正确认识第一产程

一、正确认识第一产程的进展孕妇伴有规律宫缩、宫颈管进行性消失、胎头下降，即临产发动，进入第一产程。第一产程的定义是自规律宫缩开始至宫口开全（10cm）。第一产程分为潜伏期与活跃期。潜伏期以宫口缓慢开张为特点，而活跃期以宫口快速开大为特征。多年来我国采用的潜伏期的定义为开始出现规律宫缩至宫口扩张2~3cm，一般约需8-16小时，超过16小时称为潜伏期延长。而活跃期是指宫口扩张3cm至宫口开全（10cm），一般约需4-8小时，超过8小时为活跃期延长[8]。第一产程的进展是一个持续的过程，根据产程进展的特点将产程人为分为不同阶段是利于产程的管理，也是产程出现异常时采取一些干预措施来促进产程进展的依据。然而随着人类社会的发展和生活方式的改变，受婚育年龄的推迟、孕期营养的不均衡、孕前体重和孕期增重的增加、胎儿出生体量的增加等因素的影响，分娩的自然过程发生了变化；Zhang[1]等的研究发现单胎头位、自然正常分娩的产程与以往Friedman产程图相比有新的特征。中华医学会产科学组对第一产程的重新界定达成新的专家共识[6-7]：以宫口扩张6cm作为活跃期的起点标志。初产妇20h、经产妇14h定义为潜伏期延长。当破膜且宫口扩张≥6cm后，如宫缩正常，而宫口停滞扩张≥4h可诊断活跃期停滞；如宫缩欠佳，宫口停止扩张≥6h可诊断活跃期停滞。破膜后且至少给予缩宫素静脉滴注12-18h，方可诊断引产失败。共识不仅对破膜后缩宫素引产失败及活跃期停滞的标准提出明确规定，而且指出在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍然有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）的第一产程不作为剖宫产指征。在临床实践中，为更好地管理产程，了解产程不同阶段宫口扩张速度非常重要，第一产程进展缓慢时，产科医师需重新评估胎儿对分娩的耐受能力，依据产妇、胎儿、医生的助产技能综合评估决定是剖宫产、经阴道助产还是继续观察。若出现引产失败或活跃期停滞，应及时行剖宫产术。有报道指出产程异常或停滞是剖宫产率高居不下的最常见的原因[9]。准确诊断异常产程，可减少不良分娩结局。产程时限的标准更改，鼓励更多孕妇阴道试产，并给与充分试产的机会，降低剖宫产率，适应时代发展。二、第一产程异常常用的干预方法及必要性2.1阴道检查产程中应用阴道检查可以了解宫口扩张的程度、先露的高低以及软产道和骨产道的情况，是观察第一产程进展准确可靠的方法。无菌操作规范的阴道检查并不增加母儿感染的机率，临床上已逐步替代了肛查。以往为了及时了解第一产程的进展，多提倡潜伏期每3-4h、活跃期每2h左右实施一次阴检[10]。但新的产程图表现出潜伏期进入活跃期时的宫颈扩张曲线呈平滑缓慢逐渐上升的特征，无论是初产妇或经产妇，从4cm扩张至5cm需要6h以上，从5cm扩张至6cm需要3h以上，50%以上的产妇宫口扩张至5~6cm前，扩张速度并未达到1.2cm/h[1]；因此在宫口扩张6cm前，可适当延长阴检的间隔期，减少阴检的次数。一旦进入活跃期（宫口≥6cm），无论初产妇还是经产妇，宫口扩张速度会加速，需要1-2次的阴检。除此之外，在第一产程中任何时候出现胎心监护异常、疑头盆不称或脐带先露等异常情况时需要及时行阴道检查。2.2人工破膜足月胎膜早破的发生率约10%，虽然在产程中也可出现胎膜的自然破裂，但人工破膜是第一产程中最常应用的干预措施之一[11]，其目的是为了加强宫缩，缩短产程，可能与破膜后胎头直接紧贴子宫下段和宫颈内口、引起反射性子宫收缩、加速产程的进展有关。Hiersch[12]]等应用子宫肌电图测定破膜前后30分钟子宫肌电的活性，结果发现破膜后30分钟子宫肌电活性较前明显增加，尤其对于低体重指数和宫缩较弱的产妇效果更显著。但Smyth[11]]在一项人工破膜对产程和分娩结局影响的荟萃分析（涉及15个研究、5583例自然临产的孕妇）中发现，在第一产程的时限、剖宫产率、母亲的满意度以及新生儿出生后5分钟Apgar评分小于7分的比例等方面，人工破膜组与对照组并没有明显差异，因此作者不建议产程中常规实施人工破膜。在推广应用新产程图之前，临床上大多主张宫口≥2-3cm、无头盆不称、胎头已衔接而产程延缓或停滞者实施人工破膜。但是在倡导新产程图管理产程的前提下，临床上又会遇到新的困惑，例如什么情况下实施人工破膜、新的潜伏期延长或活跃期停滞的标准是否是人工破膜的指征、应用新产程图管理产程时人工破膜可否改善妊娠结局等，目前这方面还缺乏大型的随机对照研究的循证数据支持，极需要更多的临床数据来回答这些问题。2.3子宫收缩的观察以及收缩异常的干预方法子宫收缩力（简称宫缩）是临产后的主要产力，临床上常用手摸宫缩或胎心监护仪来评估宫缩的频率和强度。若产程有进展，则不需对子宫收缩力规定一个下限。只有当产程延长时，才需要评估宫缩的情况。子宫收缩力异常临床上分为子宫收缩乏力和子宫收缩过强两类，每类又分为协调性子宫收缩和不协调性子宫收缩[8]。2.3.1子宫收缩乏力子宫收缩乏力是临床上最常见的子宫收缩力异常。一旦出现宫缩乏力所致的产程延长，应积极寻找原因，检查有无头盆不称及胎位异常，阴道检查宫颈扩张及胎先露下降情况。发现有头盆不称，估计不能经阴道分娩，应及时行剖宫产术；若判断无头盆不称和胎位异常，估计能阴道分娩者，应采取加强宫缩的措施，其中，人工破膜和应用缩宫缩是临床上常用的干预方法。缩宫素适用于协调性宫缩乏力，胎心良好，胎位正常，头盆相称者[8]。当宫缩小于10分钟3次，或强度超过基线不足25mmHg，或两者都有，同时伴有产程延长或停滞者应当考虑缩宫素加强宫缩。人工破膜后联合缩宫素引产，可更有效地缩短产程[13]。缩宫素个体敏感差异极大，静脉滴注缩宫素应从小剂量开始循序增量。我国多推荐低剂量缩宫素方案[8]，即2.5U缩宫素加入5%葡萄糖500ml中，从小剂量2.5mU/min开始，每次调整剂量2.5mU/min，调整间隔为30分钟。根据宫缩及胎心情况调整滴速，直到出现有效宫缩。静滴缩宫素过程中，应有专人观察宫缩，既要产生有效宫缩，又要避免子宫收缩过强影响胎盘循环导致胎儿窘迫。定期听胎心率，或胎心电子监护仪连续监护；监测血压。若出现过频或过强宫缩或胎心率有变化，应立即停止静脉滴注。不协调性宫缩乏力的处理原则是恢复子宫收缩极性，可给予强镇静剂[8]。常用的有哌替啶100mg肌内注射，使产妇充分休息后，不协调性宫缩多能恢复为协调性宫缩。在宫缩恢复为协调性之前，禁止应用缩宫素。若经上述处理，不协调性宫缩未能得到纠正，或伴有胎儿窘迫征象，或伴有头盆不称，均应行剖宫产术。若不协调性宫缩已被控制，但宫缩仍弱时，可按协调性宫缩乏力时加强宫缩的各种方法处理。2.3.2子宫收缩过强子宫收缩过强表现为≥5次宫缩/10分钟，或收缩时间持续2分钟或更长，伴或不伴胎心的异常。宫缩过强过频，影响子宫胎盘血液循环，易发生多种母儿并发症如胎儿窘迫、新生儿窒息甚至死亡、新生儿颅内出血、坠地可致骨折、外伤或不消毒接生、软产道撕裂伤，增加了产后出血的风险等[8]。另外分娩梗阻或不适当地应用缩宫素、或胎盘早剥血液浸润子宫肌层，均可引起宫颈内口以上部位的子宫肌层出现强直性痉挛性收缩，有时可出现病理缩复环、血尿等先兆子宫破裂征象。而产妇精神紧张，过度疲劳以及不适当地应用宫缩剂或粗暴地进行阴道内操作，可致子宫痉挛性狭窄环，引起潜伏期延长或活跃期停滞[14]。针对子宫收缩过强的原因采取不同的干预方法。需要指出的是临床上并不容易区分宫缩过强是协调性还是非协调性，绝大多数的宫缩过强与宫缩药物使用有关，例如不规范的应用缩宫素或者前列腺素制剂引产等。因此一旦出现宫缩过强，首要的措施是立即停止使用导致宫缩过强的药物[14]，撤药后依旧存在宫缩过强，必须及时给予宫缩抑制剂[14]，如25%硫酸镁20ml加于5%葡萄糖液20ml内缓慢静脉推注（不少于5分钟），然后尽快查找导致宫缩过强的可能原因。若属于梗阻性原因，应立即行剖宫产术。若发现子宫痉挛性狭窄环，除了停止阴道内操作、停用缩宫素、硫酸镁缓慢静注等措施外，在胎心监护正常的情况下可给予镇静剂如哌替啶100mg或者吗啡10mg肌内注射。若经上述处理，子宫痉挛性狭窄环不能缓解，宫口未开全，胎先露部高，或伴有胎儿窘迫征象，均应立即行剖宫产术。2.4胎心监护异常时的干预措施产时的电子胎心监护在分娩过程中扮演重要的角色，可实时反映胎心率和宫缩的变化情况。胎监图形的正确判读是产时及时发现胎儿窘迫和减少过度干预的重要措施[15]。胎心基线中等变异及存在加速，是I级胎监的特征，是新生儿脐血PH正常的可靠征象[16]。产程中异常的胎监多属II级胎监[16]。II级胎监是产时因胎监异常做剖宫产的主要原因[9]。产程中出现Ⅱ级和Ⅲ级胎心监护必须及时作出的评估和处理，具体措施[16-17]包括以下几方面：停用任何刺激子宫收缩的药物或其它因素；阴道检查了解有无脐带脱垂、宫口开张过速或胎头下降过快；改变体位至左侧卧或右侧卧，减少对下腔静脉的压迫和改善子宫胎盘血流；监测母亲血压以排除低血压，特别是实施无痛分娩的孕妇（如存在低血压则扩容或使用麻黄素或去氧肾上腺素）；评估是否存在宫缩过频包括宫缩的频率和间隔，宫缩过频者可以用宫缩抑制剂如β2-肾上腺素激动药物、硫酸镁等；吸氧也常被使用，但是并没有数据对其有效性和安全性进行研究；当胎心监护出现反复性的变异减速，可考虑羊膜腔灌注减轻脐带受压。可以通过胎儿头皮血取样、皮钳刺激胎头、震动和声音刺激等方法刺激胎儿，如刺激后有加速则酸中毒可能性小，可以继续试产[16-17]。如级胎心监护图形持续存在，可考虑行胎儿头皮血PH或乳酸测定。然而，由于技术的、实验的和创伤性等的限制，该方法已经越来越少使用。2.5第一产程中羊水粪染的处理产程越长，羊水粪染发生率越高。其中约5%发展为胎粪吸入综合症（meconiumaspirationsyndrome,MAS），与产科不良结局相关[18-19]。羊水粪染意味着胎儿排便，粪染的程度不仅取决于胎粪排出的多少，更重要的是与羊水量以及胎儿的吞咽功能有关。需要指出的是羊水粪染不是预示围产结局不良的独立指标，发现羊水粪染时，不应误以为就是胎儿窘迫[20]，而应行持续胎心监护，结合胎监情况做下一步处理。若胎监正常，可继续观察，避免诱发胎儿缺氧的高危因素，严密监护，分娩时请儿科医生到场协助护理新生儿。若胎监异常，依据产程的进展、头皮血PH、母亲和胎儿的危险因素等决定分娩方式及采取相应的治疗方案。越来越多的证据显示羊膜腔内灌注[21-23]即经宫颈或经腹向羊膜腔内注入生理盐水，被认为是预防胎粪吸入综合征、改善围产儿结局的方法之一。但国内目前尚未开展此类的临床研究。2.6分娩镇痛产妇对分娩最大的顾虑是分娩疼痛，对疼痛的恐惧是剖宫产的主要原因之一[24]。第一产程的疼痛产生于宫体和宫颈，主要通过T11、T12神经传递。疼痛强度受多因素影响，与焦虑、环境因素、心理支持、认知程度及以往的经验等有关[25]。有的产妇认为这是一个自然的过程欣然接受，而另一些产妇即便疼痛轻微也无法忍受。越来越多报道指出[24,26]，第一产程使用镇痛药物，如芬太尼、阿片类药物[9]或硬膜外麻醉可有效缓解分娩疼痛，且不增加围产儿的不良结局。产妇有镇痛要求，即有指征使用分娩镇痛药物[24]。2.7精神心理因素产力、产道、胎儿及精神心理因素是影响分娩的主要因素，任何一个或一个以上的因素发生异常以及四个因素相互不能协调，可使分娩受阻。精神心理因素是影响分娩的因素之一[8,27-28]。产前宣教，临产后，解除产妇不必要的顾虑和恐惧心理。在家庭化病房或设陪伴待产室，有助于消除产妇的紧张情绪。人员陪护分娩，如导乐陪护分娩，是目前促进产程和改善分娩结局的最有效的措施之一[27-28]。一对一陪护可提高患者分娩满意度，明显降低剖宫产率。分娩前鼓励多进食，必要时静脉补充营养，注意及时排空直肠和膀胱。