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早产儿管理早产和低出生体重是新生儿死亡的重要原因。其死亡率仅次于新生儿窒息。早产低出生体重儿是一个特殊的群体，其脆弱性和未成熟的生理和病理特点决定其一出生就需要专业性的监护和治疗。早产儿的救治需要一些必备的抢救、监护、治疗及保障设备和技术。不同胎龄的早产儿所需的设备的要求也有所不同。在不具备必要的抢救和治疗设备和技术时，应将其转至具备相应医疗设备和技术的医疗机构，以保证并提高早产儿的存活率。一、救治不同胎龄的早产儿应必备的医疗设备。胎龄35-36+6周，出生体重2000g：辐射台、室温在25-26℃。相对湿度40%-60%。新生儿复苏器、新生儿喉镜。负压吸引器、微量血糖仪、经皮测胆红素仪。每张床至少有2个电源插座。胎龄32-34+6周，出生体重1500-1999g:辐射台、闭式暖箱、新生儿复苏器、新生儿喉镜、负压吸引器、呼气末正压通气机（CPAP）、输液泵、心率及氧饱和度检测仪、微量血糖仪、经皮测胆红素仪。移动式X光机。每张床至少有6-8个插座。胎龄30-31+6周，出生体重1000-1499g：辐射台、闭式暖箱、新生儿复苏器、新生儿喉镜、负压吸引器、呼气末正压通气仪（CPAP）、新生儿专用呼吸机、微量血气测定仪。微量输液泵。心率、血压及氧饱和度检测仪、微量血糖仪、电解质、经皮测胆红素仪。移动式X光机。每张床至少有10-12个插座。二、不同胎龄的早产儿应具备的医疗技术。胎龄35-36+6周，出生体重2000g：正确新生儿复苏技术。气管插管术。外周静脉输液。胎龄32-34+6周，出生体重1500-1999g:呼气末正压通气仪（CPAP）应用技术、气管插管术。胃管喂养方法、外周静脉输液。胎龄30-31+6周，出生体重1000-1499g：气管插管。呼吸机应用、胃管喂养、外周静脉输液、肠外营养技术。脐静脉插管术。三、早产儿治疗中的几个重要问题：（一）早产儿保暖问题早产儿低出生体重儿出生时每公斤体重的体表面积较足月儿更大，皮肤更薄，所以经皮肤散热更多，肝脏的糖原储备更少，所以产热的能力更差。其体温易随环境温度变化而变化。与足月儿相比保暖的需求更高。寒冷的环境中，体温变化大，低体温可导致复苏失败。并易发生酸中毒、低血糖、硬肿症、肺动脉高压等严重并发症。预防体温丢失比治疗低体温导致的不良后果容易得多，因此早产儿一出生，就应用预热的干毛巾尽快擦干皮肤，置于预热好的辐射台上，尽量避免体温过多的丢失。1.产房的室温的温度：足月儿要求25~26℃，早产儿要求27~28℃。分娩前检查环境（房间、暖箱、辐射台）温度。2.出生时一定要在辐射台上复苏。辐射台在早产儿出生前应提前预热。用于擦拭早产儿身上水分的毛巾应该柔软、干燥，也应该预热。毛巾预热的方法：可以用包裹装有热水的瓶子预热毛巾。3.复苏后，出生体重2000g者可用预热好的包被包裹，必要时用暖水袋保暖，应注意水温过高（新生儿皮肤直接接触温度45℃超过3分钟即可烫伤），以防烫伤。4.出生体重＜2000g者应放置预热的闭式暖箱，最好用肤温控制，也可用箱温控制。任何操作尽可能在箱内集中进行，尽可能避免打开箱大门，防止对流致热量丢失。不具备暖箱的保暖方式的可放置成人怀里保暖，最好能够皮肤与皮肤接触（此时要特别注意保持早产儿气道通畅）。5.若在出生3小时内患儿体温每小时升高至少0.5℃，则体温恢复成功，继续每2小时测定一次体温；若患儿的体温不升或每小时升高低于0.5℃，确定取暖装置温度设定是否正确。6.暖箱温度控制依据胎龄、出生天数、体重调节适中箱温或测量肛温在36.5℃～37.5℃。7.对于刚出生的早产儿最初的体温监测应为每小时1次。直至体温平稳。体温平稳后应该每4小时测量一次体温。所有体温监测应有记录。8.早产儿在低体温时更容易出现低血糖，应注意监测血糖，及时纠正低血糖。9.出院时应告知家长，如何为早产儿保暖。（二）早产儿呼吸管理早产儿正确的呼吸管理关系到早产低出生体重儿的生存率和生存质量。长时间的缺氧可以导致酸中毒、脑白质软化、脑瘫、高频性耳聋、智力和运动障碍。1．早产儿呼吸窘迫综合症早产儿（尤其是胎龄34周的早产儿）因肺泡表面活性物质缺乏，使肺泡顺应性减低，功能残气量减少，肺泡萎陷，出现严重缺氧。长时间缺氧导致呼吸性和代谢性酸中毒，使肺毛细血管通透性增加，液体漏出至肺泡，造成换气功能障碍，继而加重缺氧和酸中毒，形成恶性循环。严密监测，充分认识，早期发现是治疗成功的关键。(1)早产儿出生后无论胎龄大小，均应对呼吸情况进行严密的监测至少8-12小时。包括观察呼吸频率、呼吸幅度、有无鼻扇、呼吸呻吟、吸气性三凹、口周或皮肤发绀。(2)有条件的医疗机构应进行氧饱和度监测和/或血气监测。最好能在床旁进行X线检查。以为诊断提供依据。(3)出生6小时之内，至少每1小时观察一次呼吸；6-12小时应每2小时观察一次呼吸；12小时后可每3-4小时观察一次呼吸。所有观察应有记录。(4)出现轻度呼吸困难时，应及时给与吸氧，可选用鼻导管、面罩或鼻塞吸氧，使氧饱和度维持在90-95%。血气氧分压维持在50-70mmHg。(5)有条件的机构，明确诊断后，可及时应用肺表面活性物质。并继续监测血氧饱和度和血气氧分压。如果能够在出生早期应用肺表面活性物质并正确使用CPAP可以减少呼吸机的应用。(6)在吸氧情况下不能维持氧饱和度或血气氧分压，应采用鼻塞NCPAP治疗，首次PEEP应选择5-6cmH20。对于胎龄34周的早产儿出现呼吸困难时，应直接接收NCPAP治疗。(7)重症早产儿呼吸窘迫综合症应尽早用呼吸机治疗。2．早产儿呼吸暂停早产儿呼吸暂停是早产儿治疗中常见的症状，严重持续呼吸暂停有时会危及生命，或遗留严重的神经系统后遗症，如脑瘫、脑室周围白质软化、高频性耳聋等。早产儿的呼吸暂停与早产儿的神经系统和呼吸系统的成熟程度有关，继发于某些严重的疾病。胎龄在30周以下的早产儿呼吸暂停的发生率在80%以上，30-32周的发生率大约50%，34-35周的发生率只有7%。出生体重1000g，几乎都会发生呼吸暂停。（1）早产儿呼吸暂停的定义呼吸暂停的定义为呼吸停止的时间≥20秒，或呼吸停止时间10秒但同时出现短时间的心动过缓心率100次/分，青紫（缺氧）、低血压。（2）胎龄34周的早产儿都应进行呼吸暂停的监护。监护的方法最好采用新生儿心率及氧饱和度监护仪。暂时不具备监护仪的医疗机构应该仔细观察其呼吸频率、皮肤和粘膜的颜色。但如果出现皮肤和粘膜的颜色的青紫和苍白即已将出现严重的呼吸暂停。（3）发现呼吸暂停最简便快捷的处理方式是尽快给与皮肤刺激，可以采取轻拍、轻轻摇动、拍打足底等方式。如发现气道分泌物应及时吸出并清理。经上述处理约80%的患儿可以奏效。（4）刺激后反应不良者，应及时给与吸氧并根据血氧饱和度监测情况调整吸入氧浓度。面罩吸氧应注意患儿体位，避免颈部屈曲造成气道阻塞。当面罩吸氧患儿氧饱和度改善不满意时应及时给与气囊加压给氧，患儿心率迅速升高和继之而来的皮肤颜色和肌张力的改善是达到足够通气压力的最好指征。（5）如果上述处理改善不明显，应注意胸廓起伏情况，并用听诊器听胸廓两侧呼吸音。气囊加压给氧的通气频率应与新生儿生理呼吸频率一致。（6）俯卧位可能会减少呼吸暂停的发生。（7）反复、持续发作（每小时2-3次）的频发呼吸暂停，同时伴有皮肤粘膜发绀、青紫和心率下降，需要气囊加压给氧治疗才能缓解。应积极寻找病因并且提高吸入氧浓度，维持充足的氧合（氧饱和度90-95%或血气PaO270-80mmHg）可减少呼吸暂停和心率下降的发生。（8）频发呼吸暂停者应通过了解呼吸暂停发生的时间，发生的频率，发生的过程和体格检查，以及有针对性的实验室检查，仔细分析可能潜在的病因，并针对病因进行治疗。在不能除外感染，培养结果未报告之前，应给与广谱抗生素治疗。（9）常见诱发呼吸暂停的原因包括：早产儿的体位，颈部过渡屈曲或向一侧扭曲，或气道受压通气不畅导致呼吸暂停；吸痰时咽部刺激，胃食道反流，严重感染，低体温或发热、贫血、新生儿红细胞增多症、高胆红素血症所致的胆红素脑病和各种原因的缺氧、酸中毒等均可诱发呼吸暂停。严重的代谢性疾病如低血糖、低血钠、低血钙等也可以继发呼吸暂停。（10）常用的药物治疗氨茶碱的负荷剂量为4-6mg/kg，静脉滴注,12h后给予维持剂量，每次2-2.5mg/kg，每天2~3次。氨茶碱为中枢神经系统兴奋剂，可能会引起激惹、烦躁、震颤等，但很少惊厥。还可能引起心动过速、血压下降、血药浓度较高时可导致呕吐、腹胀、喂养不耐受、胃酸增加、消化道出血、高血糖及电解质紊乱等。（11）辅助通气对频发的阻塞性或混合性呼吸暂停,药物控制不满意者,可用鼻塞持续气道正压呼吸(NCPAP)。NCPAP压力一般用0.29~0.48kPa(3~5cmH2O),吸入氧浓度(FiO2)0.25~0.4。高流量鼻导管给氧也可达到与CPAP相似的疗效,一般新生儿鼻导管给氧的流量为0.5L/min，如氧流量达到1~2.5L/min。但高流量鼻导管吸氧的早产儿需要密切监测血氧水平。药物和NCPAP均不能使呼吸暂停缓解者，频发呼吸暂停需要用气管插管和机械通气,呼吸机参数一般不需要很高,初调值可为:吸入氧浓度(FiO2)0.25~0.4,呼气末正压(PEEP)0.29kPa(3cmH2O)，吸气峰压(PIP)0.98~1.47kPa(10~15cmH2O)，频率20~30次/min,吸气时间0.4s。以后根据病情变化和血气分析结果调节参数。（三）早产儿营养和喂养1.肠内营养（1）尽可能地鼓励早产儿早期纯母乳喂养（用早产儿自己母亲的母乳喂养）。（2）胎龄34周，出生体重2000g的早产儿可在呼吸平稳后逐步尝试直接吸吮乳头喂养。（3）胎龄34周的早产儿，因为呼吸、吸吮和吞咽功能发育成熟，三者的不协调，经口摄入奶量已形成误吸的风险。故建议胎龄34周的早产儿采用胃管喂养。（4）对于暂时不能直接吸吮母乳或直接吸吮母乳未能满足生长发育需要的早产儿，应教会母亲如何挤出母乳；鼓励母亲挤出母乳，24小时内至少8次。（5）挤奶之前要准备洁净的奶瓶（清洗、煮沸、晾干）用于收集和储存母乳；彻底清洁双手。用四个手指托住乳房，将拇指置于乳晕之上；用拇指和其他手指挤压乳晕，同时将乳房向胸部挤压；每一侧的乳房至少挤四分钟，当乳汁流出停止后换另一侧乳房（两侧乳房都被彻底挤空）。（6）如果挤出的母乳不能被很快使用，给容器做上标记，将乳汁放入冰箱冷藏，24小时内用完，也可以冷冻于-20℃，不超过6个月（如果能可靠地保持冷冻状态），在喂奶前，确保母乳已回复到室温。（7）如果没有冷藏或冷冻设备，将装有母乳的容器盖上盖，可以在室温下最长保存两小时（夏季不超过一小时）。（8）如果因为母亲的某些情况不能母乳喂养，建议采用早产儿专用配方奶喂养。（9）胃管喂养可以在生后24小时开始，喂养量5-20ml/kg.d。视早产儿喂养的耐受程度逐渐增加奶量。（10）建议出生体重1500g的早产儿每1-2小时喂1次；出生体重1500g的早产儿每2-3小时喂1次。（11）肠内营养的量是否能够满足需要，可以用每日尿量和尿次来评估。尿量不少于3ml/kg.h;尿次不少于8-10次/天。2.肠外营养（1）早产儿出生时肝糖原储备少，消耗快，很容易出现低血糖。尤其是出生体重2000g及小于胎龄儿出生早期极易出现低血糖，故出生体重2000g的早产儿一出生就应及时补充葡萄糖。（2）出生体重1500g的早产儿在出生早期肠内喂养不能满足需要（100kcal/kg.d）应通过肠外营养补充。（3）肠外营养应包括葡萄糖(4-8mg/kg.min)、氨基酸(1.0-2.5g/kg.d)、脂肪乳剂(0.5-3g/kg.d)。（4）应用肠外营养时，必须监测血气、血糖、电解质和肝肾功能。（四）早产儿感染1.早产儿感染的特点（1）早产低出生体重儿，因免疫系统的极度未成熟，极易发生感染（包括住院期间和回家后的感染）。（2）早产儿感染早期缺乏典型的临床表现，如果未能及时发现，病情进展迅速而凶险，在短时间内出现感染性休克，导致死亡。（3）不仅临床缺乏