早产儿用氧管理.

早产儿用氧管理安徽省立医院陈名武2015年4月内容概述总结高氧对脏器损害的机制如何合理用氧概述氧疗在危重新生儿的抢救中十分重要，但氧是气体药物，过量也会有不良反应1、支气管肺发育不良症（BPD）2、早产儿视网膜病（ROP）3、神经系统损伤4、其他高氧对脏器损害的机制？？一、氧对组织细胞的损伤1、氧自由基的损伤作用在高氧作用下，尤其是缺氧后吸高浓度氧，组织细胞产生大量氧自由基，如超氧阴离子（O2-）、过氧化氢（H2O2）、羟自由基（HO-）等。新生儿清除氧自由基的能力比较差。氧自由基与细胞膜的多聚不饱和脂肪酸发生反应，破坏细胞膜结构，抑制细胞酶系统，破坏蛋白质和核酸结构，导致细胞死亡。一、氧对组织细胞的损伤2、细胞凋亡氧损伤导致细胞死亡有多种方式，既有凋亡途径，也有非凋亡方式，导致细胞死亡的机理非常复杂。二、肺损伤各种呼吸系统疾病是导致早产儿低氧血症的常见原因，常需要长时间吸氧；肺是氧损伤的重要靶器官，长时间吸入高浓度氧可发生肺损伤；根据病情不同可分为急性肺损伤和慢性肺损伤。二、肺损伤1、急性肺损伤短时间内吸入较高浓度氧所致，大量炎症细胞浸润，释放细胞因子，导致肺损伤；主要病理表现为肺水肿、肺出血、炎症细胞浸润毛细血管基底膜变薄、内皮细胞变性、线粒体肿胀病情轻者临床表现不明显，常被原发病所掩盖严重者临床表现为ARDS。二、肺损伤间质水肿和中性粒细胞浸润二、肺损伤2、慢性肺损伤早产儿出生不久需机械通气和高浓度氧治疗后，在生后28天仍依赖吸氧，肺功能异常由于机械通气、肺表面活性物质的普遍应用及早产儿管理技术的提高，早产儿存活率大大提高，CLD发生率也呈增加趋势，在早产儿NRDS中，CLD发生率达20-30%。三、神经系统损伤1、氧自由基损伤脑组织代谢旺盛、耗氧量大，在高氧下易产生氧自由基，脑组织含有丰富的不饱和脂肪酸，易被氧化，神经细胞含有大量的溶酶体，溶酶体被氧自由基破坏后，导致细胞死亡；因此中枢神经系统易发生高氧损伤。三、神经系统损伤2、由于血脑屏障和脑血流的自动调节作用，及脑组织利用氧的速度快，常压氧不易导致神经细胞损伤，但常压氧可导致脑血管损伤；3、在高压氧（HBO）下氧在血中的溶解速度显著加快，弥散到脑组织的氧大大增加，故在高压氧下神经细胞最容易受损伤。高压氧可引起选择性神经元死亡，常累及视前区、黑质、白质等；三、神经系统损伤4、新生儿氧疗神经系统不良反应的临床表现主要为颅内压增高、惊厥、昏迷严重者留有后遗症。四、早产儿氧疗与ROP早产儿氧疗与ROP的关系１、对氧的敏感性２、吸氧浓度３、动脉血氧分压４、吸氧时间５、吸氧方式６、其他相关因素…………..一、对氧的敏感性1、胎龄和出生体重胎龄和出生体重越小，对氧越敏感胎龄32w出生体重1500g28w,1000g发生率显著增加这是发生ROP的根本内在因素！！对氧的敏感性出生体重与ROP发生率出生体重(g)ROP发生率(%)75090750-99978.21000-125046.9对氧的敏感性出生体重与ROP严重程度出生体重(g)III-IV期发生率(%)80050800-100041.71001-1500515000对氧的敏感性出生体重与ROP严重程度出生体重(g)II-V期发生率(%)75056750-1000421001-1250331251-175014对氧的敏感性胎龄与ROP发生率胎龄(ｗ)ROP发生率(%)2783.428-3155.33229.5对氧的敏感性胎龄与ROP严重程度胎龄（w)III-IV期发生率(%)2556.226-2821.429-305310对氧的敏感性CRYO-ROP前瞻性研究：4099例1251g，68.5%2237例1000g，81.6%3821例32w，68.5%对氧的敏感性2、个体差异种族、基因白人ROP的发生率比黑人高，病情重Tadesse等研究，高加索人≥3期ROP发生率明显高于非洲美国人，46.7%vs23.5%，p＜0.02TadesseM,etal.BiolNeonate.2002;81:86-90二、吸入氧浓度吸入氧浓度越高，ROP发生率越高但目前很难有一个明确的氧浓度界限一般认为FiO240%ROP发生率明显增加三、吸氧时间吸氧时间越长，ROP的发病率越高王颖等报告一组早产低体重儿平均氧疗时间无ROP组：6.7±6.2天有ROP组：112.5±7.3天吸氧时间郭异珍等报告：一组早产低体重儿平均氧疗时间无ROP组：１４±２１天有ROP组：４８±５６天吸氧时间Mittal等报告253例超低出生体重儿平均吸氧时间无ROP组：39±30天有ROP组：69±44天P﹤0.0001四、氧疗方式1、普通吸氧头罩、鼻导管、暖箱ROP发生率比机械通气低病情相对较轻氧疗方式CPAP、机械通气吸氧病情重，吸氧时间较长ROP发生率比普通吸氧高如何合理用氧？？一、氧疗指征1、减少氧疗机会积极治疗早产儿各种合并症如：肺部感染，清理呼吸道减少用氧机会。一、氧疗指征２、严格掌握85%？卫生部《早产儿治疗用氧和视网膜病变防治指南》临床上有呼PaO250mmHg，或TcSO285%•二、氧疗方式1、一般吸氧头罩吸氧暖箱吸氧鼻导管吸氧二、氧疗方式早产儿吸氧必须使用空氧混合！！！二、氧疗方式空氧混合装置：1、呼吸机空氧混合：空气压缩泵2、头罩空氧混合：头罩+空氧混合仪3、墙壁空氧混合：中心供氧和空气+空氧混合仪二、氧疗方式墙壁空氧混合是最好的办法！！！中心供氧和空气+空氧混合仪复苏用氧问题早产儿理想的SaO2还不知道，但是现在的证据显示足月儿和近足月儿使用100%纯氧复苏比空气复苏，增加病死率（Neonatology,2008;94:176），纯氧对早产儿也是有害的，与空气复苏相比，纯氧复苏者生后2小时脑血流降低20%（ArchDisChildFetalNeonatalEd1995;73:F81），但是早产儿复苏用空气是不够的，因此，空氧混合仪非常重要，根据需要调节氧浓度，复苏中应使用血氧检测仪。刚出生时SaO2从60%升至80%需要5min，达到85%要10min复苏用氧问题Neonatology2013,103(5):353-368.二、氧疗方式2、CPAP空气压缩泵，空氧混合可以调节吸入氧浓度复苏用氧问题Neonatology2013,103(5):353-368.复苏用氧问题Neonatology2013,103(5):353-368.氧疗的问题Neonatology2013,103(5):353-368.产房处理问题二、氧疗方式3、呼吸机空氧混合：空气压缩泵三、严格控制吸入氧浓度低浓度氧：＜40%，早产儿＜30%中浓度氧：40-59%高浓度氧：＞60%肺部病变重,FiO2高，血氧不一定高肺部病变较轻,FiO2不高，血氧也会高三、严格控制吸入氧浓度如TcSO2在正常范围，尽可能调低FiO2PaO2维持在50～80mmHg，或TcSO288％～93％即可不能超过95%氧疗的问题Neonatology2013,103(5):353-368.氧疗的问题超早早产儿血氧饱和度的问题氧疗？？概述概述---PaO2与SPO2关系SPO2在85%-93%之间时PaO2平均值在56±14.7mmHg86.8%早产儿PaO2维持在40-80mmHg之间SPO2在93%时PaO2平均值在107.3±59.3mmHg59.5%早产儿PaO2会超过80mmHg概述---既往的研究适当控制血氧饱和度ROP,BPD发生率下降病死率无明显增加缺乏大样本随机对照试验小样本无足够检验效能检测出病死率差异恰当氧疗？85-93%合适血氧饱和度范围？目的：超早早产儿在生后早期血氧饱和度的合适范围研究：多国、多中心、随机双盲对照试验纳入样本：胎龄＜28周超早早产儿分组：高SPO2组（91%-95%）vs低SPO2组（85%-89%）检验效能：病死率4%的差异随访终点：18-22个月不良预后发生率Meta分析样本量：4911例（低血氧饱和度组2456例，高血氧饱和度组2455例）平均胎龄：26周平均出生体重：820-850克Conclusion低血氧饱和度（85-89%）可能会增加早产儿的病死率对超早早产儿（28周）合适血氧饱和度范围：90-95%由于病情变化快，难以维持在狭窄范围内医护人员倾向于在正常高值不同病情的早产儿，是否需要不同血氧饱和度目标？向医护人员培训宣教，避免高氧血症或缺氧发生这是最近10-20年来国际新生儿领域又一个里程碑的多中心临床研究改写了临床指南将超早早产儿目标血氧饱和度由85-93%，修改为：90-95%Conclusion四、控制吸氧时间积极治疗原发病、合并症尽可能早撤离呼吸机、停止吸氧缩短吸氧时间五、监测血氧饱和度或血气新生儿吸氧必须监测如不具备氧疗监测条件，应转到具备条件的医院治疗，调整氧浓度应逐步进行，以免波动过大。总结氧气是一种特殊药物药物必须掌握剂量过量肯定有不良反应合理用氧非常重要！！谢谢