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早产的临床诊断与治疗亳州市人民医院妇产科沈孟荣早产是很常见的产科并发症，据报道，近10年来，美国早产的发生率一直波动在10%-11%，我国的早产发生率约为6%-7%。早产是导致围产儿死亡以及新生儿严重并发症的最常见和最主要的原因。早产儿的远期并发症，如脑瘫、进行性发育落后、慢性肺部疾病、视觉及听觉缺陷也增加。国外：早产定义是指妊娠37周前分娩，美国：采用妊娠24-37周分娩为早产的标准，我国：妊娠满28周至不足37周间分娩称为早产。随着我国围产医学水平的提高，低于妊娠28周出生的新生儿存活率不断增加，我国早产孕周的确定范围也应加以调整。我国早产干预处理存在的问题：多数基于患者的临床主诉，缺乏客观评价指标临床上存在过度诊断和过度治疗的情况。提倡妊娠晚期有不规律宫缩等临床表现时，客观指标：阴道检查以了解宫颈管有无变化；阴道分泌物的微生物学检查、胎儿纤连蛋白的测定，以及采用B超测定宫颈管长度、内口扩张情况等符合早产临产的诊断标准时再启动治疗。产前糖皮质激素促胎儿肺成熟的应用：优点：减少了NRDS缺点：反复大量应用导致婴幼儿远期的不良结局不同宫缩抑制剂的应用：优点：延长孕周，降低早产率缺点：均存在一定的副作用，不适合长时间应用抗生素的应用：并不能延长孕周和降低早产率不建议对未破膜的早产孕妇常规应用抗生素胎膜早破的诊治原则一、早产的定义妊娠满28周至不足37周间分娩称为早产。分为自发性早产和治疗性早产两种；自发性早产包括未足月分娩和未足月胎膜早破；治疗性早产为妊娠并发症或合并症；需要提前终止妊娠二、早产的诊断及预测早产的诊断(1)早产：妊娠满37周前分娩称为早产;(2)早产临产：妊娠晚期(37周)出现规律宫缩(每20分钟4次或60分钟8次)，同时伴有宫颈的进行性改变(宫颈容受度≥80%,伴宫口扩张)。二、早产的诊断及预测出现宫缩超声检测宫颈长度阴道后穹隆分泌物fFN联合应用24h内禁止性交二、早产的诊断及预测途径：经阴道（首选）、经腹，会阴（可疑前置胎盘、胎膜早破、生殖道感染）正常值：经腹：3.2-5.3cm;经阴道：3.2-4.8cm；经会阴：2.9-3.5cm有先兆早产症状者：动态监测对先兆早产孕妇或具有早产高危因素孕妇的早产预测认为：宫颈长度3.0cm是排除早产发生的较可靠指标。漏斗状宫颈内口，可能是暂时的，伴有宫颈长度的缩短才有临床预测意义。(1)超声检测宫颈长度及宫颈内口有无开大二、早产的诊断及预测fFN为糖蛋白，由羊膜、蜕膜和绒毛膜合成分泌，对胎膜起到黏附作用。正常妊娠20w阳性妊娠22-35w间阴性孕36w后阳性意义在于它的阴性预测值和近期预测的意义。有先兆早产症状者，胎膜未破，宫颈长度3.0cm者可进一步检测fFN，若fFN阳性，则早产风险增加(2)胎儿纤维连接蛋白(fFN)的测定：(3)宫颈长度和fFN检测联合应用二、早产的诊断及预测孕24-35w＋有先兆早产症状＋fFN阳性敏感度50%左右，特异度为80%-90%1周内分娩的敏感度为71%，特异度为89%。孕24-35周＋先兆早产症状＋fFN阴性，1周内不分娩的阴性预测值为98%，2周之内不分娩为95%。(2)胎儿纤维连接蛋白(fFN)的测定：三、早产的高危因素(1)早产史;(2)晚期流产史;(3)年龄18岁或40岁;(4)患有躯体疾病和妊娠并发症;(5)体重过轻(体重指数≤18kg/m2);(6)无产前保健经济状况差;(7)吸毒或酗酒者;(8)孕期长期站立，特别是每周站立超过40h;(9)有生殖道感染或性传播感染高危史，或合并性传播疾病如梅毒等;(10)多胎妊娠;(11)助孕技术后妊娠;(12)生殖系统发育畸形。四、早产临产的治疗卧床休息；糖皮质激素；宫缩抑制剂；广谱抗生素的应用；胎儿的监测；孕妇的监测；四、早产临产的治疗－－糖皮质激素促胎肺成熟，同时也能促进胎儿其他组织发育。对于治疗性早产前及有早产风险的孕妇：降低新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)、脑室出血(IVH)、新生儿坏死性小肠结肠炎等风险，新生儿死亡率，并不增加感染率。糖皮质激素的应用指征：(1)妊娠未满34周、7d内有早产分娩可能者;(2)孕周34周但有临床证据证实胎肺未成熟者;(3)妊娠期糖尿病血糖控制不满意者。四、早产临产的治疗－－糖皮质激素药物：地塞米松；倍他米松用药途径：肌注、羊膜腔内注射应用方法：地塞米松5mg，im,q12x2d，或倍他米松12mg，im,qdx2d，或地塞米松10mg,羊膜腔内注射,1次羊膜腔内注射的方法适用于妊娠合并糖尿病患者。多胎妊娠则适用:地塞米松5mg，im,q8h1x2d;或倍他米松12mg，im，q18hx3次。四、早产临产的治疗－－糖皮质激素副作用(1)孕妇血糖升高;(2)降低母、儿免疫力。多疗程应用可能对胎儿神经系统发育产生一定的影响，所以，不推荐产前反复、多疗程应用。禁忌证：临床已有宫内感染证据者。四、早产临产的治疗－－宫缩抑制剂能延长孕周2-7d，但并不降低早产率。有助于将胎儿在宫内及时转运到有NICU设备的医疗中心，并能保证产前糖皮质激素应用。所有宫缩抑制剂均有不同程度的副作用而不宜长期应用，目前无一线用药。常用的宫缩抑制剂包括：硫酸镁β肾上腺素能受体激动剂吲哚美辛硝苯地平缩宫素拮抗剂等四、早产临产的治疗－－宫缩抑制剂钙离子拮抗剂，抑制神经肌肉冲动，松弛平滑肌。孕期用药属于B类。(1)用法：首次剂量为5g，半小时内静脉滴入，此后以静脉点滴2g/h的速度滴入，宫缩抑制后继续维持4-6h后可改为l/h，宫消失后继续点滴12h.(2)禁忌证：重症肌无力、肾功能不全、近期心肌梗死史和心肌病硫酸镁四、早产临产的治疗－－宫缩抑制剂(3)应用硫酸镁的副作用孕妇：发热、潮红、头痛、恶心、呕吐、肌无力、低血压、运动反射减弱、严重者呼吸抑制、肺水肿、心跳停止;胎儿：无负荷试验(NST)无反应型增加，胎心率变异减少，基线下降，呼吸运动减少;新生儿：呼吸抑制、低Apgar评分、肠蠕动降低、腹胀;硫酸镁四、早产临产的治疗－－宫缩抑制剂(4)应用硫酸镁时监测指标：孕妇尿量、呼吸、心率、膝腱反射，Mg2+浓度;血镁浓度1.5-2.5mmol/L，血镁浓度过高可抑制呼吸，严重者可使心跳停止。应用硫酸镁时需准备10%葡萄糖酸钙10ml用于解毒备用。硫酸镁四、早产临产的治疗－－宫缩抑制剂•利托君(其他名称：羟苄羟麻黄碱)•刺激子宫及全身的肾上腺素能β受体，•降低细胞内钙离子浓度，•从而抑制子宫平滑肌的收缩。•孕期用药属于B类。β肾上腺素能受体激动剂四、早产临产的治疗－－宫缩抑制剂绝对禁忌证孕妇心脏病、肝功能异常、子痫前期、产前出血、未控制的糖尿病、心动过速、低血钾、肺动脉高压、甲状腺功能亢进症、绒毛膜羊膜炎。相对禁忌证糖尿病、偏头痛、偶发心动过速。β肾上腺素能受体激动剂四、早产临产的治疗－－宫缩抑制剂用法：利托君100mg葡萄糖液体500ml0.05mg/minivgtt以后每隔10-15min增加0.05mg/min，直至0.35mg/min，至宫缩停止后，继续维持12h，逐渐减量后改口服。如心率≥140次应停药。β肾上腺素能受体激动剂四、早产临产的治疗－－宫缩抑制剂副作用－孕妇心动过速、震颤、心悸、心肌缺血、焦虑、气短、头痛、恶心、呕吐、低血钾、高血糖、肺水肿;副作用－胎儿心动过速、心律失常、心肌缺血、高胰岛素血症副作用－新生儿心动过速、低血糖、低钙、高胆红素血症、低血压、颅内出血。β肾上腺素能受体激动剂四、早产临产的治疗－－宫缩抑制剂监测指标：心电图、血糖、血钾、心率、血压、肺部情况用药前后监测指标：动态监测心绞痛症状及尿量总液体限制在2400ml/24hβ肾上腺素能受体激动剂四、早产临产的治疗－－宫缩抑制剂(1)用法：首次负荷量30mgpo或10mg舌下含，1次20min连续4次。90min后改为10-20mg/4-6h口服，或10mg/4-6h舌下含应用不超过3d。(2)副作用：血压下降、心悸、胎盘血流减少、胎心率减慢。•(3)禁忌证：心脏病、低血压和肾脏病•硝苯地平：钙通道阻滞剂，使细胞内钙离子浓度下降而抑制宫缩。孕期用药属于C类。四、早产临产的治疗－－宫缩抑制剂吲哚美辛：为非甾体类抗炎药，前列腺素(PG)合成酶抑制剂。使PG水平下降、减少宫缩孕期用药属于B/D类。用法：150-300mg/d首次负荷量为100-200mg，直肠给药，吸收快;或50-100mg口服，以后25-50mg/4-6h限于妊娠32周前短期内应用。四、早产临产的治疗－－宫缩抑制剂吲哚美辛副作用－孕妇主要是消化道反应，恶心、呕吐和上腹部不适等阴道出血时间延长，分娩时出血增加;吲哚美辛－禁忌证：消化道溃疡、吲哚美辛过敏者、凝血功能障碍及肝肾疾病•吲哚美辛副作用－胎儿：•如果在妊娠34周后使用，•PG水平下降使动脉导管收缩、狭窄，•胎儿心脏衰竭和肢体水肿，•肾脏血流减少，羊水过少等四、早产临产的治疗－－宫缩抑制剂阿托西班(缩宫素受体拮抗剂)阿托西班为缩宫素衍生物，与缩宫素竞争缩宫素受体而起到抑制宫缩的作用。与其他3种不同的β交感神经药物相比，阿托西班的副反应发生率较低，在欧洲已作为子宫收缩抑制剂应用于临床，但其更广泛的应用有待进一步评估。四、早产临产的治疗－－抗生素虽然早产的主要原因是感染所致；但研究显示，抗生素并不能延长孕周及降低早产率。对有早产史或其他早产高危孕妇，应结合病情个体化地应用抗生素。对胎膜早破的先兆早产孕妇建议常规应用抗生素预防感染早产感染抗生素个体化四、早产临产的治疗－－胎儿/孕妇的监测主要监护胎儿状态包括羊水量和脐动脉血流监测及胎儿生物物理评分；及时发现胎儿窘迫；并可通过超声测量评价胎儿生长发育和估计胎儿体重。生命体征的监测，尤其体温和脉搏的监测；常可早期发现感染的迹象；定期复查血、尿常规及C反应蛋白等。胎儿孕妇四、早产临产的治疗－－分娩时机的选择对于不可避免的早产，应停用一切宫缩抑制剂。当延长妊娠的风险大于胎儿不成熟的风险时，应选择及时终止妊娠。妊娠34周时根据个体情况决定是否终止妊娠。如有明确的宫内感染则应尽快终止妊娠。对于≥34周的患者可以顺其自然。四、早产临产的治疗－－分娩方式的选择分娩方式的选择应与孕妇及家属充分沟通，有剖宫产指征者可行剖宫产术结束分娩，但应在估计早产儿有存活可能性的基础上实施。阴道分娩应密切监测胎心、慎用可能抑制胎儿呼吸的镇静剂。第二产程常规行会阴侧切术。应用宫缩抑制剂者，需防止产后出血。早产儿转新生儿ICU(NICU)或请有经验医师进行新生儿诊治。五、早产胎膜早破定义：指在妊娠37周以前，未临产而发生的胎膜破裂，主要由感染引起。诊断：通过临床表现、病史和简单的试验来进行。病史对于早产胎膜早破的诊断十分重要，应详细了解病史。阴道分泌物的二硝基苯基偶氮萘酚二磺酸钠试纸试验，检测pH≥7。取阴道穹隆液池内的液体置玻璃片，干后显微镜下观察有羊水结晶。上述试验均为阳性，其诊断早产胎膜早破的准确率为93.1%。五、早产胎膜早破宫内感染的诊断：判断有无绒毛膜羊膜炎主要依据临床诊断。分娩后胎盘、胎膜和脐带行病理检查，剖宫产术中行宫腔及新生儿耳拭子做细菌培养可以帮助确诊，并可作为选用抗生素时的参考。临床诊断指标如下(有以下3项或3项以上者即可诊断)：(1)体温升高≥38℃，(2)脉搏≥110次，(3)胎心率160次或120次，(4)血白细胞升高达15×109/L或有核左移，(5)C反应蛋白水平上升，(6)羊水有异味，(7)子宫有压痛。五、早产胎膜早破处理：药物治疗前需要作阴道细菌培养。(1)抗生素：其作用肯定，可以降低新