搜索
激光虹膜周切术治疗早期闭角型青光眼临床观察丁琼谭荣强郑春昌吴林彬周家承郑诚摘要目的观察早期闭角型青光眼患者激光虹膜周边切除术（LaserPeripheralIridectomy,LPI）的近、远期临床疗效。方法对急性闭角型青光眼临床前期21例(21眼)和慢性闭角型青光眼早期15例(15眼)患者行LPI，随访1年，观察中央前房深度，房角宽度及眼压等情况。结果急性闭角型青光眼临床前期和慢性闭角型青光眼早期LPI术后中央前房深度加深，房角增宽，眼压下降，但随访1年后慢性闭角型青光眼早期患者中央前房深度有所变浅、眼压回升,其中3例需药物控制眼压，1例药物控制眼压失败需行滤过性减压手术。结论LPI治疗急性闭角型青光眼临床前期效果满意，慢性闭角型青光眼早期患者应注意LPI适应症的选择，对所有LPI患者，应密切随诊，以防止视功能进一步损害。关键词青光眼激光虹膜周切术中央前房深度眼压Clinicaleffectivenessoflaserperipheraliridectomyontreatmentofearlyangle-closureglaucoma.DINGQiong,TANRong-qiang,ZhengChun-chang,WuLin-bin,ZhouJia-cheng,ZhengChen.DepartmentofOphthalmology,ZhaoqingFirstPeople’sHospital,Zhaoqing526021,China【Abstract】Objective:Toobservetheshort-termandlong-termclinicaleffectivenessoflaserperipheraliridectomy(LPI)ontreatmentofpatientswithearlyangle-closureglaucoma.Methods:TheLPIwasperformedontwenty-onepatients(21eyes)withacuteprimaryangle-closureglaucomainpreclinicalstageandfifteenpatients(15eyes)withchronicprimaryangle-closureglaucomainearlystage.Thecentralanteriorchamberdepth,anteriorchamberangleandintraocularpressure(IOP)wereobservedpostoperatively.Allcaseswerefollowedupfor1year.Results:Thecentralanteriorchamberdepthwassignificantlyincreased,theanteriorchamberangleswerewider,andtheIOPwassignificantlydecreasedpostoperativelyinallcases.But1yearafteroperationamongpatientswithchronicprimaryangle-closureglaucomainearlystage,thecentralanteriorchamberdepthbecamethinnerandtheIOPincreased,threeeyesneededtopicalanti-glaucomadropstocontroltheirIOP,1eyewasperformedfilterableoperationafternouseofdrugtherapytocontroltheirIOP.Conclusions:LPIisaneffectivemethodtotreatacuteprimaryangle-closureglaucomainpreclinicalstage,butitisneedtopayattentiontochoiceofindicationsinchronicprimaryangle-closureglaucomainearlystage.Inordertoavoidfurtherdamageonvisualfunction,allpatientswhichwereperformedLPIneedclosefollow-up.【keywords】Glaucoma;Laserperipheraliridectomy;centralanteriorchamberdepth;intraocularpressure激光虹膜周边切除术(laserperipheraliridectomy,LPI)是治疗原发性闭角型青光眼（PrimaryAngle-closureGlaucoma，PACG）的一种常用手术方法，在门诊即可进行，近年来广泛用于临床，其目的是解除PACG的瞳孔阻滞。现对我院36例（36眼）早期PACG行LPI后的临床疗效进行分析，着重对中央前房深度、眼压、房角宽度、激光孔和并发症等进行观察分析，并对LPI的适用范围进行评估。1资料与方法1.1一般资料2010年8月-2011年5月在我院采用Nd:YAG行LPI的PACG患者36例，术后随访1年。急性PACG临床前期21例(21眼)，其中男7例，女14例，年龄56～84岁。慢性PACG早期15例(15眼)，其中男8例，女7例，年龄56～78岁。急性PACG临床前期患者纳入标准：一只眼有过急性大发作，另一只眼前房浅，房角窄但无粘连。慢性PACG早期纳入标准：①房角镜下小于或等于180°小梁网看不见，存在周边虹膜前粘连。②无青光眼急性发作史。③早期的青光眼视神经损害或青光眼视野缺损。排除标准：继发性闭角型青光眼，包括新生血管性青光眼、虹膜炎继发青光眼、晶状体源性青光眼、外伤所致青光眼等。1.2研究方法1.2.1中央前房深度测量方法：采用ODM-2100眼科A/B超声诊断仪，探头换能器频率10MHz。表麻后将超声探头轻置于角膜中央且垂直角膜，测量中央前房深度，测量3次取平均值。1.2.2房角的狭窄及粘连情况：裂隙灯前表面麻醉下前房角镜检查。检查结果按Scheie分类法分为宽房角、窄Ⅰ～Ⅳ。1.2.3眼压测量方法：采用非接触式眼压计，测量3次取平均值。1.2.4激光治疗方法：术前30分钟滴入1%毛果芸香碱眼液1～2滴，表面麻醉后放置接触镜于角膜上。急性PACG临床前期选择周边虹膜较薄处，多在11点钟或1点钟方位。慢性PACG早期多选择在颞上方或颞下方房角未粘连的周边。用Nd：YAG激光击穿，多用单脉冲4-8mJ，孔洞大小0.2mm～0.4mm。术后常规滴用0.5%马来酸噻吗洛尔眼液和妥布霉素地塞米松眼液一周。1.3统计学处理：采用SPSS13.0统计分析软件，数据以（x±s）表示，检验水准a＝0.05，两组间比较采用t检验。2结果2.1中央前房深度术后所有患者中央前房深度均明显增加，术后1年慢性PACG早期患者中央前房深度较术后1月有所变浅（见表1）。表1中央前房深度术前术后1月术后1年P12P13P23急性PACG临床前期（n=21）慢性PACG早期（n=15）1.94±0.272.17±0.242.56±0.172.55±0.112.51±0.152.34±0.190.0000.0000.0000.0470.3170.001注：P12：术前与术后1月比较；P13：术前与术后1年比较；P23：术后1月与术后1年比较。2.2房角的狭窄及粘连情况急性PACG临床前期患者21例(21眼)术前房角为窄Ⅱ～Ⅲ，无房角粘连。术后1月、1年均保持在窄Ⅱ以下。慢性PACG早期患者15例(15眼)术前房角为窄Ⅱ～Ⅲ，房角粘连范围90°～180°。术后1月为窄Ⅰ～Ⅱ，术后1年有4例房角狭窄加重至窄Ⅲ～Ⅳ，粘连加重至180°～270°。2.3眼压术后眼压所有患者均明显下降，急性PACG临床前期眼压一直保持在正常范围，而慢性PACG早期患者术后1年眼压回升明显（见表2），其中4例眼压＞21mmHg，3例1年后需药物控制眼压，1例药物控制眼压失败需行滤过性减压手术。表2眼压术前术后1月术后1年P12P13P23急性PACG临床前期（n=21）慢性PACG早期（n=15）17.71±1.8822.18±4.2312.13±1.4114.23±2.6612.91±1.6217.89±3.510.0000.0000.0000.0050.1050.003注：P12：术前与术后1月比较；P13：术前与术后1年比较；P23：术后1月与术后1年比较。2.4激光孔保持情况全部患者的激光孔长期观察均能保持开通，未见明显大小变化。激光孔周围的虹膜多有轻微色素脱落。有2例第一个孔未成功而换另一部位击射成功。激光孔均被上、下睑所遮盖，未引起眩光不适。2.5并发症情况术后早期并发症：暂时性眼压升高16例，角膜内皮损伤3例，出血11例。这些并发症经相应处理1～3天恢复。远期并发症：出现1例虹膜后粘连，瞳孔不能充分散大，其余患者未出现任何并发症。3讨论PACG在亚洲患病率高，且后果严重，是我国最常见的不可逆性致盲眼病[1]。传统上PACG根据临床表现分为急性和慢性，瞳孔阻滞是这类青光眼发生的主要机制。LPI是解除瞳孔阻滞的主要方法之一。它具有操作简便安全、术后恢复快、不需住院、费用低廉等特点。本研究结果显示不管是急性PACG临床前期还是慢性PACG早期只要行LPI，术后中央前房深度都有明显增加[2]，前房角检查也发现周边前房加宽，眼压较术前下降，说明LPI治疗早期PACG疗效确凿，也证实了PACG患者发病机制主要为瞳孔阻滞[3-5]。术后随访1年，所有急性PACG临床前期中央前房深度无明显变浅，房角未发生改变，眼压一直保持在正常范围，表明LPI对急性PACG临床前期的患者效果可靠，从真正意义上缓解了瞳孔阻滞，避免了青光眼的发生。但慢性PACG早期患者术后1年中央前房深度较术后1月有所变浅，眼压回升，其中4例前房角重新变窄，粘连加重，3例需药物控制眼压，1例行了小梁切除术，这与徐冬冬等的研究结果类似[6]。分析其可能原因：①这些远期效果差的病人术前可能存在其他非瞳孔阻滞因素(周边虹膜堆积、高褶虹膜构型等)，LPI仅解除了瞳孔阻滞因素。有文献报道瞳孔阻滞型占我国慢性PACG的38.1%；高褶虹膜构型占7.1%；混合型占54.8%。非瞳孔阻滞因素占主导作用的患者LPI后早期中央前房深度及周边房角均有所改善，但远期周边房角改善不明显，仍需缩瞳或行激光周边虹膜成形术治疗。②LPI中游离的色素和炎性渗出进一步损坏小梁网。中国人虹膜呈暗棕色，LPI需要较高能量，游离的色素也较多，对慢性PACG患者残留的未粘连的那部分小梁网又是一次损伤，对远期房角的进一步粘连起了一定的作用[7]。从并发症来看，术中出血用接触镜压迫数分钟就能很快被止住，出现的眼压升高及角膜内皮损伤经降眼压和激素治疗1～3天恢复正常，没有对角膜、视神经及手术效果产生影响。远期出现的虹膜后粘连比例也非常小。这说明LPI是非常安全的。本研究表明，对于完全由瞳孔阻滞导致的急性PACG临床前期患者行LPI可以获得令人满意的长期治疗效果。对这部分患者我们主张积极的预防性LPI。因为如果不进行LPI，一旦急性大发作，会造成眼部的严重损害，危险更大。而对于有多种机制可能并存的慢性PACG，即使是早期行LPI治疗，也不能防止所有的患者眼压的升高。建议对这部分患者应尽可能采取更积极的治疗方法如滤过性手术等，对于术后不能定期随访的患者尤为重要。而对已经行LPI的慢性PACG患者应密切随诊，必要时追加治疗，以防止视功能进一步损害[6]。综上所述，用YAG激光进行LPI，并发症发生率低，比较安全，可以根据情况适当放宽LPI的适应证，例如对有急性青光眼家族史、虹膜膨隆且周边前房深度尚未达到1／4角膜厚度者，也建议施行LPI。已经确诊的PACG，如急性PACG的前驱期、临床前期、缓解期、部分急性发作期患者亦是LPI的适应证。但