止血与凝血检查.

止血和凝血检查止血与凝血检查张国龙河南省胸科医院止血和凝血检查出血性疾病指由于止血机制异常引起的自发性出血或创伤后出血不止，这些机制包括血管、血小板、凝血因子、纤溶功能和抗凝等因素。涉及上述各方面相应的实验检查，是研究和诊断出血性疾病和血栓性疾病所必需的项目。我就止血与凝血的基础理论、实验室检查和临床诊断作一简述。与大家共同学习！概述止血和凝血检查一.血管壁和血小板检查的试验二.凝血检查的试验三.纤溶活性检测的试验止血和凝血检查亦称毛细血管脆性试验或束臂试验参考值男性＜5个;女性及儿童＜10个做法止血和凝血检查CRT(capillaryresistancetest)止血和凝血检查1.血管壁的通透性和脆性与其结构和功能2.血小板质和量3.血浆vWF（血友病因子）止血和凝血检查参考值出血时间测定器法:超过9min为异常BT延长1.血小板数量和功能异常2.血管功能异常：遗传性出血性毛细血管扩张症3.药物影响止血和凝血检查正常值：（100～300）×109/L危险PC＜20×109/L可引起自发性出血止血和凝血检查参考值血块收缩率=〔血清(ml)/全血(ml)×（100%-Hct%）〕×100%，参考值：65.8±11%血块收缩时间：2h开始收缩18～24h完全收缩原理止血和凝血检查血清析出血小板功能纤维蛋白原数量血浆异常蛋白影响因素CRT(clotretractiontest)止血和凝血检查止血和凝血检查CTAPTT（KPTT）1.检查内源性凝血途径的实验APTT是临床监测肝素治疗的常用试验止血和凝血检查正常值：32～43s，较正常对照延长10s以上为异常。为检测内源凝血系统较灵敏和常用的筛选试验止血和凝血检查APTT(activatedpartialthromboplastin)血栓和止血检查Testsofthrombusandhaemostasis参考值4～12min反映因子Ⅻ被负电荷物质（玻璃）激活至纤维蛋白原形成内源凝血系统的凝血反应止血和凝血检查2.检查外源性凝血途径的实验PTPT是监测双香豆素类口服抗凝药的首选指标止血和凝血检查在被检血浆中加入Ca2+和组织因子，观察血浆凝固时间正常值11～13S，较正常对照延长3s以上为异常。为检测外源凝血系统较灵敏和常用的筛选实验止血和凝血检查正常值2～4g/L增高妊娠、心梗、急性肾炎、恶性肿瘤等。降低DIC、原发性纤溶症、重症肝炎等。止血和凝血检查参考值小于5mg/LFDP阳性或增高见于原发性纤溶、DIC、血栓形成及溶栓等。止血和凝血检查正常值16～18S，较正常对照延长3s以上为异常。在被检血浆中加入标准化凝血酶溶液，测定开始出现纤维蛋白丝所需的间。DIC、低或（无）纤维蛋白原等止血和凝血检查正常值阴性(乳胶凝集法)小于200μg/L（ELISA法）？什麽是原发性纤溶和继发性纤溶止血和凝血检查止血和凝血检查结果判断阴性止血和凝血检查DIC肝病血友病（A、B、C)遗传性因子Ⅶ缺乏APTTPTAPTTPTAPTTPT止血和凝血检查止血和凝血检查一.血管壁与血小板的检查●毛细血管抵抗力试验●出血时间●血小板计数●血块退缩试验二.凝血的检查●凝血时间●活化的部分凝血活酶时间●血浆凝血酶原时间●血浆纤维蛋白原测定三.纤溶活性的检查●纤维蛋白(原)降解产物●血浆凝血酶时间●血浆D-二聚体●血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验PrimaryHemostasisBleedingTime;Aggregometry;ClotRetractionPLTC;BoneMarrowBleedingTime;TourniquetTestQualityQuantityPlateletsBloodVesselsFibrinolysisD-Dimer;FDPSecondaryHemostasisCoagulationFactorsACT;PT;APTT;TCT;FactorAssays;Fibrinogen;InhibitorScreenLaboratoryInvestigationofHemostasis弥散性血管内凝血disseminatedordiffuseintravascularcoagulation,DIC一、概念DIC是一种以凝血功能失常为主要特征的病理过程。由于某些致病因子的作用，凝血因子和血小板被激活，大量促凝物质入血，凝血酶增加，进而微循环中形成广泛的微血栓。微血栓形成中消耗了大量凝血因子和血小板，继发性纤维蛋白溶解功能增强，导致患者出现明显的出血、休克、器官功能障碍和溶血性贫血等临床表现。（从高凝状态转变到低凝状态）诱发DIC的疾病严重感染创伤及手术妊娠并发症恶性肿瘤休克重症肝病溶血反应其他血管内皮损伤组织损伤血细胞大量破坏免疫反应血小板活化启动凝血系统血小板血栓纤维蛋白血栓继发性纤溶亢进高凝状态低凝状态消耗血小板及凝血因子发病机理DIC实验室检查反映微血管病性溶血的检查反映消耗性凝血障碍的检查反映纤溶亢进的检查活化的部分凝血活酶时间(APTT)反映消耗性凝血障碍的检查血小板量和质的改变血浆纤维蛋白原定量Ⅷ：C及ⅧR:Ag测定凝血酶原时间(PT）凝血时间反映纤溶亢进的检查纤维蛋白（原）降解产物(FDP)血浆鱼精蛋白副凝试验(3P)D-二聚体(D-dimer)组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）测定抗凝血酶－Ⅲ（AT－Ⅲ）活性测定反映微血管病性溶血的检查异型或破碎红细胞增多（正常0.2%,DIC时2%）1）多发出血倾向2）难以原发病解释的微循环衰竭或休克3）多发性微血管栓塞的症状和体征4）抗凝治疗有效诊断依据1.存在易引起DIC的基础疾病2.两项以上的临床表现3.实验室指标：同时三项以上实验室指标：同时三项以上1）血小板下降100×109或进行性下降或两项以上血小板活化产物升高（β-TG，PF4，GMP-140，TXB2）2）纤维蛋白原下降1.5g/L或进行进下降3）3P试验阳性或FDP20mg/L或D-二聚体升高4）PT缩短或延长3秒以上或呈动态变化APTT缩短或延长10秒以上或呈动态变化实验室指标：同时三项以上5）纤溶酶原含量或活性降低6）AT-Ⅲ含量或活性降低（不适用肝病）7）FⅧ：C活性50%（肝病必需具备）（4）疑难病例有下列一项以上异常疑难病例有下列一项以上异常1）FⅧ：C降低，vWF：Ag升高，比值2）血浆TAT，或F1+2水平升高3）血浆纤溶酶与纤溶酶抑制物复合物升高4）血(尿)纤维蛋白肽A水平升高为什么孕妇易并发DIC孕3周——妊娠末期血液高凝状态血小板增多凝血因子增多Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ抗凝物质减少AT－3、t－PA、u－PA胎盘产生纤溶酶原激活物抑制物增多为什么酸中毒易引起DIC血液高凝状态损伤内皮，启动凝血凝血因子的酶活性升高肝素抗凝活性减弱血小板聚集性加强FDP/D-dimer的关系FDP与D-dimer的临床意义1.血栓形成的指标(MarkerforThrombusFormation)2.纤溶系统活性化的指标(MarkerforProgressingFibrinolysis)FDP与D-dimer的临床意义D-Dimer•深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)•弥散性血管内凝血(DIC)和凝血因子消耗•继发的纤溶(与脓血症，肿瘤，烧伤，先兆子痫等相关）•纤溶治疗FDP与D-dimer的临床意义溶栓治疗的监测溶栓后深静脉血栓两天内增高2～3倍。急性脑梗死4～6小时升高2～3倍，FDP升高10～13倍，以后逐渐下降；到7天时，D-D已低于溶栓前水平，但FDP仍比溶栓前高5倍。恶性肿瘤局部凝血酶和Fib生成，术后连续观察有助于判断疗效心血管疾病（CHD）急性心肌梗死和陈旧性心肌梗死检出率可达76.9%，不稳定型心绞痛可达55%，稳定性心绞痛可达30%。深静脉血栓（VTE）活动性深静脉血栓形成肺栓塞时，血浆D-D显著升高；而陈旧性静脉血栓，D-D往往不增高；动脉血栓性疾病，如冠心病，动脉硬化等，D-D增高不如静脉血栓显著。排除肺栓塞（PE）D-D总体敏感性90-95%，特异性(45%–68%),值得纳入诊断标准D-D阴性,临床上中低度可疑PE，并且V/Q造影不确定的患者，可不再进一步检查。DIC的诊断原发性纤溶亢进时，由于无血栓形成，FDP显著升高，D-D一般不增高；继发性纤溶亢进时，血浆D-D显著升高，二者联合检测有利于提高DIC实验室诊断的灵敏度和特异性，尤其对早期DIC的诊断更有意义DD的临床应用123456PE/DVT等排除诊断的D-dimer临界值欧美日本主要厂家ROCHE三菱SYSMEX积水医疗PENPV临界值约0.5ug/ml1.0-.5ug/ml血栓症PPV临界值约2.0ug/ml约4.0ug/mlNPV(阴性预测值）PPV(阳性预测值）三重大学大学院AT-Ⅲ与凝血因子的补充DIC治疗去除病因肝素的应用--抗凝疗法纤溶抑制剂的应用抗血小板功能药物病例分析病例1：患者张某，女，32岁，孕39+4周，产科住院急诊剖腹产，化验结果：PT:10.2sAPTT:32sFIB:4.9g/LTT:11.2sDD:8.2mg/LFDP:12.5mg/L紧急电话联系手术室，提醒临床医生高度怀疑DIC。术中，患者有DIC倾向，经及时救助，顺利产下一男婴，母子平安。病例分析病例2：呼吸科患者廖某，男，72岁，经化验检查：PT:12.9APTT:37.6FIB:2.78TT:16.4DD:32.1mg/LFDP:55.5mg/L电话联系临床，高度怀疑静脉血栓，请临床医生密切注意该患者病情，患者被确诊为肺栓塞，经及时治疗，康复出院。病例分析病例3：中心ICU患者李某，男，65岁，11月3日因外伤，昏迷，住院。11月3日D-D：2.5mg/l,FDP:4.6mg/L,其余结果未见异常11月4日PT:18.1sAPTT:131.2sFIB:3.37g/LTT:106.0sDD:12.5mg/LFDP:16.2mg/L及时联系病房主管医生，高度怀疑继发性纤溶，但患者最终还是因DIC死亡。病例分析病例4：普外患者，男，27岁，因施工不慎坠楼，下肢开放性骨折，随即伤口处皮肤溃烂，捻发音，经微生物初步鉴定为革兰氏阳性棒状杆菌感染。患者DD:3.8mg/L；FDP:5.7mg/L经西安市检验界专家会诊，高度怀疑气性坏疽，有DIC倾向，及时对患者进行截肢。该患者后经微生物鉴定为双酶梭菌感染，患者保全了性命。请各位专家批评指正！