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核医学放射性核素治疗利用放射性核素及其所释放出来的射线治疗疾病的学科，又称为治疗核医学原理放射性药物的靶向：以不同方式引入体内后，利用核素与器官或组织的亲和关系，被机体所吸收、分布，参与细胞的代谢过程。病变细胞代谢旺盛、血流丰富，摄取放射性药物更高。放射性药物的辐射效应：发射γ或β射线直接照射病变组织，从而抑制或破坏病变组织细胞，达到治疗疾病目的；而正常组织或细胞摄取少，故不会产生破坏作用。特点原理：利用核射线治疗疾病，电离与激发引起一系列的辐射损伤，出现细胞代谢、功能与结构变化。尤其是增殖旺盛的异常细胞对辐射比较敏感，因此其损伤作用更加明显。对病变组织具有选择性：病变组织功能、代谢活性高于正常组织，故比正常组织能更多选择性摄取某些放射性药物，其副作用小。治疗作用持久，方法安全、简便。多数治疗仅需一次口服或注射给药，无创伤，且可重复治疗。类型外照射与敷贴治疗：90Y或32P敷贴器治疗某些皮肤病、术后瘢痕、眼科疾病等，90Y前列腺治疗仪治疗前列腺肥大等。内照射治疗①普通治疗：口服131I、32P内照射治疗、转移性骨肿瘤及嗜铬细胞瘤治疗等。②介入治疗：腔内、动脉血管介入、组织间植入治疗等③放射性核素导向治疗：抗体介导的放射免疫治疗、受体介导的核素治疗、放射性核素肿瘤基因治疗等。核素治疗基本原理利用核素发射出的α、β射线、俄歇电子、或内转换电子在病变组织中产生一系列的电离辐射生物效应，射线作用于组织细胞，将其能量部分或全部移交给组织，通过辐射能的直接和间接作用，使机体生物活性大分子的结构和性质遭到损害，导致细胞繁殖功能丧失、代谢紊乱失调、细胞衰老或凋亡。达到治疗的目的。常用的治疗用放射性核素1、α粒子发射体：射程50~90m，约为10个细胞直径的距离。短距离释放巨大能量，内放射治疗中有巨大潜力。LET400倍。211At（砹）和212Bi2、发射β射线的放射性核素：如131I、32P、89Sr、90Y等碘是用于标记有机物和生物大分子首选核素，可通过体外显像测定药代动力学和在病灶内的滞留时间。3、电子俘获或内转换发射俄歇电子和内转换电子的核素：射程多为10nm，只有当衰变位置靠近DNA时，才产生治疗作用。放射性药物在细胞内的定位，是决定治疗效果的决定因素。125I用于治疗甲状腺毒症，125I-IUdR（碘脱氧尿苷）可通过俄歇电子打断DNA链，当125I在胞浆内衰变时，作用于DNA的能量很低，限制治疗作用发挥。用123I标记IUdR，杀死细胞作用肯定。如生产和价格问题解决，123I的使用可克服131I的毒性问题。治疗学评价①疗效②达到满意疗效的时间③不良反应与副作用④治疗费用⑤复杂程度甲状腺机能亢进症放射性131碘治疗甲状腺机能亢进(Graves’病)中青年女性多见，发病率逐年增高，低龄化，并发症多。ATD仅半数缓解，很少认为是手术适应症。放射性碘安全、有效、方便。131碘治疗甲亢-最佳选择131I口服后几乎全部吸收入血，迅速被甲状腺滤泡细胞浓聚、氧化和有机化。131I衰变产生的β粒子通过电离作用破坏甲状腺细胞。β粒子平均射程1～2mm，一般不会对其周围组织造成辐射损伤。2～3个月可使甲状腺滤泡细胞发生坏死和血管闭塞，增生的甲状腺组织如同做了一次“不流血的手术”，90%左右的病人在3～6个月内甲亢治愈。适应症1)Graves甲亢患者。2)对抗甲状腺药物过敏，或抗甲状腺药物疗效差，或用抗甲状腺药物治疗后多次复发，或手术后复发的青少年及儿童甲亢患者。3)Graves甲亢伴白细胞或血小板减少的患者。4)Graves甲亢伴房颤的患者。5)Graves甲亢合并桥本病，内科药物治疗效差，摄碘率增高的患者。禁忌症①妊娠或哺乳期患者。②甲亢伴有近期心肌梗死的患者。③严重肾功能障碍的患者。治疗方法1、病人准备停止服用影响甲状腺摄取131I的药物和忌食含碘食物。心率过快和精神紧张者，给予β受体阻滞剂进行常规检查；查血中甲状腺激素和TSH水平；测定甲状腺131I摄取率和有效半衰期；确定甲状腺重量。2、131I治疗剂量的确定既能迅速控制甲亢，又尽可能降低甲低的发生率。131I治疗剂量计算计算剂量法：计划量（μCi）×甲状腺重量131I剂量=甲状腺最高摄131I率每g甲状腺组织推荐131I治疗剂量为GD2.6-3.7MBq（70-100uCi），毒性结节性甲状腺肿4.07-5.55MBq（110-150uCi）。剂量修正：甲状腺较大或质地较硬，适当增加131I剂量；反之，适当减小131I剂量。有效半衰期较短者可增加剂量，有效半衰期较长者可减少剂量。年老、病程较长、长期用抗甲状腺药物治疗效差者可增加剂量；年轻、病程短、未经抗甲状腺药物治疗，术后复发，第一次治疗后已明显改善但未痊愈的患者应适当减少剂量。剂量增减因素①甲状腺结节、重量。②甲状腺抗体。③年龄，病程，用药史，临床症状。④个体敏感性。⑤有效半衰期。⑥重复治疗。给药方法为保证充分吸收，应空腹口服131I。当131I剂量小于或等于555MBq（15mCi），宜一次口服。当131I剂量大于555MBq（15mCi）或者有合并症的患者可采用分次给药法，首次给予总量的1/2~2/3，间隔3~7天再给剩余剂量。综合治疗措施a.抗甲状腺药物的应用。b.β肾上腺素能受体阻断剂应用。c.甲亢伴突眼病人：糖皮质激素类药物。d.一旦甲状腺激素水平降至正常即给予甲状腺激素。疗效评价和随访一般2~3周才逐渐出现疗效，症状缓解，甲状腺缩小，体重增加。2~3月后症状基本消失，甲状腺明显缩小部分病例131I的治疗作用甚至持续到半年。二次、第三次治愈率达90%以上。有效率95%以上，无效率2%~4%，复发率1%~4%。甲亢合并症的疗效1)甲亢合并突眼：治疗后40%患者眼症改善。2)甲亢合并肌肉疾病：甲亢性肌病、周期性麻痹、重症肌无力。3)甲亢性心脏病。4)甲亢合并糖尿病、精神病。治疗反应及处理早期反应：治疗2周内出现的反应，一般比较轻微，不需特殊处理；个别病人发生白细胞降低是暂时性的。甲亢危象(thyroidstorm)：可能原因：1.甲状腺激素释放入血2.机体对儿茶酚胺敏感性增高3.对甲状腺激素耐受力低下4.应急状态下，交感神经活力增强，如精神刺激、感染、过度劳累，诱发甲亢危象甲亢危象处理应以预防为主。处理：①使用大剂量PTU和无机碘，抑制甲状腺激素的合成和分泌；②β受体阻滞剂和抗交感神经药物，减少体内儿茶酚胺的数量并阻断其作用；③糖皮质激素；④物理降温，给氧，纠正电解质及酸碱平衡，控制感染。并发症处理-甲低早发甲低：治疗后一年内发生。主要是由于131I射线对甲状腺细胞的直接破坏所致，所以发生率与剂量成正相关。晚发甲低：治疗后一年后发生。与剂量大小无关，每年以2%~3%递增，发生机制不十分清楚。并发症处理-内分泌突眼与GD有关联而又有别于GD的器官特异性自身免疫性疾病。131I治疗前：突眼严重的患者，治疗后症状加重的可能性较大；不伴有突眼的患者，治疗后发生突眼的机率很小手术、抗甲状腺药物和131I治疗甲亢后，原有眼病恶化的机率为5%~7%，与选择的治疗方式无关。晚期并发症的认识①甲状旁腺功能减低②甲状旁腺功能亢进③甲状腺癌④白血病⑤生育与遗传⑥甲状腺机能减低甲状腺机能减低甲减可能是甲亢自然病史的一部分。TSH分析能十分敏感和特异性地诊断甲减，并能给予替代治疗，故不是一个严重的消极后果。迅速治愈甲亢有利于正常生长发育，提高生活质量。如何降低甲减的发生率a.观念的转变b.低吸收剂量原则c.治疗剂量的个体化原则d.剂量增减的多因素原则甲减治疗①亚临床甲减：一般不给予治疗，发挥自身代偿功能。②临床甲减：用甲状腺素制剂。足量：由20mg/日递增至症状明显改善。足时：维持足够时间，切忌过早停药。③辅助用药：与抗甲药合用。④随访：一年内每4~6周随访，针对早发甲减；一年后每年随访，针对晚发甲减。⑤遵循原则：标准化、正规化及规范化。甲状腺激素及抗体测定治疗前检查规范：甲状腺吸碘率测定有效半衰期测定甲状腺影像学检查其他检查（肝功能、血常规、心电图等）个体化：按公式计算，根据敏感性因素增减功能自主性甲状腺瘤放射性131碘治疗疾病特点：①自主性腺瘤可抑制正常甲状腺组织，显像时瘤体为热结节，正常组织受抑制而不显影。②同时伴甲亢表现。治疗方法1)功能自主性甲状腺结节具有自主摄取无机碘、合成和分泌甲状腺激素的功能，而不受下丘脑－垂体轴的调节。2)标准剂量法：一次给予较大剂量15-30mCi，因为正常甲状腺组织受热结节抑制而得到保护。131I治疗非毒性甲状腺肿1.治疗后可使甲状腺迅速缩小2.疗效好、作用快3.安全、简便、无创伤甲状腺癌缘由：动物实验、原子弹灾害地区、核电站事故地区、散发病例。实际：与自然人群发生率比较无增加，与手术、ATD治疗比较无增加。131I治疗甲状腺癌转移灶甲状腺癌原发病灶手术切除后，分化较好的甲状腺癌转移灶（如甲状腺滤泡型癌或乳头状癌）具有摄取、浓聚碘以及合成甲状腺激素的功能。给予足量131碘后，利用其发射出大量β射线，能有效地杀伤癌细胞而达到治疗目的。适应证1)分化型甲状腺癌转移灶;2)手术后复发或手术残留的转移肿瘤;3)不能手术切除的转移病灶。疗效评价a.其疗效与甲状腺癌转移灶病变范围及病灶的摄131I能力等多种因素有关。b.对软组织颈淋巴结转移治疗效果较好，肺转移效果次之，骨转移效果最差。c.病灶范围小、吸碘能力强的转移灶效果最佳。骨转移肿瘤的核素治疗许多晚期的恶性肿瘤如乳腺癌、前列腺癌以及肺癌等常伴发骨转移。约有50%的患者有日益加重的剧烈疼痛，临床上主要依赖麻醉药品等止痛，效果欠佳，且易成瘾。应用放射性核素治疗转移性骨骼肿瘤取得了一定效果。基本原理：某些趋骨性放射性药物（如153Sm-EDTMP、89SrCl、186Re-HEDP、32P、90Y等）在转移性骨肿瘤病灶内有较高浓聚，静脉注射后病灶区摄取浓度明显高于正常组织。用其发射的β射线对肿瘤内照射，达到止痛、抑制病灶增长甚至破坏转移肿瘤病灶的目的。适应证临床、病理、X线或骨显像确诊为骨转移癌的患者，尤其是多发性转移病灶者；骨转移引起剧烈的骨痛，且化疗和放疗效果不佳者;白细胞3.5×109/L，血小板80×109/L者。禁忌证1)化疗或放疗导致骨髓功能障碍者；2)骨显像为溶骨性冷区病灶患者；3)伴有严重的肝肾功能不全者。治疗方法①89SrCl是纯β射线发射体。β射线最大能量1.46MeV，物理半衰期50.5天，注射后迅速被骨骼摄取，在转移灶内的生物半衰期大于50天，是一种有效骨转移肿瘤治疗药物。②153Sm-EDTMP物理半衰期为46.3h，平均能量为0.725MeV，发射β及γ射线。β射线对病灶产生内照射，而低能γ射线可于作全身骨显像。③186Re-HEDP为新型治疗骨痛的核素，物理半衰期为92h，发射β及γ射线。止痛有效率达80％，用药后1周即可发挥作用，维持7～8周。给药后可行骨显像。疗效评价治疗后1~2周左右疼痛可缓解或完全消失，其镇痛作用可持续1~11月，有效率80%，尤其是对前列腺癌和乳腺癌镇痛有效率可达87％。89Sr的镇痛效果优于153Sm-EDTMP，且作用更持久。131I-MIBG治疗恶性嗜铬细胞瘤131I-MIBG是一种抗神经原阻滞剂，能与肾上腺受体结合，被肾上腺素能囊泡浓集。恶性嗜铬细胞瘤及其转移灶，交感神经母细胞瘤内高度浓聚。利用131I释放β射线致组织细胞辐射损伤作用，采用大剂量131I-MIBG，抑制或破坏肿瘤细胞，达到改善临床症状，缩小肿瘤的目的。32P治疗真性红细胞增多症和原发性血小板增多症1)32P为发射纯β射线，β射线平均能量0.659MeV，在组织内最大射程8mm，平均3.2mm。进入机体后主要聚集在骨骼、骨髓、肝脾和淋巴结内。2)真性红细胞增多症和原发性血小板增多症细胞内核酸代谢旺盛，异常分裂较正常细胞快，生长周期较正常细胞短，32P进入细胞的数量与细胞分裂速度成正比，其浓聚量较正常高10倍左右。3)病变组织对32P的β射线很