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1理赔业务制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究中国最大的保险资料下载网站2理赔的概念理赔是保险公司按照合同约定,履行保险责任、履行保险金给付义务的过程。3理赔处理流程4实务介绍系统介绍理赔业务制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究5理赔实务目录标准流程简易流程6标准流程作业环节接案受理理赔处理调查取证复核审批结案归档7接案受理之报案柜面报案通过销售人员报案电话、传真、网络报案报案途径制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究8接案受理之报案登记出险人姓名、身份证号出险的简要经过和结果报案人姓名、联系电话报案登记重要信息出险时间及地点出险人投保险种和所持的保险合同号码报案人与出险人关系如医疗险还需问清楚医疗费用金额制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究9接案受理之报案登记10CompanyLogo接案受理之注意事项给予索赔指引尽快通知主管和调查员注意保留现场入住指定医疗机构向客户说明索赔时间注意事项11-解决性计划《保险法》第23条规定“保险人收到赔偿或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时作出核定；情形复杂的应当在三十日内作出核定，但合同另有约定的除外。保险人应当将核定结果通知被保险人或者受益人；对属于保险责任的，在与被保险人或者受益人达成赔偿或者给付保险金的协议后十日内，履行赔偿或者给付保险金义务。保险人未及时履行前款规定义务的，除支付保险金外，应当赔偿被保险人或者受益人因此受到的损失”。首次将理赔服务承诺写入法律条文。公司规定“确属非我司原因导致30日内无法结案的，公司应及时与客户进行沟通，发出‘理赔核定通知书’，并说明不能结案的原因。”《保险法》明确了核赔期限《保险法》第24条规定“保险人依照本法第二十三条的规定作出核定后，对不属于保险责任的，应当自作出核定之日起三日内向被保险人或者受益人发出拒绝赔偿或者拒绝给付保险金通知书，并说明理由”。目的是让保险人及时通知申请人，使申请人了解保险人不承担保险责任的理由，以便分析该理由是否符合保险法的规定或者合同的约定，从而有效地保护申请人的合法权益。《保险法》明确了拒付通知期限案件处理期限制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究12标准流程作业环节接案受理理赔处理调查取证复核审批结案归档13理赔处理理赔初审的内容常用理赔申请资料医疗费用险理赔伤残理赔身故理赔重大疾病理赔给付处理拒付处理豁免处理补扣款计算理算范例常见理算问题初审理算14CompanyLogo理赔初审的内容合同是否有效是否为保险责任范围内资料是否正确完整有效是否需要伤残观察是否需要理赔调查制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究15《保险法》第22条第二款规定“保险人按照合同的约定，认为有关的证明和资料不完整的，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补充提供”。释议：“及时一次性通知”是保险法对保险人增加的义务性规定。应及时通知，一旦时间延长，有些材料可能会丢失，其后果应由保险人承担，因为被/受益人并不清楚哪些资料是有用，哪些资料是没用的，同时也可保证早些确定核赔结果；一次性通知，可保证效率，防止保险人拖延时间，不合理地反复要求投/被/受益人补充资料。《保险法》限制保险人要求申请人补充提供索赔材料次数的规定理赔初审的内容16客户按要求补充资料后，如无新发现的、足以影响事故事实认定的特殊情况，不得要求客户再次补充资料AB柜面权限内：根据《一览表》，结合案件具体情况认真核对申请资料，如资料不完整，由理赔处理人员审核后发出《理赔补充资料通知书》并让客户签收回执超AB柜面权限的：收取案件后，理赔初审人员提出理赔补充资料意见，由最高权限处理机构人员审核后，通知柜面发出《理赔补充资料通知书》并让客户签收回执17CompanyLogo常用理赔申请资料理赔申请投保证明资料理赔申请书交接凭证保险事故证明资料赔案关系人的身份证明领款方式制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究1819常用理赔申请资料20常用理赔申请资料之理赔申请书制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究2122常用理赔申请资料之保单23常用理赔申请资料之投保清单制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究24常用理赔申请资料之单位证明25常用理赔申请资料之委托书26常用理赔申请资料之交接凭证1.理赔申请书2.投保证明资料3.交接凭证4.赔案关系人的身份证明5.保险事故证明资料6.领款方式制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究27常用理赔申请资料之相关证明资料驾驶机动车辆出险驾驶证、行驶证交通事故交警部门出具《道路交通事故责任认定书》，未报交警提供声明书。建筑工程事故所在地公安机关、主管安全生产办公室或城建办的书面证明或经办业务人员亲笔签名核实的书面调查报告282019/8/12常用理赔申请资料之理赔申请分类1医疗费用2伤残赔付3死亡赔付4重疾赔付29医疗费收据原件住院医疗费用清单诊断证明出院小结，病历，检查报告等医疗费用险申请之医疗资料医疗费用险制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究30医疗费用险申请之报销凭证31医疗费用险申请之住院费用明细清单制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究32伤残理赔伤残鉴定书医疗资料的复印件，包括诊断证明、出院小结、病历、检查报告等清晰辨认被保险人鉴定时残疾情况的照片两张33身故理赔身故理赔身故证明火化证明户籍销户证明受益人证明制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究34重大疾病重疾险理赔医院疾病诊断证明书出院小结病理报告、心电图报告、冠状动脉造影报告、CT报告等与疾病相关的各项检验报告35受益人与被保险人在同一事件中死亡，且不能确定死亡先后顺序的，推定受益人死亡在先受益人故意造成被保险人死亡、伤残、疾病的，或者故意杀害被保险人未遂的，该受益人丧受益权：被保险人身故的，如有其他受益人，比例分摊或协议分配；如果没有其他受益人，则法定继承。受益权的转移无民事行为能力人二年内自杀公司不能免除保险责任；无民事行为能力人包括未满10周岁的未成年人及完全不能辨认自己行为的精神病人；完全不能辨认自己行为的精神病人的确认三种途径：（一）法院判决认定；（二）司法精神病学鉴定或精神病专科医生的诊断证明；（三）精神病人的住所地村委会出具的证明材料，结合调查走访获知的精神病人左邻右舍，对精神病人长期的起居、生活等基本情况的感知和认识，上述材料和信息能够综合反映被保险人患有精神疾病且一直持续的状态。自杀除外规定刑事强制措施免责规定被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施导致其伤残或者死亡的，保险人不承担给付保险金的责任。刑事强制措施是指公安机关、检察机关、人民法院或安全机关对犯罪嫌疑人可以依法采取拘传、取保候审、监视居住、拘留、逮捕等强制措施理赔变化制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究36理赔处理理赔初审的内容常用理赔申请资料医疗费用险理赔伤残理赔身故理赔重大疾病理赔初审理算给付处理拒付处理豁免处理补扣款计算理算范例常见理算问题37理算之给付处理约定给付比例给付协议给付38理算之拒付处理如保险合同由此终止，应在处理意见中注明，并按条款约定计算应退还的保费或现金价值，以及补、扣款项及金额。如保险合同继续有效，应在处理意见中注明。打印《拒赔通知书》。制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究39理算之豁免处理保险当事人双方在保险合同中约定，在某种特殊情况下，保险人同意投保人免缴未到期保费且保险单继续有效至保险期满为止。对于应豁免的案件，理赔处理人员作豁免登记，记录豁免比例、日期等相关信息。40理算之补扣款计算费用扣除类费用补付类制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究412019/8/12理算范例1某女于2010年3月1日投保《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险》，保险金额1万元。2010年11月18日因急性肾盂肾炎住院治疗，花费医疗费用7420元，出院时当地社会医疗保险已统筹支付3123元，根据住院费用清单，住院医疗费中有自费金额1200元。那么我们到底应该赔付给客户多少钱呢？42在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害或在本合同生效九十日（按本合同约定续保的，不受九十日的限制）后因疾病在二级以上（含二级）医院或本公司认可的其他医疗机构住院诊疗，对被保险人自住院之日起九十日内所发生并实际支出的，符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险和其他途径已经补偿或给付的部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付住院医疗保险金。理算范例143根据《国寿长久呵护住院费用补偿医疗保险》条款：参加公费医疗、社会医疗保险的被保险人，医疗保险金给付的免赔额为0元，给付比例为90％；未参加公费医疗、社会医疗保险的被保险人，医疗保险金给付的免赔额为150元，给付比例为70％则计算公式如下：（7420-3123-1200)×90％=2787.30元友情提醒:请注意长久呵护住院费用补偿医疗保险的责任免除理算范例144理算范例2《国寿附加学生儿童住院费用补偿医疗保险（A款）》对被保险人累计发生并实际支出的、符合当地学生儿童基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，本公司在扣除当地学生儿童基本医疗保险和其他途径已经补偿或给付部分以及本附加合同约定的免赔额后，对其余额按本附加合同约定给付比例给付住院医疗保险金。如保单特约：免赔额为0，赔付比例为分级累进，具体：人民币1,00元以上至1,000元部分50%人民币1,000元以上至5,000元部分60%人民币5,000元以上至10,000元部分70%人民币10,000元以上至30,000元部分80%人民币30,000元以上部分90%理算范例2制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究45理算范例2范例:某被保人因疾病住院治疗花费15500元，经审核扣除医保已赔付5500元，自费费用1000元，则本案应给付：总费用：15500元剔除费用：5500+1000=6500元可理算金额15500－6500＝9000元给付计算：（1000－100）×50％＝450元（5000－1000）×60％＝2400元（9000－5000）×70％＝2800元合计给付金额：450＋2400＋2800＝5650元理算范例246理赔理算问题1自费药是否属于医疗报销范围？3在多家保险公司买了意外险，能否在多家公司都得到理赔2投保医疗费用类险种，又有医保，如何赔付47理赔理算问题请问自费药是否属于医疗报销范围？自费药不属于报销范围。保险合同条款中对药品费的报销范围有明确规定本：公司负责的药品种类范围参照当地社会保险部门规定的《基本医疗保险药品目录》办理。48理赔理算问题投保我司医疗费用类险种，又有公费医疗、社会医疗保险，如何赔付？一般来说，若客户在公费医疗、社会医疗保险报销之后，再来我公司理赔，我公司按条款规定，对被保险人实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用，本公司在扣除当地公费医疗、社会医疗保险以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付医疗保险金。49理赔理算问题在多家保险公司买了保险，能否在多家公司都得到理赔？如果办理的是医疗费用的理赔，客户可以选择先在哪家保险公司报销，报销标准详见条款。如有剩余再向另外几家保险公司提出申请，如何理赔见各保险条款。我公司条款对此明确约定：对被保险人实际支出的符合当地公费医疗、社会医疗保险支付范围的医疗费用我公司在其他途径已经补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对其余额按本合同约定给付比例给付医疗保险金。如果办理的是残疾或身故保险金的理赔，各家保险公司会按照客户所投保的保额分别按条款规定处理。制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究50标准流程作业环节接案受理理赔处理调查取证复核审批结案归档51理赔调查重要性理赔调查防范保险诈骗的关键步骤制作收集整理，未经授权请勿转载转发，违者必究52标准流程之调查根据《理赔调查通知书》上的要点进行调查撰写调