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核医学骨骼系统显像原理骨显像剂显像方法图像分析临床应用一、骨显像原理(1)骨组织的化学成分水50%有机物(骨胶原等)12.4%无机物(羟基磷灰石)21.85%脂肪15.75%(2)影响显像剂聚集因素：骨骼局部血流灌注量（骨折、肿瘤、骨梗死）无机盐代谢更新速度成骨细胞活跃程度（成骨病变）二、显像剂99mTc-MDP（亚甲基二膦酸盐）1、2~3h沉积于骨骼中2、经肾排泄三、显像方法（3种）1)骨动态显像2)骨静态显像3)局部断层显像（一）骨动态显像（bonedynamicimaging）通常又称为三相骨显像，它是在静脉注射显像剂后于不同时间进行显像，分别获得血流相、血池相、及延迟相图像。（1）血流相反映较大血管的血流灌注和通畅情况，血池相反映的是软组织的血液分布情况，延迟相（即静态像）反映的是局部骨骼的代谢状况（2）临床应用1、检测股骨头缺血性坏死2、有助于急性骨髓炎和蜂窝织炎的鉴别3、移植骨存活的检测（二）骨静态显像（bonestaticimaging）包括全身骨显像（whole-bodyimaging）和局部骨显像全身骨显像对于原发性骨肿瘤的应用价值在于了解原发肿瘤多骨病变的部位和是否发生骨转移等，还可用于疗效评价和判断预后（三）骨断层显像断层骨显像优点（与平面比较）1、增加图像对比度2、提高病变检出率3、改善病变定位4、更准确诊断疾病全身骨显像正常所见－成人正常的全身骨骼显像清晰，放射性分布左右对称。松质骨如扁平骨及长骨的骨骺端能摄取较多的显像剂，而密质骨如长骨的骨干摄取的显像剂较少，故前者较后者显影清晰。肾脏及膀胱影像可见（图12-7）。儿童，全身骨骼影像较成人普遍增浓，由以骨骺部位明显。一般而言，此种表现在10岁以下的儿童尤为明显。异常图像1、放射性异常浓聚：呈放射性热区，提示局部骨质代谢旺盛，血流丰富，可见于多种骨骼疾病的早期和伴有破骨、成骨过程的进行期，如恶性肿瘤、创伤以及炎性病变，若是多发异常放射性浓聚，多见于恶性肿瘤的骨转移。2、放射性缺损：呈放射性冷区，多提示骨骼组织局部血供减少或发生溶骨性改变，可见于骨囊肿、梗死、缺血性坏死、多发性骨髓瘤、骨转移性肿瘤以及激素治疗或放疗后患者。3、超级骨显像超级骨显像放射性显像剂在全身骨骼分布呈均匀对称性的异常浓聚，骨骼影像非常清晰，而双肾常不显影，膀胱不显影或仅轻度显影，软组织内放射性分布极低，这种影像称为“超级骨显像”或“过度显像”，其产生机制可能与弥漫的反应性骨形成有关，常见于恶性肿瘤广泛性骨转移（肺癌、乳腺癌以及前列腺癌发生骨转移时多见）或代谢性骨病（如甲亢）患者。4、放射性浓聚＋缺损骨显像图上病灶中心显像剂分布稀疏或缺损，呈明显的冷区改变，而环绕冷区的周围则出现显像剂分布异常浓聚的热区改变，即呈现冷区和热区同时存在的混合型图像，通常称为“炸面圈”样改变。这是因为在骨的代谢中，骨质的合成与骨质的破坏、溶解常常是同时存在，二者互相影响，在破骨细胞活跃导致溶骨性破坏时，邻近损伤的周边部位伴随成骨细胞活性增加，以对骨的损伤进行修复，从而形成此型影像。五、骨与关节显像的临床应用①转移性骨肿瘤的早期诊断②原发骨恶性肿瘤③良性骨肿瘤④骨感染性疾病的诊断⑤骨坏死的诊断⑥骨创伤的诊断⑦骨移植的监测⑧骨代谢性疾病的诊断⑨关节疾病的诊断1、转移性骨肿瘤的早期诊断典型影像表现：多发、形态各异、无规律分布的放射性异常浓聚好发部位：脊柱肋骨骨盆常见原发肿瘤：I肺癌：以肋骨、胸椎为最多，其次为骨盆、腰椎和其他部位II乳腺癌：以中轴骨为多发部位，通常以肋骨转移灶最多，其次为胸骨、腰椎、骨盆III前列腺癌：以骨盆、腰椎以及股骨的转移最为常见优点：早期诊断（比X线早3～6个月）灵敏度高（特别对成骨性病变）观察范围广早期诊断骨转移的首选方法缺点：特异性较差2、原发骨恶性肿瘤恶性程度高，生长迅速。骨显像的特点决定于骨肿瘤的血液供应，肿瘤浸润范围，反应骨的形成。骨肉瘤，软骨肉瘤，尤文示瘤，骨巨细胞瘤比较多见。一般不用于疾病诊断了解有无骨转移，有助于病变分期可准确显示原发性肿瘤的累及范围用于疗效观察全身骨显像对于原发性骨肿瘤的应用价值在于了解原发肿瘤多骨病变的部位和是否发生骨转移等，还可用于疗效评价和判断预后。3、良性骨肿瘤：骨样骨瘤4、骨感染性疾病的诊断骨显像是骨髓炎早期而敏感的诊断方法：X线平片需要在发病后1-2W才能显示溶骨性改变，而骨显像在发病后24h内，因局部已有明显的血流和代谢异常而显示为热区，从而可以早期诊断，及时治疗5、骨坏死的诊断股骨头缺血性坏死早期（放射性减少）中期（炸面圈）晚期（放射性增浓）6、代谢性骨病可由多种疾病引起：甲旁亢、肾性骨病、骨质疏松、Paget病影像特征：全身骨对称性增浓；颅骨、下颌骨明显增浓；串珠样肋软骨影；领带样胸骨影；肾影不清，呈超级骨显像表现畸形性骨炎（Paget’s病）•英格兰人和北欧国家的人常见•病毒引起的慢性进行性的局灶性骨代谢异常疾病，早期多局限于一骨，随病程发展大多累及多骨•病变部位：骨盆→腰椎和胸椎→骶骨→股骨→肩胛骨→颅骨→肱骨7、骨创伤的诊断创伤性骨折&应力性骨折（超负重引起的骨折）8、关节疾病的诊断肺性肥大性骨关节病发生机制不明，一般认为与组织缺氧感染产生的有毒物质和局部血液循环量增加有关，多继发于胸部疾患。骨显像的特征性表现是管状骨骨皮质显像剂摄取对称性增浓，呈“双轨征”改变，多见于肘以下的前臂骨和膝以下的下肢骨。骨密度测定测定方法：单光子和单能X线吸收法双光子吸收法双能X线吸收法定量CT测量法定量超声测量法表示方法：BMD（bonemineraldensity）单位：g/cm2T与同性别健康年轻人均值相比较的值称为T值，以SD表示T=（被检者BMD—正常对照BMD）/正常对照的SD诊断标准•正常T＞-1.0SD•骨量减少-2.5SD＜T≤-1.0SD•骨质疏松T≤-2.5SD临床应用骨质疏松的诊断骨质疏松性骨折的预测随访及对治疗效果的估计消化系统两个内容：胃肠道显像&肝胆显像胃肠道显像：消化道出血显像异位胃粘膜显像唾液腺显像消化道出血显像消化道出血是临床上常见的一种疾病，除了定性诊断以外，定位诊断非常重要。消化道出血显像（gastrointestinalbleedingimaging）对胃肠道出血，尤其是小肠出血的定位诊断具有较高的敏感性原理静脉注射显像剂后，当胃肠壁血管破裂并伴有活动性出血时，显像剂随血液从出血部位渗出，积聚在胃肠道内，通过显像设备显示胃肠道出血部位。显像剂：99mTc-RBC99mTc-胶体99mTc-RBC：适用于消化道急性与间歇性出血的诊断。因为它能较长时间在血液循环中运行，能长时间观察，多次延迟显像。99mTc-胶体：适用于急性活动性出血的诊断。除肝、脾显影外，肾及大血管均不显影，有利于出血灶的清晰显示，提高诊断的灵敏度。但因血液中的99mTc-胶体会被肝脾迅速清除，所以不适用于慢性间歇性出血的诊断。正常影像99mTc-RBC影像：见腹主动脉、左右髂动脉等腹部大血管影像，血管床丰富含血量多的器官肝、脾、肾显影，膀胱逐渐显影。腹部部位仅见放射性本底。99mTc-硫胶体或植酸钠显像：仅肝脾清晰显影，腹部放射性本底低，腹部大血管及肾不显影。AbnormalImageInterpretation诊断要点：1.正常显影组织外的异常放射性浓聚灶2.随时间延长出血量增加，放射性分布范围扩大3.放射性沿肠道蠕动方向延伸，分布与肠道一致ClinicalApplications胃肠道出血显像能探测出血量低达0.1ml/min的消化道出血，灵敏度达85%～90%以上，诊断和定位诊断的准确率达80%左右。与内镜和选择性血管造影相比，本法有灵敏、无创、简便、准确等优点，尤其是可用于间歇性肠道出血的诊断。但特异性较差，不能作出病因诊断。异位胃黏膜显像ectopicgastricmucosaimaging包括：Barett食管梅克尔憩室小肠重复畸形异位胃黏膜同样具有分泌胃酸和胃蛋白酶功能，可引起肠壁的溃疡出血。异位胃黏膜与正常胃黏膜一样也能摄取99mTcO-4，因此注射显像剂后在病灶处很快形成显像剂浓聚影，通过γ相机或SPECT在体外显像即可作出定位诊断，并具有病因诊断的意义。正常时可见胃、膀胱显影,有时胃液中的放射性进入肠道而一过性显影,尤其是十二指肠球部较为明显，腹部无其他异常浓聚灶。MeckelDiverticulum梅克尔憩室在腹部脐周,通常在右下腹出现灶状浓聚影，与胃同步显影，位置、形态相对固定，随着时间延长，影像渐浓。肠重读畸形与胃部同步显影形态和位置多变，病灶比憩室大唾液腺显像Salivaryglandimaging唾液腺小叶上皮细胞能从血液中摄取和分泌99mTcO4，iv.99mTcO4-，可获得唾液腺影像和时间-放射性活度曲线，了解唾液腺位置、大小、形态和功能情况，包括摄取功能、分泌功能和导管通畅情况。正常影像：腮腺、下颌下腺显影清晰，两侧对称，舌下腺较淡。酸刺激引起放射性明显分泌，唾液很快被引流。正常时唾液腺和甲状腺摄取99mTcO4-的速率相同。甲状腺影像可作为唾液腺影像的参照适应证唾液腺功能的判断，如干燥综合征（两侧唾液腺摄取低下）；唾液腺肿瘤；唾液腺导管阻塞。肝胆显像1.肝细胞-肝胆动态显像2.肝血窦-肝血流灌注和血池显像3.Kupffer细胞-肝胶体显像肝胆动态显像一、原理肝细胞摄取：应用肝胆显像可观察药物被肝脏摄取、分泌排出至胆道和肠道的过程二、显像剂99mTc-DISIDA99mTc-Mebrofenin99mTc-PMT三、方法•病人准备：空腹4~12小时•注射剂量：185~370MBq（5~10mCi）•显像方法：动态显像正常影像血流灌注相静脉注射后即刻心、肺、肾、大血管、肝依次显影肝实质相1~3分钟肝清晰显影，15~20分钟达高峰胆管排泄相注射后5分钟胆管显影，胆囊45分钟内显影肠道排泄相放射性药物排至肠道，不迟于60分钟临床意义•诊断急性胆囊炎（胆囊持续不显影）•鉴别诊断肝外胆道梗阻和胆内胆汁淤积（不完全性胆总管梗阻，肠道显像延迟大于60min）•鉴别诊断先天性胆道闭锁（肠道持续不显影）和新生儿肝炎•诊断胆总管囊肿等先天性胆道异常•肝胆系手术后的疗效观察和随访（可诊断术后胆汁漏）•肝细胞癌、肝腺癌、肝局灶性结节增生的鉴别诊断•异位胆囊的确定肝血流灌注和肝血池显像一、原理肝脏具有双重血供：门静脉75%肝动脉25%1、肝血流灌注显像（hepaticperfusionimaging）：静脉“弹丸”（bolus）注射放射性显像剂肝动脉期肝脏几乎不显影门静脉期显示清晰肝影（6～8s后）2、肝血池显像（hepaticbloodpoolimaging）显像剂在血循环中达到分布平衡二、示踪剂99mTc-RBC三、方法•病人准备：无特殊•注射剂量：555~740MBq（15~20mCi）•显像时间：即刻及30分钟后•显像方法：动态、静态或断层显像适应证1.诊断肝血管瘤2.鉴别诊断血供丰富和血流减少的占位性病变血供丰富病变：肝血管瘤、肝细胞瘤和部分转移性肝癌血流减少或缺乏病变：肝囊肿、肝硬化结节、肝脓肿等3.了解肝脏、肝内病变的肝动脉血供和门静脉血供4.肝血流灌注可测定肝血流量，肝动脉、门静脉血流比等正常影像：1.肝血流灌注相动脉期依次可见放射性通过心脏各房室。肺及左心显影后2-4秒腹主动脉开始显影，继续2-4秒双肾及脾显影，而肝区不出现明显放射性。2.肝血流灌注相静脉期双肾显影12-18秒，肝区放射性持续增加，并逐渐高于肾。此为门静脉灌注所致3.肝血池相平衡期30min或更长时间后，99mTc-RBC在血液中充分混合，达到平衡状态时可观察到心、脾、肝等血池影像。正常情况下肝区放射性分布均匀，强度一般低于心血池影和脾影异常影像：（1）肝血流灌注相动脉期血流增加1、全肝普遍增高：肝硬化、门静脉高压表现等2、肝内胶体显像缺损区局部肝动脉血供增强：肝实质性肿瘤等（2）平衡期病变部位放射性与周围正常肝组织相比较