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1附表保险公司分支机构设立申请书公司名称_______________________________填报日期_______________________________中国保险监督管理委员会制2填报说明一、保险公司可按申请书统一格式自行复制打印，也可用钢笔填写，字迹要清楚，所填内容必须真实。二、“其他申请材料”须连同本申请书一并递交。三、此表一式三份。3保险公司分支机构设立申请表公司名称（印章）：一、公司基本情况开业时间组织形式注册资本或出资额注册地址法定代表人总经理或负责人联系人联系电话E-MAIL通讯地址及邮编现有分支机构情况4申申请前一年业务经营及接受行政处罚情况负责人（签字）：年月日5二、拟设分支机构情况拟定名称拟设立地点三、其他需要提交的申请材料1、业务经营范围2、三年业务发展规划和市场分析3、筹建负责人情况介绍4、计算机设备方案及拟定的办公地点5、中国保监会要求提交的其他材料说明：1、请填表人认真、准确填写，并加盖单位有效公章；2、其他申请材料须连同本表一并递交。6保险公司分支机构开业申请书公司名称_______________________________填报日期_______________________________中国保险监督管理委员会制7填报说明一、保险公司可按申请书统一格式自行复制打印，也可用钢笔填写，字迹要清楚，所填内容必须真实。二、“其他申请材料”须连同本申请书一并递交。三、此表一式三份。8保险公司分支机构开业申请表公司名称（印章）：一、申请开业分支机构情况机构名称联系人联系电话E-MAIL分支机构筹建情况说明9二、其他需要提交的申请材料1、业务经营范围2、机构负责人情况介绍（个人简历、学历学位证明、身份证或护照复印件）3、办公场所及有关证明4、计算机设备配置情况5、内部机构设置6、从业人员情况7、中国保监会要求提交的其他材料说明：1、请填表人认真、准确填写，并加盖单位有效公章；2、其他申请材料须连同本表一并递交。10保险公司分支机构撤销申请书公司名称__________________________填报日期__________________________中国保险监督管理委员会制11填报说明一、保险公司可按申请书统一格式自行复制打印，也可用钢笔填写，字迹要清楚，所填内容必须真实。二、“其他申请材料”须连同本申请书一并递交。三、此表一式三份。12保险公司分支机构撤销申请表公司名称（印章）：一、申请撤销分支机构情况机构名称注册地址联系人联系电话E-MAIL二、需要提交的申请材料1、变更原因说明2、变更后善后事宜的处理情况3、总公司意见书4、中国保监会要求提交的其他材料说明：1、请填表人认真、准确填写，并加盖单位有效公章；2、其他申请材料须连同本表一并递交。13江西省保险公司营销服务部设立申报表申报公司营销服务部名称地址营销服务部营业范围（在□内打√）对营销员开展培训及日常管理；收取营销员代收的保险费、投保单等单证；分发保险公司签发的保险单、保险收据等相关单证；经公司核保，可以打印保单；经公司授权，可以从事险种的查勘理赔拟任负责人基本情况姓名性别出生年月学历从事经济或金融工作年限大专申报公司意见（公司盖章）年月日备注1、申报公司指保险公司或者其分支机构；2、本表一式三份，审核后两份退保险公司，一份保监办存档。受理日期年月日受理人审核意见（审核机关盖章）年月日14江西省保险公司营销服务部变更事项申报表申报机构（盖章）：事项申请更改内容（全填）申请更改内容（未更改事项不填）营销服务部名称地址营销服务部营业范围（在□内打√)□对营销员开展培训及日常管理；□对营销员开展培训及日常管理；□收取营销员代收的保险费、投保单等单证；□收取营销员代收的保险费、投保单等单证；□分发保险公司签发的保险单、保险收据等相关单证；□分发保险公司签发的保险单、保险收据等相关单证；□接受客户的咨询和投诉；□接受客户的咨询和投诉；□经公司核保，可以打印保单；□经公司核保，可以打印保单；□经公司授权，可以从事人寿保险、健康险、意外险险种的查勘理赔。□经公司授权，可以从事险种的查勘理赔。负责人姓名性别出生年月姓名性别出生年月学历从事经济或金融工作年限学历从事经济或金融工作年限撤销理由审核意见省级分公司意见：保监办意见：本表于年月日受理，经审核：（公司盖章）（保监办盖章）年月日年月日15营销服务部申报一览表申报机构名称：申报日期：年月日序号营销服务部名称地址负责人申报事项（在相应事项栏内打√）备注设立变更名称变更地址变更负责人变更营业范围2345678910111213141516江西省保险公司高级管理人员任职资格申请表拟任人姓名公司名称填报日期中国保险监督管理委员会制17姓名性别民族出生年月政治面貌国籍护照号码身份证号学历专业学位毕业院校毕业时间参加工作时间技术职称授予部门评审时间联系电话家庭住址是否有国外居留权现任工作单位现任职务核准文号现分管部门客户服务部拟调工作单位拟任职务学习经历起止年月院校专业毕（结/肆）业脱产/在职18培训经历起止年月举办单位培训内容证书名称社会兼职情况工作经历起止年月工作单位及部门职务奖惩情况19家庭成员及主要社会关系称谓姓名政治面貌工作单位及岗位备注熟悉何种专业技术及特长主要工作业绩20任免理由申请机构意见负责人签字单位公章年月日中国保监会或派出机构意见21保险代理机构设立申请表工商管理部门核准机构名称组织形式注册资本(或出资额)住所高级管理人员基本情况姓名拟任职务联系电话员工人数持资格证书人数法人股东基本情况名称出资额出资比例法人代表签字自然人股东基本情况姓名出资额出资比例股东签字委托代理人姓名性别联系电话真实性声明郑重声明,呈交的所有材料均属实,如有虚假或隐瞒,承担相应法律责任。股东及委托代理人签名：注：一、本表需附以下材料：(1)全体股东、发起人或全体出资人指定的代表或共同委托代理人的证明;(2)可行性报告;(3)公司章程或合伙协议;(4)自然人股东、发起人或合伙人的身份证明复印件,非自然人股东、发起人的营业执照副本复印件及加盖财务印章的最近三年财务表报;(5)具有法定资格的验资机构出具的验资证明、资本金入帐原始凭证复印件;(6)企业名称预先核准通知书复印件;(7)内部管理制度;(8)拟任高级管理人员任职资格材料;(9)住所证明;(10)计算机设备方案等。二、本表填写内容须用计算机格式打印,签名处须本人签名。三、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码。四、本表一式两份，报申报机构住所所在地保监局。22保险代理机构分支机构设立申请表本机构基本情况工商管理部门核准机构名称工商注册时间住所法定代表人联系电话总经理(或负责人)联系电话员工人数持资格证书人数已设分支机构数量注册资本(或出资额)拟设分支机构基本情况名称地址负责人联系电话是否需要增资增资金额本机构及其分支机构是否受过保险监管部门以及工商、税务等部门的行政处罚，是否正在接受检查。是否真实性声明郑重申明,呈交的所有材料均属实,如有虚假或隐瞒,承担相应法律责任。机构盖章:注:本表需附以下材料:一、(1)董事会或全体合伙人关于设立分支机构的决议;(2)拟设分支机构内部管理架构;(3)会计师事务所出具的保险中介机构上一会计年度的审计报告;(4)本机构上一年接受工商、税务等部门监督检查情况的说明及有关附件;(5)拟任主要负责人的简历及相关证明材料;(6)营业场所使用权或所有权的证明文件;(7)需要增加资本金的,须具有法定资格的验资机构出具的验资证明、资本金入帐原始凭证复印件;(8)法人机构营业执照复印件;(9)已设分支机构名称、地址、负责人、工商注册时间及最近设立的分支机构营业执照复印件;(10)如受过行政处罚,需提供有关行政处罚书复印件。二、本表填写内容须用计算机格式打印,签名(盖章)处须本人签名(或单位盖章)。三、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码。四、本表本表一式两份，报申报机构住所所在地保监局。23保险代理机构申请设立委托书受托人基本情况姓名联系电话性别传真身份证件名称身份证件号码E-mail工作单位通讯住址邮政编码受托人职责受托人代表全体投资人，全权办理申请设立保险代理机构相关事宜：1、报送设立申请材料；2、领取受理通知书；3、领取行政许可决定书；4、办理保险监管部门要求的相关事宜。法人股东签章自然人股东签名注：1、法人股东签章处要求加盖本单位公章，不得使用部门章；自然人股东签名处要求本人签名。2、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码；3、受托人变更需及时到保险监管部门变更委托书；4、本表报申报机构住所所在地保监局。。24保险代理机构变更事项申请表本机构基本情况工商管理部门核准机构名称工商注册时间住所法定代表人联系电话总经理（负责人）联系电话员工人数持资格证书人数已设分支机构数量注册资本(或出资额)变更事项变更事项名称变更内容说明变更前情况变更后情况注：1、保险代理机构下列变更事项须经批准:变更注册资本或出资额，变更组织形式，分立或合并；2、提交的其他材料以保险中介机构监督管理规定为准；3、填写内容须用计算机格式打印；4、须加盖印章方为有效；5、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码；6、本表本表一式两份，报机构住所所在地保监局。25保险公估机构设立申请表工商管理部门核准机构名称组织形式注册资本(或出资额)住所高级管理人员基本情况姓名拟任职务联系电话员工人数持资格证书人数法人股东基本情况名称出资额出资比例法人代表签字自然人股东基本情况姓名出资额出资比例股东签字委托代理人姓名性别联系电话真实性声明郑重声明,呈交的所有材料均属实,如有虚假或隐瞒,承担相应法律责任。股东及委托代理人签名：注：一、本表需附以下材料：(1)全体股东、发起人或全体出资人指定的代表或共同委托代理人的证明;(2)可行性报告;(3)公司章程或合伙协议;(4)自然人股东、发起人或合伙人的身份证明复印件,非自然人股东、发起人的营业执照副本复印件及加盖财务印章的最近三年财务表报;(5)具有法定资格的验资机构出具的验资证明、资本金入帐原始凭证复印件;(6)企业名称预先核准通知书复印件;(7)内部管理制度;(8)拟任高级管理人员任职资格材料;(9)住所证明;(10)计算机设备方案等。二、本表填写内容须用计算机格式打印,签名处须本人签名。三、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码。四、本表一式两份，申报机构住所所在地保监局和保监会各一份。26保险公估机构分支机构设立申请表本机构基本情况工商管理部门核准机构名称工商注册时间住所法定代表人联系电话总经理(或负责人)联系电话员工人数持资格证书人数已设分支机构数量注册资本(或出资额)拟设分支机构基本情况名称地址负责人联系电话是否需增资增资金额本机构及其分支机构是否受过保险监管部门以及工商、税务等部门的行政处罚，是否正在接受检查。是否真实性声明郑重申明,呈交的所有材料均属实,如有虚假或隐瞒,承担相应法律责任。机构盖章:注:本表需附以下材料:一、(1)董事会或全体合伙人关于设立分支机构的决议;(2)拟设分支机构内部管理架构;(3)会计师事务所出具的保险中介机构上一会计年度的审计报告;(4)本机构上一年接受工商、税务等部门监督检查情况的说明及有关附件;(5)拟任主要负责人的简历及相关证明材料;(6)营业场所使用权或所有权的证明文件;(7)需要增加资本金的,须具有法定资格的验资机构出具的验资证明、资本金入帐原始凭证复印件;(8)法人机构营业执照复印件;(9)已设分支机构名称、地址、负责人、工商注册时间及最近设立的分支机构营业执照复印件;(10)如受过行政处罚,需提供有关行政处罚书复印件。二、本表填写内容须用计算机格式打印,签名(盖章)处须本人签名(或单位盖章)。三、联系电话处需同时填写固定电话和移动电话号码。四、本表一式两份，机构住所所在地保监局和保监会各一份。27保险公估机构申请设立委托书受托人基本情况姓名联系电话性别传真身份证件名称身份证件号码E-mail工作单位通讯住址邮政编码受托人职责受托人代表全体投