早产儿安全与护理.

早产儿安全与护理傅国红2014.11.18早产儿的观察要点体温呼吸喂养感染黄疸呼吸机导管早产儿的护理重点早产儿的护理重点体位基础护理喂养早产儿早期临床问题体温关：不能维持正常体温，代谢紊乱.....呼吸关：早期ps缺乏，晚期BPD困扰......感染关：早期败血症，院内感染可能.....并发症：颅内出血、脑白质软化....喂养关：NEC、喂养不耐受、生长落后....保暖*产热少、散热多，体温调节功能差*易发生低体温，导致寒冷损伤，病死率较高*产房温度：26~28℃，湿度60%*预热暖箱，各种操作尽量在暖箱中进行（早期保暖非常重要，从产房进行开始）常用暖箱温度（℃）体重（g)/日龄＜10001000-15001500-20002000-2500＞25000-6小时36.2-36.735.4-36.234.2-35.733.6-34.832.7-34.86-12小时36.0-36.735.4-36.234.1-35.733.0-34.832.0-34.812-24小时35.9-36.635.2-36.034.1-35.632.5-34.731.6-34.724-36小时35.8-36.435.1-35.934.0-35.532.3-34.731.2-34.436-48小时35.9-36.535.0-35.933.96-35.432.0-34.631.0-34.22-3日35.8-36.434.8-35.933.6-35.231.8-34.430.6-34.13-4日35.7-36.334.7-35.833.5-35.131.7-34.230.2-33.64-5日35.6-36.334.4-35.733.3-35.031.6-34.129.9-33.45-6日35.5-36.234.3-35.633.2-34.931.6-33.929.8-33.16-8日35.2-36.034.1-35.533.0-34.831.6-33.829.3-32.58-10日35.1-35.934.0-35.232.8-34.631.6-33.529.3-32.510-12日34.9-35.833.9-35.032.7-34.431.6-33.429.3-32.012-14日34.7-35.733.4-35.032.6-34.331.6-33.329.3-31.42-3周34.1-35.633.0-35.032.4-34.233.2-31.0---3-4周33.6-35.232.3-34.632.0-34.130.4-33.0---常用暖箱湿度（%）日龄＜28孕周或极低出生体重儿28-30孕周0-3日70-8560-653-4日60-7550-554-14日50-6540-45呼吸问题*呼吸窘迫综合征*呼吸暂停*感染性肺炎*吸入性肺炎*湿肺*气漏导致死亡：占早产儿死亡的40-50%*肺出血在基层医院占60-70%发生脑损伤：反复缺氧，导致脑损伤机械通气机械通气带来的一系列问题：*感染、肺损伤、氧损伤*颅内出血、肺出血*PDA、BPD、肺高压*呼吸机相关性肺炎Bundle1*所有的呼吸机管道采用一次性；*湿化罐采用一次性；*采用Fisger-packel850型湿化器进行气道湿化；Bundle2*对所有呼吸机编码，对所有病人使用的呼吸机进行登记；*所有呼吸盒进行消毒，一旦发现呼吸道内阳性菌，立即将呼吸盒、病人单元、呼吸通路送供应室进行高温高压灭菌，对呼吸机进行彻底处理；Bundle3*对器官插管病人采用密闭式吸痰管吸痰，不常规使用湿化水稀释痰液，防止因吸痰操作导致的病原体入侵；*不定时吸痰，采用按需吸痰法；吸痰的相关问题1何时应该吸痰？*定时吸痰中，多次的吸痰末能吸出更多的分泌物，却增加了对患儿的不良刺激；*Wilson等发现早产儿出生后72小时内将吸痰次数变为每6到12小时一次，不会增加分泌物的量也不会导致气管插管赌塞；吸痰的相关问题2如何确定吸痰深度*目前应用的确定深度的方法为长于气管导管端0.5-1cm，碰到阻力后往上提0.1cm，再提供负压吸引*该方法会发生组织损伤和炎症反应，吸痰导致的损伤可以引起肉芽组织形成，导致支气管狭窄，肺气肿和肺不张*故应用测量法，根据气管插管插入的深度来确定吸痰深度的办法可能更有利于减少并发症吸痰的相关问题3如何确定吸痰次数*研究发现对16个新生儿取得的分泌物进行评估，每2小时吸一次痰，每次吸一次和吸二次时吸出来的分泌物的量没用差别*吸痰次数过多对气管粘膜造成损伤，使之充血水肿，分泌物增多*评估呼吸道分泌物的多少，气道压力的高低*对大量分泌物的患儿来说需要插入次数多一些吸痰的相关问题4吸痰前气道内是否湿化*研究发现生理盐水不但不会使痰液松动、稀释分泌物、还会刺激咳嗽反射引起烦躁，胸廓内压会大大升高，引起心率迟缓、低氧血症以及潜在感染*Hanley用放射性物质标记生理盐水后滴入气管插管内，再用球囊通气发现大多数生理盐水沉积在气管导管末端，另20%被吸出，余下部分被机体吸收*机械呼吸时良好的气道湿化是稀释痰液的关键吸痰的相关问题5吸痰时患儿头位身体与头部呈直线（仅翻动头部向一侧会造成颈动脉压迫）吸痰的相关问题6吸痰前是否实施物理治疗*研究表明胸部物理治疗对早产儿易引起颅内出血的危险*周期性更换体位引起通气/血流比值的改变，继而提高动脉血氧分压水平（PaO2）吸痰的相关问题7*Cochrane的系统评价，表明吸痰前提前高吸入气10-20%氧浓度可以减少低氧血症的发生，生理指标恢复到吸痰前所需时间更短*对成人的研究可以用100%纯氧吸入，但对早产儿来说高氧容易发生视网膜病，且高氧引起早产儿脑内血氧发生波动易导致颅内出血*正压过度通气也容易导致患儿发生气胸吸痰的相关问题8是否应用密闭式吸痰法*开放式吸痰系统需要将呼吸机与器官插管脱开*密闭式吸痰系统可以保证气管插管与呼吸机连接完好，不脱开（24-48小时更换）*密闭式吸痰已经被认为是一种可以保证肺容量，避免心肺系统不稳定的一种技术气道吸引新理念根据分泌物及气道阻力决定吸痰次数根据气管插管插入深度决定吸痰管深度吸痰时头部保持正中不偏向一侧吸痰前不提倡物理治疗吸痰前不建议使用生理盐水湿化气道建议使用密闭式吸痰法吸引体位合理放置体位仰卧位侧卧位俯卧位子宫内的体位优点*三维立体具环周面的空间，有利于胎儿的弯曲伸展运动*子宫内生理性弯曲和胎儿的伸缩运动促进了胎儿神经肌肉偏向中间线位置*运动后重新弯曲，回到中间线位置*这种休息和运动交替的模式促进了胎儿脑经接头的发育体位指南32-35周CGA或体重大于1500g*当把婴儿放入一个开放的婴儿床时，开始采取仰卧位睡眠*帽子和多层的毛毯用于保暖*用襁褓包裹婴儿有利于婴儿的肌肉发育，尤其是对那些无法控制的婴儿*婴儿可能需要继续使用胶状的枕头，有助于头部骨骼的发育和皮肤的呼吸大于35周CGA或出院时*所有的宝宝都应采取仰卧位，除非确诊有呼吸障碍或先天性缺陷*建议使用衣物来调节体温*睡觉时不要戴帽子*不要为了避光而使用高于婴儿床或婴儿面部的毯子*拿走滚轴，垫被，玩具，床上的其它物件，不要使婴儿床看起来像个窝*盖毯子时，不要超过婴儿的肩部NICU的婴儿体位建议：粗大运动利用毯子或边界维持宝宝的姿势，将宝宝朝向不同方向，以促进头部骨骼的正常生长，增加宝宝能力，自我平静以及精细运动和生长活动的能力避免：不辅助外物维持宝宝的姿势，这可能会导致生长不对称，头部骨骼畸形，延迟宝宝精细运动和粗大运动能力的发展（俯卧位要监护并注意时间）NICU的体位管理的不足*NICU的婴儿床的边界各不相同且通常是无效的*NICU的婴儿没有足够的边界支撑，只是躺在床褥上，头侧向一边，四肢极度伸展*运动姿势和休息模式中伸展和不对称运动较多，而这种不对称又被NICU婴儿正在发育的大脑中的重复出现的神经接头所加强*NICU婴儿的体位缺陷导致医源性体位畸形和不正常的生长发育体位管理俯卧位*早产儿呼吸中枢及呼吸器官末发育成熟，呼吸功能不稳定，胎龄越小，呼吸暂停发生率越高。胎龄＜34周的早产儿85%以上于出生后24小时内出现呼吸暂停。许多研究表明，俯卧位早产儿肺的顺应性及潮气量改善，气道阻力降低，胸廓运动的不协调减少，从而改善早产儿的肺功能。注意事项：俯卧位时需加强巡视，以免口鼻部受压影响呼吸corvaglia等研究发现，将早产儿餐后置于俯卧位或左侧卧位，可以减少胃食管反流的发生喂养管理：早产儿乳类选择*早产儿母乳：早产儿母乳中的成分与足月儿母乳不同，其营养价值和生物学功能更适合早产儿的需求*母乳强化剂（HMF）：目前国际上推荐纯母乳喂养的极低出生体重儿使用含蛋白质、矿物质和维生素的HMF以确保其快速生长的营养需求*早产儿配方奶：早产儿配方奶保留母乳的许多优点，使蛋白质、糖、脂肪等营养素易于消化和吸收，同时适当提高热量，强化了多种维生素和矿物质，补充母乳对早产儿营养需要的不足喂养管理：喂养方式通过胃肠道提供营养，无论是经口喂养还是管巳喂养称为肠内营养经口喂养：适用于胎龄＞34周，吸吮和吞咽功能较好，病情稳定，呼吸＜60次/分的早产/低出生体重儿喂养管理2管饲喂养：适用于＜34周，吸吮和吞咽功能不协调或由于疾病因素不能直接喂养的早产/低出生体重儿包括间歇管饲法和持续管饲法，多采用前者，后者用于严重胃食道反流喂养管理3微量喂养：适用于极低出生体重儿和病情较危重的早产/低出生体重儿在转变期的喂养，每天小于10-20ml/kg的奶量均匀分成6-8次，母乳或早产配方奶喂养，奶液不必稀释喂养管理：微量喂养经过研究表明：*对于完全早产儿配方奶喂养早产儿，早期持续微量喂养（不增加奶量）可以有减低NEC发生率及严重程度的趋势。*对于完全早产儿配方奶喂养早产儿，早期持续微量喂养，可能增加达到全量肠内营养时间，不会增加早产儿肝内胆汁淤积发生率及住院天数，也不影响胃动素及胃泌素水平。喂养支持技术：口腔刺激对口周及口腔内结构进行即击或按摩，有利于增强口腔感知觉发育，提高口咽部肌张力，促进原始反射建立，加快进食能力发育。刺激操作口腔外刺激1.右脸颊和左脸颊（持续2分钟）按摩脸颊，从耳部到嘴角2.上嘴唇（持续1分钟）按摩嘴唇，从鼻基部中间处到嘴唇中线，从右侧下巴基部到右侧上嘴角，再从左侧下巴基部到左侧下嘴角3.下嘴唇（持续2分钟）从下巴基部中间处到嘴唇中线，从右侧下巴基部到右侧上嘴唇，再从左侧下巴基部到左侧下嘴角4.原始反射（持续2分钟）依次按摩上嘴唇中部，左侧嘴角，下唇中部，右嘴角口腔内刺激1.舌头在口腔中心叩击舌头，并伴前后牵拉动作2.上颚叩击硬腭，从初期硬腭到软腭3.牙龈叩击牙龈，从中间上侧外部至左嘴角和右嘴角备注：所有的口腔内刺激和操作均用食指进行，重复操作3次，所有的口腔外刺激均用小拇指进行，重复操作3次喂养支持技术：非营养性吸吮*尚未开始经口喂养者多在间歇鼻饲喂养的基础上NNS*喂养过渡期每次喂养前NNS不超过2分钟喂养支持技术：喂养体位*身体稍微屈曲，头、颈、躯干呈一套直线*双肩对称、内收、前伸*双手屈曲靠近身体中线*下颌下收喂养支持技术：间歇喂养促进吸吮-吞咽-呼吸协调喂养支持技术：下颌支持必要时给予下颌和脸颊支持早产儿特色护理口腔运动袋鼠护理智护训练早产儿抚触早产儿特色*纳入标准*排除标准*帮助母亲准备*婴儿的准备*转移到袋鼠位置*I-KMC护理监督*评估*训练*再次评估*病情*胎龄*体重*家长知情同意*早产儿智护训练*家长培训*医院家庭教育衔接早产儿出院计划*家长意见反馈*家长健康教育之各医专家讲座*新生儿常见问题及处理*早产儿常见问题及处理*新生儿护理*早产儿出院安全教育*出入院宣教方案*早产儿培训方案*出院宣传手册*早产儿随访*早产儿家长QQ群*早产儿回娘家感谢您的聆听！让我们携手一起为提早来到人间的早产天使撑起一片希望的天空