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线索来源移交单位接收单位姓名年龄单位及职务居住地姓名姓名涉嫌黑恶违法犯罪主要事实移交单位负责人签字（盖章）县（区）负责人签字（盖章）省辖市负责人签字盖章）省直单位负责人签字（盖章）接收单位经办人签字（盖章）涉嫌黑恶违法人员基本情况扫黑除恶专项斗争线索举报表公安局区扫黑办
