山梨糖，木糖醇。氟化物抗龋①氟对釉质羟磷灰石的作用：降低溶解性，改善晶体结构，促进脱钙矿物质的再矿化。②氟化物对菌斑细菌的作用：对酶的抑制，抑制致龋菌生长③氟化物对釉质表面的作用：解除蛋白质或细菌的吸附，降低表面自由能。唾液的作用：机械清洁作用、缓冲作用、润滑和直接保护作用、抑菌作用龋病病因四联因素：微生物、食物、宿主和时间。细菌---致龋的。宿主---敏感。底物---适宜的。时间---充分。影响龋病发生和发展的其他因素：年龄，性别，种族，家族与遗传，地理因素龋病一、病理过程：①釉质龋：1龋齿脱矿最早表现是表层下出现透明带。2透明带扩大，部分区域有再矿化现象，其中心部出现暗带。3随着脱钙病变的发展，暗带中心出现病损体部，相对透明，芮氏线、釉柱横纹明显，临床上表现为龋白斑。4病损体部被食物、烟和细胞产物等外源性色素着色，临床上表现为棕色龋斑。5龋病进展到釉牙本质界，病损呈侧向扩展，发生潜行性破坏，临床上表现为蓝白色。6牙表面龋坏，龋洞形成。②牙本质龋损害沿牙本质小管方向侵入牙本质，形成锥形损害，牙本质龋损包括坏死区、细菌侵犯区（感染层）、牙本质脱矿区、高度矿化区及修复性牙本质层。③牙骨质龋呈浅碟形，常发生在牙龈严重退缩，根面自洁作用较差的部位。④脱矿和再矿化二、临床表现及分类①急性龋此种龋多见于儿童或青年人。病变进行较快，数月内即可形成龋洞；洞内病变组织颜色较浅，呈浅棕色；质地较软而且湿润，很容易用挖器剔除，因此又称作湿性龋。由于病变进展快，髓腔内来不及形成修复性牙本质，或修复性牙本质很少，若治疗不及时，容易引起牙髓感染。猛性龋，急性龋中有一种类型，其病程进展很快，多数牙齿在短期内同时患龋，包括不易患龋的下前牙，又称猖獗龋。常见于颌面及颈部接受放射治疗的患者，也称放射性龋。有些舍格伦综合征患者，及一些有严重全身性疾病的患者，由于唾液缺乏或不注意口腔卫生，亦可能发生猛性龋②慢性龋又称干性龋,临床多见龋损呈黑褐色,质地较干硬,病变进展较慢③静止龋是一种特殊的慢性龋表现，在龋病发展过程中，由于病变环境的改变，牙体隐蔽部位外露或开放，原有致病条件发生了变化，龋损进程自行停止。又如牙合面龋，由于咀嚼作用，可能将龋损部分磨平，菌斑不易堆积而病变停止，成为静止龋。④继发龋，龋病治疗后由于充填物边缘或窝洞周围牙体组织破裂，形成菌斑滞留区；或修复材料与牙体组织不密合，形成微渗漏，都可能产生龋病，称继发龋。继发龋也可因治疗时未除净病变组织发展而成。①合面龋和平滑面龋，②根面龋，③线形釉质龋，④隐匿性龋浅中深龋诊断方法：视诊、探诊、温度刺激试验、X线检查、透照。平滑面龋：由内到外：透明层（脱矿），暗层（空气进入，再矿化），病损体部，表层（完整的一层，大量再矿化，釉质生长线和横纹较清晰）按病变深度分类浅釉质范围，1mm，早期：色变，平滑面---龋斑，窝沟---墨浸状不散，晚期成洞中牙本质浅层，2mm深牙本质深层）釉质表面层较表面下层更具有抗龋能力。钉道预备：配合麻花钻制作，低速手机，慢速旋转，支点稳，不晃动，一次完成。蔗糖的致龋作用：主要通过一些细菌酶代谢作用所致。主要是葡糖基转移酶（GTF）。GFT作用特征：对蔗糖具有高度特异性，具有较宽的PH作用范围（5.2~7.0），有适宜营养物存在时，微生物能产生这种酶，不需要诱导剂。龋病治疗原则：1，早期龋，保守治疗2，龋洞形成，修复性方法3，深龋近髓，先保护牙髓再修复。窝洞的组成：洞壁（侧壁：与牙面垂直的洞壁，以所在牙面命名。髓壁：位于洞底覆盖牙髓的洞壁。轴壁：与牙长轴平行的髓壁，与he面髓壁区别。），洞角（洞壁相交形成洞角，两壁相交构成线角，三壁相交构成点角），洞缘（窝洞的侧壁与牙面相交构成的边缘称为洞缘）畸形中央尖1、临床表现：中央尖折断或磨损后，表现为圆形或椭圆形黑环，中央有浅黄色或褐色的牙本质轴，轴中央有时可见黑色小点。2、治疗：①对圆钝而无妨碍的中央尖可不做处理；②尖而长的中央尖可磨除后制备洞形，常规盖髓治疗；或少量多次调磨，使髓角处形成足够的修复性牙本质。③中央尖折断、已引起牙髓或根尖周病变时，为促使牙根继续发育，采用根尖发育形成术或根尖诱导形成术。四环素牙的处理1.复合树脂修复法:只能磨去唇侧釉质0.1mm或不磨牙2.烤瓷冠修复3.脱色法:外脱色法,内脱色法。牙外伤包括：牙周膜的损伤，牙体硬组织的损伤，牙脱位，牙折钉道预备：配合麻花钻制作，低速手机，慢速旋转，支点稳，不晃动，一次完成.龋病治疗非手术治疗适用于早期无缺损者、静止龋、发生于保留时间不长的乳牙、须拔除的正畸牙或智齿①药物治疗氟化物、硝酸银、氨硝酸银涂查涂布②再矿化治疗再矿化液漱口及局部应用③窝沟封闭窝洞充填术1)窝洞的抗力形①洞深，一定的深度使充填体有足够厚度达到一定强度釉牙本质下0.2-0.5mm，合面洞1.5-2mm，邻面洞1-1.5mm②盒状洞型地平壁直点线角清晰圆缓避免应力集中③阶梯结构双面洞的合面洞底与邻面洞的轴壁形成阶梯.轴髓线角清晰圆缓，邻面的龈壁与牙长轴垂直且至少1mm④窝洞外形外形线呈圆缓曲线，避开承受咬合力的尖嵴⑤去除无基釉避免形成无基釉.侧壁应与釉柱方向一致⑥薄壁弱尖的处理酌情降低高度减小合力负担2)窝洞的固位形①侧壁固位窝洞足够深度.底平壁直的盒状洞形②倒凹固位一般作在牙尖的下方，可垫底后再作倒凹0.2mm深③鸠尾固位是用于复面洞的一种固位形。如后牙邻he面洞在he面作鸠尾，前牙邻舌洞在舌面作鸠尾。此种固位形的外形似斑鸠的尾部，由鸠尾峡和膨大的尾部组成，借助峡部的扣锁作用，防止充填体从水平方向脱落鸠尾的制备须遵循以下原则鸠尾大小与邻面缺损大小相适应；鸠尾要有一定深度，特别在峡部，以获得足够抗力；制备鸠尾应顺滁面的窝沟扩展，避开牙尖、嵴和髓角；鸠尾峡的宽度一般在后牙为所在颊舌尖间距的1/4～1/3，前牙为邻面洞舌方宽度的1/3～1/2；鸠尾峡的位置应在轴髓线角的内侧，合面洞底的合方④梯形固位将邻合洞的邻面制备成龈方大于合方的梯形3)窝洞预备的基本原则①去净龋坏组织②保护牙髓组织③尽量保留健康牙体组织窝洞作最小程度的扩展；窝洞的龈缘只扩展到健康牙体组织，尽量位于牙龈边缘的合方；尽量不作预防性扩展4)无痛制洞法①使用锋利器械和正确手法，高速、间断切割轻柔准确操作。②脱敏药物处理，需反复。③局部麻醉④化学机械去龋。5)窝洞预备的基本步骤①预备洞形②术区隔离③窝洞消毒（可略），25%麝香草酚乙醇溶液、樟脑酚及75%乙醇。④窝洞封闭、衬洞及垫底封闭剂：树脂粘接剂优于洞漆。洞衬剂：氢氧化钙（刺激修复性牙本质形成、抑菌）及其制剂、玻璃离子粘固剂（刺激小、释放氟防龋）和氧化锌丁香油酚粘固剂（安抚作用）窝洞外形设计遵循原则1以病变为基础设计2洞缘必须扩展到健康的牙体组织3外形线尽量避开牙尖和嵴等承受咬合力的部位4外形线呈圆缓曲线，以减少应力集中，利于材料充填5为了便于清洁及防治继发龋，邻面的颊舌洞缘应位于接触区以外，分别进入锲状隙，龈缘与邻牙之间至少应有0.5mm宽的间隙，不必扩展到龈下。窝洞封闭剂：1洞漆（侧壁，防止牙本质小管的侧漏，复合树脂充填体不能用洞漆，因影响聚合）2衬洞厚度小于0.5mm。3垫底厚度0.5mm。（常用的垫底材料：氧化锌丁香油粘固剂，磷酸锌粘固剂。聚羧酸锌粘固剂，玻璃离子粘固剂）深龋治疗：一、深龋治疗原则1去龋，消除感染。去净龋坏，尽量不穿髓。急性龋：去净穿髓，近髓少量可保留2减少刺激，保护牙髓，避免加压。二、治疗方法1垫底充填①适应证适用于无自发痛、激发痛不严重、刺激去除后无延缓痛、能去净龋坏牙本质这一类牙髓基本正常的患牙。②窝洞预备要点A先去除龋坏组织（即暴露龋损）B深层的龋坏组织需用挖器或球钻仔细去除，洞底一般不平，或呈圆弧形C预备洞型时，将侧壁磨平直，切忌将洞底磨平（穿髓），不平洞底可用垫底材料垫平D适当降低患牙的咬合，磨低脆弱的牙尖和嵴③充填治疗一般需双层垫底后再充填。先用氧化锌丁香油粘固剂垫底保护牙髓，再垫磷酸锌粘固剂，也可用聚羧酸锌粘固剂或玻璃离子粘固剂只垫一层。垫底后再作倒凹2安抚治疗（将具有安抚，镇痛，消炎作用的药物封入窝洞，使牙髓充血恢复正常，消除临床症状的疗法）①适应证部分深龋患者，无自发痛，但有明显的激发痛，备洞过程极其敏感者②治疗方法清洁窝洞→用氧化锌丁香油酚粘固剂封洞，观察1～2W→无症状者，作双层垫底永久充填或间接盖髓术；有症状者，作牙髓治疗3间接盖髓术（氢氧化钙制剂）①适应证用于软化牙本质不能一次去净，牙髓-牙本质反应能力下降，无明显主观症状的深龋②治疗方法A急性龋洞底可保留少量软化牙本质→备洞，干燥→洞底盖一薄层氢氧化钙制剂→垫底充填；也可用氧化锌丁香油酚粘固剂和磷酸锌粘固剂双层封洞，或用聚羧酸锌粘固剂或玻璃离子粘固剂单层封洞，观察1-3个月，无症状者再作永久充填B慢性龋：第一次处理同上，观察3-6个月，等待修复性牙本质形成，无症状，牙髓活力正常，去除全部封物及残余软化牙本质（慢性龋有感染），盖髓、垫底、永久充填4并发症及处理1意外穿髓A原因对髓腔解剖不熟悉；髓腔解剖结构变异；操作不当B处理根据具体情况选择不同的牙髓治疗方法，如直接盖髓、冠髓切除术、根管治疗等2充填后疼痛牙髓性疼痛①激发痛A原因备洞过程中的物理刺激；中、深龋未垫底直接充填银汞合金；充填材料对牙髓的化学刺激B处理轻者→观察，缓解可不予处理；未缓解者→除充填物，安抚，重新充填②与对颌牙接触时疼痛A原因多见于对颌牙相应牙齿有不同的金属修复体，接触时产生电流而引起疼痛B处理更换材料，改用非导体类材料③自发痛A原因近期原因为对牙髓状况判断错误，未发现小的穿髓孔；远期原因为充填材料对牙髓的慢性刺激，致牙髓发言坏死B处理先去除充填物，开髓引流，缓解后选择适当的牙髓治疗方法。银汞合金充填术适应症：1、I类洞，II类洞2后牙五类洞，特别是可摘义齿的基牙修复3对美观要求不高病人的尖牙远中邻面洞，龋损未累及唇面者4大面积龋损时配合附加固位钉的修复5冠修复前的牙体充填银汞合金充填术窝洞制备，选色，垫基底，酸蚀，涂布粘结剂，充填，刻形，光固化，抛光简述糖在龋病发生的作用1）糖酵解产酸，糖被口腔内细菌利用，代谢产生各种有机酸，酸长期堆积并作用于牙菌斑与牙釉质界面，造成牙齿脱矿，产生龋损2）合成细胞外水不溶性多糖。糖在细菌的作用下可合成细胞外水不溶性多糖参与牙菌斑形成过程，为细菌在牙面的粘附提供条件3）合成细胞内多糖和水溶性细胞外多糖，保持牙菌内细菌对糖利用的持续性，尤其是当外源性糖供给不足时。4）为细菌的新陈代谢活动提供能量牙周性疼痛：①咬合痛：A原因早接触所致B处理冲洗上药，磨除高点②自发痛A原因术中器械伤及牙髓、牙周膜，或酸蚀剂溢至牙龈而致牙龈发炎；充填物在龈缘形成悬突，菌斑沉积压迫牙龈致牙龈发炎出血；接触点恢复不良，造成食物嵌塞，引起牙龈炎症，牙龈萎缩及牙槽骨吸收B处理轻度牙龈炎者，局部冲洗，上碘甘油。去除悬突，消除局部刺激物。接触点恢复不良者应重新充填，必要时需要作固定修复，嵌体或冠，以恢复正常接触关系。③充填体折断