脊柱侧弯的诊断及治疗

脊柱侧弯的诊断及治疗深圳市南山医院骨科脊柱侧弯流行病学特点脊柱侧弯患病现状及病因：我国脊柱侧弯发病率为1%~2.7%，如按2%估算，在我国3亿儿童和青少年中，患者数目达6千万，在广东省，脊柱侧弯的发生率约为3%，尤其在8~14岁的青少年中常见。且女性患者较多，男女比例大约为1:4。脊柱侧弯的病因学先天性10%特发性80%其他病因10%脊柱侧弯病因先天性特发性其他病因脊柱侧弯的病因学1、特发性脊柱侧弯：占80%以上，其确切病因尚不清楚。脊柱侧弯的病因学2、先天性脊柱侧弯：占总数的5%～10％，系先天因素所致，其常见原因是椎体形成不良或分节不良，如半椎体、蝶形椎等。脊柱侧弯的病因学3、另外还有一些特殊疾病也可引起脊柱侧弯，如：小儿麻痹、脑瘫、脊髓空洞症、神经纤维瘤病、马凡氏综合症以及外伤或某些炎症性病变等。脊柱侧弯定义脊柱侧凸（又称脊柱侧弯），是指脊柱的一个或数个节段向侧方弯曲，常伴有椎体旋转的三维脊柱畸形。国际脊柱侧凸学会(SRS)对脊柱侧凸的定义为：脊柱在冠状面测量Cobb角测量大于10°称为脊柱侧凸。Cobb角为判断脊柱侧弯进展程度及手术指征的参考。脊柱侧弯测量要点端椎：EV(endvertebrae)侧弯的头端和尾端倾斜度最大的椎体。中立椎：NV(neutralvertebrae)主弯以下最靠近头侧的双侧椎弓根对称的椎体。稳定椎：SV(stablevertebrae)端椎下最靠近头侧被CSVL中间穿过的椎体。脊柱侧弯测量要点骶正中线CSVL：是分析脊柱侧凸最重要的一条线，堪称生命线。C7铅垂线C7PL:C7椎体中点垂直向下的直线。脊柱侧弯测量要点Cobb角法：最常用，头侧端椎上缘的垂线与尾侧端椎下缘垂线的交角即为Cobb角。上、下端椎——指向脊柱侧弯凹侧倾斜度最大的椎体。对于较大的侧弯，上述两横线的直接交角即为Cobb角。脊柱侧弯测量要点上端椎选择：上端倾斜最大的椎体，即主胸弯UEV，其下椎间隙应向主胸弯凸侧张开，其上椎间隙应向凹侧张开。当上端椎区出现两个平行的椎体的时，其UEV应选择头侧的椎体。脊柱侧弯测量要点下端椎选择：主胸弯下端倾斜最大的椎体即主胸弯LEV。其上椎间隙向主胸弯凸侧张开，其下椎间隙向主胸弯凹侧张开。当出现平行椎体时应选择尾侧端的椎体。脊柱侧弯测量要点主弯顶锥的选择:“是整个弯曲范围内距离CSVL最远、最水平、旋转程度最大、楔形变最明显的椎体。有时候可以是椎间盘。”脊柱侧弯测量要点躯干倾斜测量:首先确认主胸弯的顶锥经过顶锥的中点d做一水平线，与两侧胸廓外缘相交（a，b）。再经过这水平线的中点c，做垂直平分线，即躯干垂直参考线VTRL。VTRL与CSVL之间的距离，即躯干倾斜。左为负，右为正。脊柱侧弯测量要点肩高的测量：分别经两侧肩锁关节作垂线，其与肩部软组织影交于一点，在经该点做水平线。上下水平线之间的垂直距离在1cm以内定义为肩平衡，1-2cm轻度失衡，2-3cm中度失衡，大于3cm重度失衡。脊柱侧弯测量要点骨盆倾斜的测量：站立位X线，两侧髂棘最高点连线a、b，即为骨盆冠状面参考线PCRL；骶骨上终板连线c、d，SCRL；两侧股骨头最高点的水平切线e、f，即左右股骨水平参考线；双下肢不等长时，两线存在高度差；PCRL与水平参考线HRL的夹角即骨盆倾斜脊柱侧弯测量要点骨骼发育度的估计(Risser征)：Risser将髂嵴分为四等分，骨化由髂前上棘向髂后上棘移动，骨骺移动25%为1度，50%为2度，75%为3度，移动到髂后上棘为4度。骨骺与髂骨融合为5度。Risser征0°或1°者，由于有显著的脊柱生长潜能，因此弯度进展属高危。脊柱侧弯测量要点脊柱侧凸旋转度的测定通常采用Nash-Moe法：根据正位X线片上椎弓根的位置，将其分为5度。Ⅰ度：椎弓根对称。Ⅱ度：凸侧椎弓根移向中线，但未超过第1格，凹侧椎弓根变小。Ⅲ度：凸侧椎弓根已移至第2格，凹侧椎弓根消失。Ⅳ度：凸侧椎弓根移至中央，凹侧椎弓根消失。Ⅴ度：凸侧椎弓根越过中线，靠近凹侧。脊柱侧弯测量要点胸弯：顶锥在T2-T11-12的椎间盘之间胸腰弯：顶锥在T12椎体或者T12-L1椎间盘，或L1椎体。腰弯：顶锥在L1-2椎间盘与L4椎体之间脊柱侧凸中Cobb角度最大的弯称主弯主弯一定是结构性弯典型的AIS主弯通常在主胸部、胸腰段/腰段，或者两者均有主弯确定脊柱侧弯测量要点主弯确定后，其上下代偿弯在仰卧位Bending像≥25度时称结构性弯，25度时称非结构性弯.后凸＞20°摄仰卧位侧弯位片(bendingfilm)可测定侧弯及旋转可以自行校正的度数。首先固定骨盆，使脊柱尽量弯向凹侧，然后向凸侧弯曲，分别摄前后位X线片。结构性非结构性确定脊柱侧弯的临床表现双肩不等高一侧后背隆起，腰部一侧有皱褶腰背不平整——剃刀背骨盆不等高下肢不等长女孩双乳发育不均等，一侧的乳房往往较大。患儿脱上衣，面对家长，双足立于平地上，立正位；双手掌对合，置双手到双膝之间，逐渐弯腰；检查者坐于小孩前或后方，双目平视，观察患儿双侧背部是否等高，如果发现一侧高，表明可能存在侧弯伴有椎体旋转所致的隆凸。如果弯腰试验异常，应到医院及时就诊。脊柱侧弯的临床表现脊柱侧弯的危害E生理方面脊柱本身不平衡——影响身高发育躯干整体不平衡——负重力学改变容易引起腰背部疼痛、生活质量下降侧弯压迫心肺——致其功能障碍或衰竭心理方面侧弯致外观畸形——自卑心理脊柱侧弯的分型King-more分型：1983年kingHA总结了该中心以Moe治疗原则为指导应用Harrington内固定系统治疗特发性脊柱侧弯405例的经验在《美国骨关节外科杂志》发表了《胸椎特发性侧弯固定节段的选择》提出了著名的King分型Lenke分型：2001年Lenke.LG等在《骨关节外科杂志》发表了《Adolescentidiopathicscoliosis:anewclassificationtodetermineextentofspinalarthrodesis》公布了Lenke分型PUMC分型：2003年我国邱贵兴院士特发性脊柱侧凸的新的分型方法，该方法对特发性脊柱侧凸常见的类型及相应的融合范围的临床指导性较强，其可信度、可重复性远高于King-more分型。脊柱侧弯的King-more分型胸弯型I型腰椎原发，胸椎代偿II型胸椎原发，腰椎代偿III型胸椎侧弯，腰弯为功能性IV型长胸弯，顶椎位于T10，L4向弯内倾斜V型双胸弯，T2-T5向反方向旋转侧弯不能完全矫正双主弯型胸弯与腰弯同时存在腰弯具有相似的结构性弯曲腰弯型顶椎位于腰椎胸腰段弯型顶椎位于胸腰段结合处脊柱侧弯的King-more分型1.KingⅠ（胸弯腰弯）：该型最早被认识，因为腰弯大于胸弯。有时，胸、腰弯相等，腰弯凸侧bending像上柔韧度小于胸弯。临床上，腰背部突出大于胸背部突出。8(0)29(11)46(21)脊柱侧弯的King-more分型2.KingⅡ（胸弯≥腰弯）：该型比其他类型争议性都大。King把该型定义为单胸弯和单腰弯的混合型。X线上胸弯大于等于腰弯，腰弯必须超过骶骨中线。在凸侧bending像上腰弯柔韧性大于胸弯。临床检查时胸背部肋骨突出大于腰背部的突出。1999Asheretal.在Ibrahim和Benson基础上提出KingIIA型必须满足：1.稳定椎位于T10或更高2.转向椎位于T11或更高3.转向椎偏向胸腰弯或腰弯凸侧4.胸腰段后凸的存在,并且胸腰弯或腰弯顶椎椎弓根内侧壁偏向侧弯凸侧，胸腰弯或腰弯下端椎倾斜大于或等于100KingIIB型必须满足：1.转向椎必须偏离骶骨中心重力参考线2.转向椎在T11或更高3.胸腰连接段后凸的存在脊柱侧弯的King-more分型3.KingⅢ（单胸弯）：该型胸弯合并有未过中线的腰弯。Bending像上腰弯柔软。临床检查胸背部后凸特别明显。腰背部后凸不明显或没有。脊柱侧弯的King-more分型4.KingⅣ（长胸弯）：顶椎位于T10，L4向弯内倾斜，该型为长胸弯，L4椎体亦倾斜入长胸弯中，L5椎体平行于骨盆。脊柱侧弯的King-more分型5.KingⅤ（双胸弯）：该型为结构性双胸弯。T1或T2倾斜与上部侧弯的凹侧相延续，在侧向弯曲位片上显示为结构性的。脊柱侧弯的King-more分型双主弯型腰弯型胸腰段型脊柱侧弯的King-more分型融合原则:ⅠS型双弯，一般需融合胸侧弯和腰侧弯直至尾端稳定椎，或其上一个椎体ⅡS型双弯，选择性融合胸椎下端直至旋转中立椎或稳定椎Ⅲ胸段侧弯，腰弯末偏离骶骨中央线；胸部剃刀背明显，腰部一般无剃刀背仅融合胸段侧弯至稳定椎或其上一个椎体（不是后凸的顶椎）Ⅳ长弧胸侧弯延伸至下腰椎，仅L5平衡中立在骶椎上，而L4倾斜融合胸侧弯下端直至L4(或有条件至L3)Ⅴ双胸段侧弯，TI倾斜上一个胸弧的凹侧，上一个胸弯常为结构性—般需融合上下两个侧弯，从T2直至下胸侧弯的稳定椎（T12或L4）脊柱侧弯的Lenke分型第一步，根据主侧弯的位置和次要侧弯的结构性特征来确定侧凸类型（共6型）。脊柱侧弯的Lenke分型脊柱侧弯的Lenke分型第三步，根据矢状面胸椎（T5～12）后凸的特点确定了3种胸弯修正型。胸椎矢状面后凸角度（T5-T12）胸椎修正（-）10°胸椎修正（正常）10°-40°胸椎修正（+）40°脊柱侧弯的Lenke分型原则上，融合范围必须包括主弯和结构性弯曲。腰弯修正型对于决定融合范围也很重要，对于A型和B型来说，除非胸腰段后凸≥20°，融合范围不需要包括腰椎，C型则需要融合到腰椎。脊柱侧弯PUMC分型PUMCIaPUMCIbPUMCIc单弯：Ⅰa胸弯,顶点位于T2~T11、12椎间盘Ⅰb胸腰弯,顶点位于T12~L1椎间盘Ⅰc腰弯,顶点位于L1、2~L4、5椎间盘脊柱侧弯PUMC分型PUMCIIbPUMCIIcPUMCIIdPUMCIIaⅡa双胸弯Ⅱb胸弯+胸腰弯或腰弯,胸弯胸腰弯或腰弯(Cobb角差值≥10°)Ⅱc胸弯≈胸腰弯或腰弯(Cobb角差值10)Ⅱd胸弯胸腰弯或腰弯(Cobb角差值≥10°)脊柱侧弯PUMC分型PUMCIIIaPUMCIIIbⅢa远端弯符合Ⅱb1条件Ⅲb远端弯符合Ⅱb2条件符合下列条件者为Ⅱb1:①无胸腰段或腰段后凸②胸腰段或腰段Cobb角≤45°③胸腰段或腰段旋转度Ⅱ度④胸腰段或腰段柔韧性70%胸腰段或腰段有后凸者为Ⅱb2若无后凸,但有下列3条中1条者,亦为Ⅱb2:①胸腰弯或腰弯额状面Cobb角45°②胸腰弯或腰弯旋转度Ⅱ度③胸腰段或腰段柔韧性70%脊柱侧弯PUMC分型Ⅰa型：此型侧凸宜行后路矫形融合胸弯，远端至稳定椎。Ⅰb、Ⅰc型：由于后路矫形融合常需较长节段，并且后路去旋转以及矢状面生理曲度重建不如前路，故建议行前路矫形融合。Ⅱa：型为双胸弯，故需融合双弯，近端不超过T2，远端融合至下胸弯稳定椎。Ⅱb1：型由于腰弯或胸腰弯度数小，柔韧性好，故宜选择性融合胸弯至稳定椎。Ⅱb2：由于腰弯或胸腰弯虽然小于胸弯，但侧弯度数较大，柔韧性较差，故需融合两个弯曲。Ⅱc1：仅前路单纯融合下弯即可，上弯可自动矫正。Ⅱc2：宜后路融合双弯。若下弯旋转度Ⅱ度，或Cobb＞65o角，则应先前路矫形融合下弯，再后路融合双弯。Ⅱc3：应参考Ⅱb型的标准，选择性融合胸弯或融合双弯。Ⅱd1：需融合双弯，以避免术后胸弯出现失代偿。Ⅲa：选择性融合近端两弯Ⅲb：由于腰端符合Ⅱb2型条件，因此必须融合三弯。脊柱侧弯的治疗总的治疗原则为观察、支具和手术。早期诊断和治疗的重要性—越早越好不同类型、不同年龄阶段的治疗原则完全不同—目前最具有挑战性的疾病一旦发现，必须咨询专业的脊柱外科医师1脊柱侧弯的治疗脊柱侧弯的治疗密尔沃基(Milwaukee)型矫形器：年龄较小、弯曲曲线为20～50度、病情进展缓慢的病人。脊柱侧弯的治疗波士顿(Boston)式脊柱矫形器用以矫正或防止腰椎、胸腰椎以及顶点在胸5以下、主凸顶点在T8以下的脊柱侧凸患者脊柱侧弯的治疗支具治疗的目的是阻止畸形的继续发展，对已存在的侧弯不能起到矫形作用。支具治疗的效果非常有限，仅适用于少部分特发性脊柱侧凸儿童，