早产儿综合管理

早产儿综合管理鞍山妇儿医院翟亮定义出生时胎龄37周的新生儿其中1500克为极低出生体重儿1000克为超低出生体重儿1.出生前和出生时处理2.保暖3.呼吸管理4.动脉导管开放的治疗5.早产儿脑损伤的防治6.感染的防治7.保持血糖稳定8.消化问题的处理9.营养支持10.保持体液平衡11.早产儿贫血的防治12.早产儿黄疸的治疗13.早产儿视网膜病的防治14.听力筛查15.积极护理16出院后随访出生前和出生时的处理1.了解病史母亲、胎儿情况早产可能的原因是否促胎肺成熟出生评估2.积极复苏保暖环境温度：27~28℃擦干、放预热毯上预热暖箱中性温度32~35℃适宜湿度60%~80%呼吸管理一般吸氧：头罩：氧总流量4-6L/min、鼻导管：0.5L/min、暖箱内吸氧以维持TcSO2在88%-93%持续气道正压呼吸：CPAP:压力4-6cmH2O吸入氧浓度0.4呼吸管理机械通气：PaCO2升高（60-70mmHg）PaO2下降（50mmHg）肺表面活性物质（PS）疑诊或诊断RDS，早期给药；呼吸困难、呻吟者即可给药剂量：100mg/kg重复给药：吸入氧浓度0.4或平均气道压8cmH2O轻症、早期NRDS：PS+CPAP预防性用药：胎龄28周、体重1000g的早产儿呼吸管理呼吸暂停1.监护：监护血氧、体位：颈部轻度后仰2.物理刺激：托背、弹足底、气囊给氧3.药物：a.氨茶碱：负荷量4-6mg/kg12小时后2mg/kg·次，每天2-3次疗程5-7天副作用：烦躁、心动过速、惊厥、胃肠出血、喂养不耐受、尿量过多、脱水、高血糖呼吸管理b.纳洛酮用于母亲产前（4-6小时）用过麻醉剂、或氨茶碱疗效不理想，（母亲吸毒者禁用）剂量0.1mg/kg，静滴，4-6小时可重复4其他：频发阻塞性或混合性呼吸暂停可用CPAP或机械通气积极治疗原发病呼吸管理支气管肺发育不良1.呼吸支持：以尽可能低的平均气道压和吸入氧浓度维持血气正常2.限制液体量100ml~120ml/kg·d,可使用利尿剂3.糖皮质激素副作用大，不能常规使用，重症病例气道雾化50微克/次，日两次，疗程一周4.抗感染治疗5.营养支持动脉导管开放的治疗心功能不全、呼吸困难、青紫、心率160次/分、肝肿大、心前区杂音，心脏超声，确诊限制液体量，80-120ml/kg·d消炎痛：0~7天：首剂0.2mg/kg第2~3天0.1mg/kg每剂间隔12~24h7天：三剂均为0.2mg/kg副作用：肾功能损害、尿少、出血倾向黄疸加重、血钠降低、血钾升高动脉导管开放的治疗布洛芬：首剂：10mg/kg第2、3剂每次5mg/kg间隔24h手术治疗2个疗程未能关闭，并严重影像心功能者早产儿脑损伤的防治颅内出血：部位：室管膜下-脑室内出血防治：维持血压稳定、血气正常体温正常避免输液过多过快血渗透压过高减少操作、保持安静常规VitK11mg/kg静脉一次诊断：体重1500克者床旁B超生后3-4天进行，14天、30天随访头ＣＴ早产儿脑损伤的防治脑室周围白质软化高危因素：早产、缺氧缺血、机械通气、低PaCO2、低血压、产前感染临床表现：抑制、反应淡漠、肌张力低下喂养困难，检查：体重1500克者，生后3-4天，床旁头颅B超生后4周随访B超或头颅CT、MRI治疗：定期随访头颅B超、神经行为测定、早期干预和康复治疗感染的防治1.诊断：临床表现不典型、产前感染史、侵袭性诊疗血培养、CRP、血常规、血气分析、尿培养、胸片2.预防：遵守消毒隔离制度减少接触患儿减少侵袭性操作检查或操作前认真洗手监护仪、呼吸机、暖箱要严格消毒3.治疗：Ｇ＋菌感染：青霉素、一代头孢G-菌感染：阿莫西林或三代头孢产超广谱β内酰胺酶（ESBL）细菌感染：耐酶抗生素、碳青霉烯类抗生素重症感染：静脉丙球保持血糖稳定低血糖:血糖2.2mmol/L早产儿生后常规监测3-4天，直至血糖稳定防治：1.早期喂养，生后1h开始喂5%糖水，生后2-3h喂奶2.静滴葡萄糖，10%GS6-8mg/kg·min,血糖1.7mmol/L应给10%GS8-10mg/kg·min3.反复顽固性低血糖，找原因，激素治疗保持血糖稳定高血糖：血糖7mmol/L原因：输糖浓度过高过快应激性高血糖药物性高血糖防治：监测血糖控制输糖速度、降低输糖浓度使用胰岛素：血糖持续超过15mmol/L剂量0.1U/kg·h持续静滴，依血糖调节剂量消化问题的处理1.胃食管返流的防治:体重、胎龄越小，发生率越高伴有吸入、呼吸暂停诊断：临床、同位素显像、食管下端24hpH检查治疗：体位：头高位30度，右侧卧位药物：吗丁啉、小剂量红霉素、西咪替丁消化问题的处理2.坏死性小肠结肠炎：禁食:1.疑似病例禁食1~2天确诊轻症禁食3~5天重症禁食7~10天，同时胃肠减压2.肠外营养3.恢复喂奶：腹胀、呕吐消失肠鸣音恢复母乳和早产儿配方奶少量开始（3~5ml/次），缓慢增加防治感染：依病源结果或选三代头孢改善循环：感染性休克、低血容量性休克、多脏衰竭扩容、多巴胺、多巴酚丁胺外科治疗：肠穿孔、严重肠坏死营养支持营养需求：热卡：第一天30kcal/kg·d以后每天增加10kcal/kg·d直至达到100~120kcal/kg·d脂肪、糖、蛋白比例：补维生素、微量元素、矿物质营养支持喂养途径：1.经口2.胃管喂养：吸吮、吞咽功能不协调3.十二指肠喂养：胃潴留明显、频繁胃食管返流注：严重窒息者延迟喂养至生后24h。提倡早喂养和微量喂养乳类选择：母乳、母乳强化剂早产儿配方奶、营养支持肠道外营养：脂肪、氨基酸：从1.0g/kg·d开始每天增加1.0g/kg·d最大剂量3.0~3.5g/kg·d长时间静脉营养给予非营养性吸吮保持液体平衡生后第一天50~60ml/kg·d以后每天增加15ml/kg·d,直至150ml/kg·d体重每天减少超过2%~5%或任何时候体重减少超过10%~15%，尿量少于0.5ml/kg·h,超过8h，需增加液量早产儿贫血急性：多为失血性贫血慢性：多发生在生后2~3周防治：医源性失血：尽量减少用血记录取血量药物治疗：促红素：慢性贫血用每次250IU/kg,每周3次，皮下或静脉，疗程4~6周维生素E：10mg/d,分2次铁剂：1周后给铁剂元素铁2mg/kg·d至6mg/kg·d维持早产儿贫血输血：急性贫血：失血量血容量的10%，或出现休克表现，应及时输血。慢性贫血：血红蛋白80~90g/L并以下情况1.胎龄30周2.安静时呼吸50次/分3.心率160次/分4.进食易疲劳5.呼吸暂停6.每日体重增加25g7.血乳酸1.8mmol/L剂量：浓缩红10~15ml/kg·次早产儿黄疸的治疗早期黄疸的治疗易发生胆红素脑病，选择光疗、换血疗法早产儿胆汁淤积综合征病因：早产、肠道外营养、感染生后3~4周出现梗阻性黄疸防治：尽早肠内喂养减少肠道外营养剂量、时间防治感染使用利胆中药早产儿视网膜病（ROP）的防治1.积极治疗早产儿各种合并症，减少对氧的需求2.合理用氧：控制吸入氧浓度、持续时间监测经皮氧饱和度，95%避免血氧分压波动太大早期诊断：建立ROP筛查制度对象：出生体重2000g的早产儿不论是否吸过氧重点：发生严重并发症、长时间吸高浓度氧时机：生后第四周、或矫正胎龄32周随访：无ROP，隔周一次，至矫正胎龄42周Ⅰ期病变，隔周一次，至病变消退Ⅱ期病变，每周一次，至病变消退Ⅲ期病变，激光、冷凝治疗听力筛查早产儿听力障碍易发因素缺氧、黄疸、酸中毒、低碳酸血症、感染生后3天、30天各查一次，未通过者做脑干诱发电位积极护理环境舒适、减少光线刺激、减少噪音减少不良刺激消毒隔离观察病情变化严密监护：TcSO2、心率、呼吸、血压、血气、电解质发育护理，扶触、被动运动、视听刺激出院随访第一年前半年：1~2月一次后半年：2个月一次内容：神经系统，生长发育评估行为测试、头颅B超或CT、脑电图试题1.早产儿管理应从那几方面入手？（至少5方面）（3、4）2.早产儿低血糖的指标？如何防治早产儿低血糖？（17）3.纠正早产儿贫血的输血指证及剂量？（26）