双相障碍的识别诊断和治疗进展

双相障碍的识别诊断与治疗进展中南大学湘雅二医院精神卫生研究所李乐华教授亚症状躁狂(轻躁狂或情绪高涨)躁狂抑郁躁狂无症状发作期亚症状抑郁(情绪恶劣)轻躁狂-2-双相障碍(BPD)的概念躁狂/轻躁狂发作与抑郁发作反复间歇交替或循环发作为病程表现的心境障碍。未经治疗的BPD症状呈多维度性特点11.12.400.511.522.53BipolarIBipolarIIBipolarNOSPrevalence%类型DSM-IVZurich‘硬性’Zurich‘软性’双相I型0.550.550.55双相II型1.105.3011.00轻度双相障碍(Minorbipolardisorder)-3.209.40轻躁狂1.503.303.26合计3.1512.3524.21双相II型的患病率(%)硬性标准,造成后果的轻躁狂软性标准,没有造成后果的轻躁狂症状双相障碍终生患病率焦虑活动过度抑郁症状精神病性症状物质滥用社交恐惧妄想障碍分裂情感性精神病人格障碍精神分裂症单相抑郁注意缺陷多动障碍焦虑障碍糖尿病冲动控制ADHD人格障碍偏头痛心境障碍进食障碍物质滥用肥胖心血管共病：躯体疾病精神疾病疼痛障碍与双相障碍边界不清的精神疾病•分裂情感性精神病•边缘型人格障碍•物质滥用障碍•成人注意缺陷/多动障碍阴性的症状情感平淡社会退缩情感退缩心境症状悲伤无望感焦虑认知症状学习能力受损记忆受损思维混乱精神分裂症双相躁狂双相抑郁精神病性抑郁难治性抑郁其他心境障碍阳性症状幻觉妄想猜疑所有类型的精神病性症状可发生在双相I型障碍中58%1的患者至少有一种精神病性症状（自我报告达90%2）47532386050403020100幻听妄想紧张症性行为Schneiderian一级症状患者%双相谱系障碍•“典型”病例——躁狂发作（情感高涨/易激惹）和抑郁发作•“非典型”和复杂的病例——混合发作（烦躁型躁狂和激越型抑郁）•伴有连续的循环病程或快速循环•伴有与心境不协调的精神病性特征；或酒精、药物滥用、焦虑障碍使症状复杂化•“假单相”病例——双相Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型以及其他可能的形式•“阈下”病例——环性心境障碍和情感高涨型人格6%9%53%32%50%2%47%1%36%13%48%3%37%10%51%2%BP-II,n=86,m=13.4yBP-I,n=146,m=12.8yBP-II,n=102,m=1yBP-I,n=405,m=1y无症状抑郁轻/躁狂混合/循环发作抑郁是双相障碍最多见的症状抑郁最常见，其次是轻/躁狂，快速循环/混合发作较少双相误为单相者多达40%；确诊平均时间长达7.5年以上（平均发作3次、经过3个精神科医生后才确诊80%患者在确诊前被诊为其它精神障碍，尤以抑郁障碍、焦虑障碍、物质滥用/依赖、人格障碍为多双相抑郁的误诊问题01020302581115ManiaonlyApprox.NumberofYearsAfterIndexHospitalizationHypomaniaonly0PercentDevelopingManiaorHypomania芝加哥74名首发非双相抑郁住院病人（成年/青年）患者15年随访研究识别双相抑郁临床特征提高双相抑郁诊断率睡眠过多和饮食过多心境对立和摇摆焦虑无反应—睡眠过多(不典型抑郁)易激惹—易变的抑郁(‘边缘’)抑郁混合状态精神病性抑郁木僵青春期前抑郁青少年重性抑郁产后抑郁发作双相障碍首次发作的年龄分布首次发作的年龄平均值=19.8中值=17.5重性抑郁发作伴某些轻躁狂症状如易激惹、随境转移、联想活跃、活动性增高、言语增多等十分常见的临床现象，这种临床相称为抑郁混合状态（depressivemixedstates）Akiskal等（2003）：单相抑郁患者同时伴3或3项以上轻躁狂症状者占23.1%，提议将抑郁混合状态归入双相谱系将抑郁混合状态视为双相谱系具实践意义，因抗抑郁剂可能恶化、而心境稳定剂可能缓解这类患者的病情抑郁混合状态烦闷性躁狂（dysphoricmania）表现为烦躁、缺乏理智、自控下降、易于激惹、冲动、焦虑、沮丧、活动性增高、思维过分活跃等临床上比欣快性躁狂（euphoricmania）更为常见这些表现可以在抑郁相中间插或交替出现，易于被缺乏经验的医生误诊为激越性抑郁临床上，使用抗抑郁剂后若烦躁激越症状加重，则应怀疑是否烦闷性躁狂，考虑是否换用心境稳定剂烦闷性躁狂17þ嗜睡þ食欲/体重增加þ灌铅样麻痹-þ具情绪反应性þ拒绝敏感性增加-18Robertson1996(n=30)Perugi1998(n=86)Benazzi1999(n=100)30.032.638.80204060非典型症状发生率(%)19一项在557例单相和双相II型门诊患者中进行的研究探究DSM-IV非典型症状对双相II型诊断的敏感性和特异性4574020406080100敏感性特异性非典型症状对双相II型诊断(%)非典型症状预测双相II型诊断：P0.0001详细了解病史(系统性筛查轻躁狂可改善对该病的识别)537例严重抑郁发作的患者第1次就诊:22%的患者的患者诊断为II型双相障碍第2次就诊,1个月后:轻躁狂的系统性筛查:40%的患者诊断为II型双相障碍症状起病的年龄:15-19岁为高峰过去精神科病史及抗抑郁药治疗“难治性抑郁”:起初起效迅速,后来出现治疗抵抗抗抑郁治疗效果不明显,病程迁延或病情恶化药物治疗后心境快速变化需要联合治疗:抗抑郁药+心境稳定剂发病早产后抑郁季节性情绪变化睡眠增多或精神运动缓慢严重快感缺乏具有紧张症抑郁或/和精神病性抑郁双相障碍家族史药源性躁狂或轻躁狂抑郁发作复发史患者自我评价筛查工具能够提供按照DSM-IV标准的双相障碍谱系的更广泛的诊断13个问题覆盖了轻躁狂/躁狂症状、症状群以及功能不全在双相障碍谱系内的诊断标准：–7个阳性问题–+症状群–+中度—重度功能受损与自己平常状态比较，您今天感觉如何？与周围的人比较，您平常的状态如何？完成以上问卷，请描述一下您出现情绪“较高”时候…（请选择一项）…有时？□→如您选择这一项，请回答问题5到问题9…大多数时间？□→如您选择这一项，请回答问题5和问题6我没有情绪“较高”的体验□→如您选择这一项，请结束回答您“较高”的情绪对生活各方面的影响他人对您情绪“较高”的反应和评价通常“较高”情绪持续的时间（平均）最近12个月内，您可曾有“较高”情绪的体验？如果有，请估计最近12个月内“较高”情绪有多少天请回忆您曾经感到情绪较高的一个阶段，当时您感觉如何？请根据当时感觉对以下描述进行回答。在当时状况下：1.我睡眠需要减少2.我感觉精力、活力较平常充沛3.我较平常更自信4.我更享受我的工作5.我的社交活动增多（电话、外出活动增多）6.我计划更多的旅行活动7.我试图开快车或开车时更冒险8.我花钱较多或很多9.我在日常生活中更加冒险（在工作和/或其他活动）10.我的活动增加（体育活动等）11.我计划了更多的活动或方案12.我有更多的主意，更具创造性13.我较少抑制自己，较少害羞14.我衣着、装扮较艳丽、奢华15.我想或事实上与许多人约会16.我性欲望更强烈17.我表现得更加轻浮和/或性行为增加18.我言语增多19.我思维增快20.我说话时更喜欢开玩笑或说俏皮话21.我容易分散注意力22.我参与许多新事情23.我的想法在不同主题之间跳跃24.我做事情更快更轻松25.我更易烦躁和/或发脾气26.我会为他人竭尽全力或恼羞成怒27.我易与他人争吵28.我情绪更高更乐观29.我喝咖啡更多30.我抽烟更多31.我喝酒更多32.我服用较多药物（镇静剂、抗焦虑药、兴奋剂等）•2010年9月至2011年5月，共收集问卷1757，有效问卷1487•全国共有13个中心，各中心回收问卷情况如下：中国调查有效问卷数问卷回收数问卷有效率BPUD人数/百分比309(20.8%)1178(79.2%)BP-IBP-II118(7.9%)191(12.9%)MINI双相障碍检出率MINI量表筛查结果2620.8%MDQ、HCL-32筛查阳性率之比较993611027≥106~106858555741212~24≥24MDQ量表筛查结果HCL-32量表筛查结果66-10≥101027(69.1%)361(24.3%)99(6.6%)1212-24≥24858(57.7%)555(37.3%)74(5.0%)(69.1%)(57.7%)≥6(30.9%)≥12(42.3%)(37.3%)(5.0%)(6.6%)(24.3%)20.8%30.9%42.3%三种量表诊断阳性率之比较阳性率其他纳入双相谱系需考虑的因素•偶发强迫状态•周期性易激惹状态•无明确情感症状的急性自杀危机•周期性神经衰弱或睡眠障碍•严重的短暂复发性抑郁•冲动控制、赌博和性欲倒错中的冲动行为I型双相障碍至少1次躁狂发作或混合性发作，异常并持续的情感高涨、自夸或易激惹的情绪至少持续1周通常有多次重度抑郁发作混合型发作在至少1周的时间内几乎每天都符合躁狂发作和重度抑郁发作的标准；以前应有过抑郁或躁狂发作快速循环发作15-20%的双相情感障碍患者过去12个月中，至少经历4次或更多的躁狂、抑郁发作标准II型双相障碍至少1次轻躁狂发作(持续4天)，并且至少1次重度抑郁发作，但从无躁狂发作环性心境障碍(持续性心境障碍)长期(2年)的抑郁发作和轻躁狂发作交替出现其严重程度同样达不到躁狂发作或重度抑郁发作的程度双相障碍未定型(NOS)反复或散发的短暂轻躁狂(数小时，但4天)药物诱发的轻躁狂物质诱发的轻躁狂反复发生的抑郁(±躁狂/轻躁狂家族史)以下诊断分类为双相及相关障碍，在DSM-4的情感障碍的分类下情感障碍工作组主要建议及修改：移除重度抑郁发作中对居丧反应的排除诊断增加脚注说明帮助临床医生了解居丧和其他损失导致的反应与重性抑郁的区别增加活动/精力增加作为躁狂/轻躁狂发作的核心症状诊断分类：C00双相I型障碍C01双相II型障碍C02环性情感障碍C03精神活性物质诱发的双相障碍C04其他医学情况伴发的双相障碍C05双相障碍未定型（NEC）双相I型障碍A.目前（或曾有过）一次或多次躁狂发作（参见躁狂发作的标准）。B.躁狂的发作不能用分裂情感性精神病解释，并且不能重叠诊断为精神分裂症，分裂性障碍，妄想症，未定型精神障碍C.症状带来临床上明显的痛苦或造成社会、职业、或其他重要功能的损害如果具有以下方面需详细说明:目前或近来大多数为躁狂发作目前或近来大多数为轻躁狂发作目前或近来大多数为抑郁发作具有混合的特征具有精神病的特征具有紧张型精神症的特征具有非典型的特征（针对抑郁症）具有快速循环严重的自杀风险伴有焦虑，轻到重度具有季节特征产后发作双相II型障碍A.目前（或曾有过）至少一次重度抑郁发作（参见重度抑郁发作的标准）。B.目前（或曾有过）至少一次轻躁狂发作（参见轻躁狂发作的标准）。C.从来没有出现过一次躁狂发作（参见躁狂发作的标准）。D.A和B中的诊断不能用分裂情感性精神病解释，并且不能重叠诊断为精神分裂症，分裂性障碍，妄想症，未定型精神障碍E.症状带来临床上明显的痛苦或造成社会、职业、或其他重要功能的损害如果具有以下方面需详细说明:目前或近来大多数为轻躁狂发作目前或近来大多数为抑郁发作具有混合的特征具有精神病的特征（针对抑郁症）具有紧张性精神症的特征（针对抑郁症）具有非典型的特征（针对抑郁症）具有忧虑症的特征（针对抑郁症）具有快速循环严重的自杀风险伴有焦虑，轻到重度具有季节特征产后发作环性情感障碍：A.至少2年（儿童和青少年至少1年），有数次的轻躁狂症状（但不符合轻躁狂发作的诊断）和数次抑郁症状（但不符合重度抑郁发作的诊断）。B.在以上的2年时间里（儿童青少年1年），A中的症状持续的天数应多于无症状的时间，并且患者有症状的时间一次应超过2个月。C.在这两年中（儿童青少年为1年）没有出现重度抑郁发作，躁狂及轻躁狂发作（符合相关的诊断）注释:在最初的环性情感障碍的2年（儿童青少年为1年）后，可能