早期MALT淋巴瘤根治性手段

放疗：早期MALT淋巴瘤根治性手段结外黏膜相关淋巴组织(MALT）淋巴瘤占所有淋巴瘤的4%-13%。患者中位年龄60岁，以女性多见。最常见的原发部位为胃肠道（45%-56%）。其他常见部位包括肺、眼和结膜、甲状腺、腮腺、皮肤和乳腺等同时发生多部位的MALT淋巴瘤约占11%-23%。胃和甲状腺MALT淋巴瘤患者的预后优于其他结外部位患者。绝大多数MALT淋巴瘤患者为I-Ⅱ期，而且长期随访发现很少有远处受累，因此多数患者只需要局部治疗。放疗是Ⅰ-Ⅱ期MALT淋巴瘤根治性治疗手段，既可取得较好疗效，又可保留器官功能。在最近的大宗文献报道中，早期MALT淋巴瘤接受单纯放疗的5年生存率达95%以上，无病生存（DFS）率为77%。胃MALT淋巴瘤·概述胃MALT淋巴瘤患者的高发年龄为50-60岁，男性较多。肿瘤常位于胃体远侧和胃窦，常表现为黏膜下泛浸润。最常见的症状为上消化道出血、上腹疼痛和消化不良，B组症状极少见。胃肠造影检查时可见特征性X线表现、肿瘤可侵犯胃周区域淋巴结，而极少侵犯外周淋巴结。临床I~ⅡE期最多见，占60%-90%，而Ⅲ-Ⅳ期少见。当发生远处转移时，胃MALT淋巴瘤易侵犯其他粘膜部位如小肠、腮腺和脾边缘地带。幽门螺杆菌（Hpylori)的流行病学、体外实验室研究和抗Hpylori感染治疗等方面的研究充分证明了HpYlori在胃MALT淋巴瘤发病中的重要性。因此，胃MALT淋巴瘤必须接受Hpylori染色检查，胃活检标本须接受Hpylori免疫组化检查。腔内B超能了解病变的侵犯程度和邻近淋巴结转移情况，敏感性和特异性分别为89%和97%。大部分患者接受CT扫描可检测胃壁侵犯深度有无胃周或肠系膜淋巴结转移，用内窥镜检查能更好地明确病变范围。由于胃MALT淋巴瘤表现为粘膜下广泛病变，建议多点活检以明确病理诊断。如果淋巴瘤病理诊断不能明确，建议检查细胞克隆。总体来说，胃MALT淋巴瘤的治疗方法包括手术、抗Hpylort感染、放疗和化疗。既往的主要治疗手段为手术，如全胃切除或部分胃切除。近几年，保留胃功能的治疗成为主要治疗手段，I期低度恶性胃MALT淋巴瘤对抗Hpylori感染治疗有效。抗Hpylori感染治疗失贼、Hpylori阴性的I~ⅡE期胃MALT淋巴瘤接受单纯放疗可取得很好的治疗效果。关于单纯化疗的文献报道较少，大部分胃MALT淋巴瘤仅能取得部分缓解，易局部复发。胃MALT淋巴瘤·治疗抗Hpylori治疗对于Hpylri阳性T期胃MALT淋巴瘤，抗Hpylori治疗为首选治疗，文献报道的缓解率为8O%-905，且疗效持久，局部复发率较低，71%的患者在5年随访后仍保持完全缓解(CR)，5年生存率可达90%。对于抗Hpylori治疗失败的早期胃MALT淋巴瘤患者，后续治疗模式对其预后有较大影响。有荟萃分析表明，坑Hpilori治疗失败后，与单纯化疗（68例）相比，放疗（112例)可取得较高(CR率(97.3%对85.3%P=0.007）．放疗可取得与手术(80例)类似的缓解率（973%对91.5%．P=O.2），但较好地保留了器官功能。而单纯接受利妥昔单抗靶向治疗（27例）患者的CR率仅为5.3%，，要明显低于接受放疗、化疗及于术的患者。放疗胃MALT淋巴瘤对放疗敏感．由于放疗为非创伤性治疗手殷，能保留患者胃功能，提高生存质量，放疗±化疗已成为I-Ⅱ期胃MALT淋巴瘤的根治性治疗手段。ⅠE/ⅡE-期胃MALT淋巴瘤患者接受放疗的CR率大于95%。5年生存率超过80%。放疗的适应证主要包括以下几方面：抗感染冶疗无效或Hpylori阴性的ⅠE期、ⅡE，有t（11；18）(q21：q21）易位或转化的胃MALT淋巴瘤。手术由于胃MALT淋巴瘤有黏膜下广泛浸润，常须接受全胃切除以去除全部肿瘤病灶。但全胃切除严重影响患者的生存质量而且部分接受胃切除者可出现残胃复发。由于胃MALT淋巴瘤通过抗Hpyori治疗放疗能够取得与手术治疗同样的疗效并保存胃的功能，手术治疗不再是胃MALT淋巴瘤的主要治疗手段．低度恶性胃MALT淋巴瘤的手术治疗仅限于肿瘤合并穿孔或急性出血等急症情况。化疗化疗常应用于胃MALT淋巴瘤患者术后或放疗后辅助治疗，单纯化疗为主要治疗手段的报道极少见．而且化疗方案不一致单一药物环磷酰胺或苯丁酸氮芥治疗的5年DFS率和总生存（0S）率分别为50%和70%。有研究报道使用苯丁酸氮芥或环磷酰胺单药治疗24例低度恶性胃MALT淋巴瘤，ⅠE期l7例，Ⅳ期7例CR率为75%，5例患者发生原发部位复发，5年DFS率和OS率分别为50%和75%。单纯化疗的局部控制率约为40%。基于上述证据，美国国立综合癌症网络(NCCN)建议，低度恶性胃MALT淋巴瘤的非大肿块临床ⅠE期、Hpylori阳性者接受抗Hpyori治疗3周，同时合用组胺H2受体阳滞剂。3个月后通过内窥镜行病理和Hpylori检查若结果均阴性，则随访观察。若Hpylori为阳性．但淋巴瘤阴性或淋巴瘤阳性但病情稳定，可考虑选用一线抗菌药物治疗3周。不管Hpylori阳性还是阴性淋巴瘤未控或病情进展时，必须考虑放疗。对于大肿块ⅠE期或ⅡE期Hpylori阴性者首先考虑放疗。胃MALT淋巴瘤·放疗靶区定义胃淋巴瘤最常见转移部位为胃周围淋巴结，较少出现腹主动脉旁和肠系膜淋巴结转移。有研究报道，在72例胃低度和高度恶性MALT淋巴瘤手术标本中，肿瘤恶性程度，侵犯范围与淋巴结转移相关：肿瘤局限于黏膜层、粘膜下层和肌层／浆膜层时，淋巴结转移率分别为0.17%和50%，而高度恶性MALT淋巴瘤局限于粘膜／黏膜下层和肌层／浆膜层时分别为39%和86%。照射野的设计应考虑淋巴引流途径，靶医包括胃和胃周胃淋巴引流区，如果为ⅡE期，还应包括腹上动脉旁等淋巴引流区。目前，尚未对I-IIE期胃MALT淋巴瘤的照射靶区达成完全一致意见，一般对于I期患者,靶区包括胃及胃周围外放1.5-2cm，即包括全胃和胃周围淋巴引流区。Ⅱ期患者靶区除了包括全胃及胃周围外放1.5-2cm．即包括胃和胃周围淋巴引流区外，还需要包括腹主动脉旁等淋巴引流区）。对于放疗剂量，亚临床病灶照射剂量为30Gy,对大体肿瘤可补量至36Gy左右。