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一．定义：胎龄满28周未满37周，体重不足2500g，身长不到47cm的活产新生儿。其中，体重＜2500g者又称为低出生体重儿。体重＜1500g者又称为极低出生体重儿。体重＜1000g者又称为超低出生体重儿。二．早产儿特点（一）外观：体重在2500g以下，身长不到47cm，哭声轻，颈肌软弱，四肢肌张力低下，皮肤红嫩，胎毛多，耳壳软，指趾甲未达指趾端，乳晕不清，足底纹少，男婴睾丸未降或未完全下降，女婴大阴唇不能覆盖小阴唇。（二）生理：1.呼吸系统：呼吸中枢发育不成熟，呼吸浅表而不规则，常出呼吸暂停现象。呼吸停止时间达15-20秒，或虽不到15秒，但伴有心率减慢（＜100）并出现紫绀及四肢肌张力的下降称呼吸暂停。肺发育不成熟，表面活性物质缺乏，易发生肺透明膜病。2.神经系统：早产儿心率快，血压较足月儿低，部分可伴动脉导管未闭。3.消化系统：早产儿吸吮能力差，吞咽反射弱，容易呛乳而发生乳汁吸入。贲门括约肌松，容量小，易发生胃食管反流和溢乳。早产儿各种消化酶不足，尤其是胆酸的分泌较少，对脂肪的消化吸收较差。在缺血、缺氧、喂养不当情况下易发生坏死性小肠炎。此外，由于早产儿的胎粪形成较少和肠蠕动乏力，易发生胎粪延迟排除。肝脏不成熟，一般生理性黄疸较重，持续时间长，易引起核黄疸。早产儿肝内储存糖原少，且合成蛋白质功能不足，易致低血糖和低蛋白血症。同时由于肝功能不完善，肝内维生素K依赖凝血因子的合成少，易发生出血症。4.血液系统：早产儿血小板数量略低，贫血常见；维生素K、铁及维生素D贮存低，更易发生出血、贫血及佝偻病。5.泌尿系统：早产儿肾脏浓缩功能更差，肾小管对醛固酮反应低下，排钠分数高，易产生低钠血症。葡萄糖阈值低，易发生糖尿。6.神经系统：神经系统的功能和胎龄有密切关系，胎龄越小，反应越差。早产儿易发生缺氧，导致缺氧缺血性脑病。此外，由于早产儿脑室管膜下存在发达的胚胎生发层组织，因而易导致颅内出血。7.免疫系统：早产儿皮肤娇嫩，屏障功能弱，体液及细胞免疫功能均很不完善，IgG及补体水平较足月儿更低，极易发生各种感染。8.体温调节：早产儿体温调节功能更差，棕色脂肪少，基础代谢低，产热量少，而体表面积相对大，皮下脂肪少，易散热，同时汗腺发育不成熟和缺乏寒冷发抖反应。因此，早产儿的体温易随环境温度变化而变化，且常因寒冷而导致硬肿症的发生。三．明确了解了早产儿的特点，由于早产儿呼吸系统的不成熟，极易发生NRDS。概念：出生后不久即出现进行性呼吸苦难、发绀、呼气性呻吟、吸气性三凹征和呼吸衰竭。四．此病有什么症状？出生时可正常，也可无窒息表现，再生后2-6小时内出现呼吸困难，呈进行性呼吸加重，表现青紫，呼气性呻吟，呼吸浅表、节律不整，吸气时胸廓凹陷，出现鼻翼煽动，肌张力低下，呼吸暂停甚至出现呼吸衰竭听诊双肺呼吸音降低，早期无罗音，以后可听到细小水泡音，心音减弱，胸骨左缘可闻及收缩期杂音。生后第2、3天病情加重，72小时后明显好转。五．NRDS辅助检查1．血气分析示PaO2下降，PaCO2升高，PH降低2．X线检查:早期两肺野普遍透明度降低，内有散在的细小颗粒和网状阴影；以后出现支气管充气征；重者可整个肺野不充气呈“白肺”。六．治疗要点1.纠正缺氧：根据情况给吸氧，持续气道正压通气或机械通气2.替代治疗：肺表面活性物质应用。早期用药是治疗成败的关键，一旦出现呼吸困难、呻吟，即可给药，不要等到X线出现经典型NRDS改变才给药。3.支持治疗：纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，保证液体和营养供给，但补液量不宜过多，以防动脉导管开放。动脉导管开放发生心衰时，可应用地高辛、速尿或消炎痛。4.预防和控制感染：应用抗生素，严格消毒隔离制度。七．PS应用：气管插管前备齐用物，包括:打开辐射台，保暖用物，监护仪，抢救车，氧气，复苏气囊，面罩，气管插管，喉镜，导丝，听诊器，吸痰装置，吸痰管，灭菌水，一次性换药碗，蚕丝胶带，备好呼吸机，无菌手套。气管插管的指征⑴需要气管内吸引清除胎粪。⑵气囊面罩正压通气无效或需要延长。⑶胸外按压。⑷经气管注入药物。⑸特殊复苏情况，如先天性膈疝或超低出生体重儿。确定导管位置的正确方法⑴胸廓起伏对称。⑵听诊双肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音。⑶无胃部扩张。⑷呼气时导管内有雾气。⑸心率、肤色和患儿反应好转。气管插管位置确定后，充分吸痰，清理呼吸道，然后将PS经气管插管缓慢注入肺内后气囊加压给氧15分钟。PS首次剂量100-200mg/kg，如需重复用药，间隔12小时再追加100mg/kg，最大剂量300-400mg/kg。用药注意事项：常规心电和脉氧监护；用药前确定气管插管位置正确，并吸尽痰液及分泌物；用药时患儿可能出现一过性堵塞表现，如青紫、心率减慢、血氧下降，立即用气囊加压给氧或接呼吸机；用药时避免牵拉颈部，刺激迷走神经，以至心率减慢或心跳骤停；一般6小时不吸痰；用药后根据患儿皮肤颜色，胸廓运动、血氧、血气分析及x片及时调整呼吸机参数。八．机械通气a.初调参数：PIP20-25cmH2O,PEEP4-5cmH2O,RR35-45次/分，Ti0.3-0.6s,FiO240%-50%,Flow4-10L/min。此患儿PIP17，PEEP4,RR40,Ti0.6,FiO250,Flow7,机械通气30分钟后测血气分析,根据病情变化和血气分析及时调整呼吸机参数，故PIP逐渐升至22。新生儿血气分析参考值：PH7.35-7.45,PaO250-80mmHg,PaCO235-45mmHg。参数调节方法：提高氧分压可增加PIP,RR,PEEP,FiO2等；降低CO2分压可增加PIP,RR,降低PEEP。b.常规留置胃管，减轻腹胀。加强口腔护理，每天清洁口腔2-3次。c.湿化气道1-2小时一次，定时翻身2小时一次，拍背（方法：手背屈曲、四指并拢，用空掌心或使用拍击器，自下而上、有周围向肺门轮流反复拍击。一般新生儿拍击速度为100次/分）。d.按需吸痰：严格执行无菌操作。以两人协同操作为宜，一人负责吸引，一人负责吸引前后的加压操作及病情观察。操作前洗手、戴口罩。选择软硬度及管径适宜的吸痰管，外径应为气管导管内径的1/3-1/2。吸引前先提高患儿的吸氧浓度1-3分钟，再脱开呼吸机，于患儿吸气的同时在气管内滴入0.5-1ml的生理盐水，然后接复苏气囊，纯氧通气5-8次。插入吸痰管至气管插管内，退回0.5-1cm，开始边吸引边螺旋式推出吸痰管，时间不超过15秒。吸引后再接复苏囊加压供氧5-8个循环，并根据病情决定是否需要重复吸引。吸引同时进行心电监护，如有心电图改变、心律失常及发绀等，立即停止吸痰，给予复苏囊加压供氧还接回机械通气。记录分泌物的量、色泽、粘稠度及操作中的病情变化。e.定时观察记录体温呼吸脉搏血压等生命体征，观察胸廓起伏，听诊肺部呼吸音，观察面色、口唇、肢端有无发绀，判断氧合情况。观察自主呼吸强弱，是否与呼吸机合拍。观察精神、神志状况。记录气管导管末端长度、固定情况，及时发现脱管。观察肢端温度及毛细血管再充盈时间，判断循环情况。观察记录痰量、性质及吸痰耐受情况。定期床旁摄X线胸片。患儿在一定呼吸参数下机械通气过程中，本来病情相对稳定，突然出现严重缺氧或二氧化碳潴留，吸痰、增加呼吸参数无效，并排除机器故障后，应注意气胸、严重肺不张、胸腔积液，心脏、循环功能障碍等合并症的发生。f.监测呼吸机运行状况，及时发现故障及报警原因并处理。监测血气分析、经皮血氧饱和度，及时调整呼吸机参数并记录。机械通气并发症：呼吸机相关性肺炎；肺不张；呼吸道堵塞；肺气压伤；氧中毒；通气不足；呼吸性碱中毒；低血压；呼吸机依赖；腹胀g.上机一周后，于19日，呼吸机参数下调至PIP12,PEEP4,Flow7,FiO222,Ti0.5,RR35时撤机，改CPAP辅助呼吸。撤机后即查血气：氧分压61.3，二氧化碳分压39.9，符合撤机指征。撤机指征：需行机械通气的原发病已消除或基本控制;患儿自主呼吸频率正常或接近正常，无呼吸费力，分泌物减少，咳嗽有力，能维持气道通畅；心血管功能稳定；血气指示：停机状态下，吸氧浓度＜40%，PaO2＞60mmHg,PaCO2＜50mmHg,pH值7.30以上九．CPAP辅助呼吸：（1）加强翻身拍背；（2）吸痰：动作熟练轻柔，操作中注意观察患儿情况，如有异常应暂停操作，压力小于100mmHg，并如实记录痰液的量和性质，痰液粘稠时可辅以雾化吸入。（3）常规经口留置胃管，即可用于喂奶，又可用来排出胃内气体，故喂奶后半小时应打开胃管接引流。（4）勤观察鼻塞有无滑脱及固定松紧度，每2小时松解鼻塞一次，观察受压皮肤有无破损。CPAP并发症;气压伤；腹胀；鼻粘膜损伤；二氧化碳潴留十．治疗过程中，患儿早期出现黄疸，常规行兰光照射，针对这一点我们采取的护理措施（1）保护眼部及会阴，记录开始照射时间；（2）2小时翻身一次，可仰卧、侧卧、俯卧交替更换。（3）监测体温，每4小时一次，使体温保持在36-37.若体温超过38.5，要暂停光疗；（4）注意监测血清胆红素的变化，观察生命体征，注意神经系统表现，如患儿出现拒食嗜睡，肌张力减退等胆红素脑病的早期表现，立即通知医生，做好抢救准备。注意黄疸的部位、程度及其变化。观察大小便的次数、量及性质；皮肤有无发红、干燥、皮疹，有无呼吸暂停、烦躁、嗜睡、发热、腹胀、呕吐、惊厥等。注意吸吮能力、哭声变化。（5）观察并发症（发热、腹泻、皮疹、核黄素缺乏与溶血、青铜症、低钙血症、贫血、体温过低、呕吐、皮肤破损、眼和外生殖器损伤）十一.治疗的同时我们还应注意患儿的合理喂养问题肠内营养：尽早开奶，以防止低血糖。喂乳量根据早产儿耐受力而定，以不发生胃潴留及呕吐为原则，提倡微量喂养。即指出生后早期以＜10-20ml/kg/d的奶量进行喂养的方法。吸吮能力差和吞咽不协调者可用鼻饲喂养。喂养并发症：喂养不耐受（频繁呕吐＞3次/天；奶量不增加或减少＞3天；胃潴留量＞前次喂养量的1/3。极低出生体重儿出现：开始喂奶时间延迟；呕吐；腹胀；胃内有咖啡样物；残余奶、胃排空减慢）1）观察胃残余奶量：每次鼻饲前先回抽，如回抽胃内剩余奶量＜奶量1/2可将残余打回，连同配方乳达到预期喂养量。如＞奶量1/2，应停喂一次。如胃液中含血液、胆汁等则禁食，查找原因。2)观察腹胀及排便情况：测量腹围，固定测量部位及时间。腹围增加1.5cm或腹胀且有张力时应减量或停喂一次，并查找原因。如胎便排出延迟或大便不畅应予谨慎灌肠。3)观察呼吸;有无呼吸暂停，呼吸暂停与喂养、体位的关系。胃食管反流（常伴有吸入和呼吸暂停）鼻饲过程中，注意胃管的固定，及外露长度。鼻饲奶液严格按规定配置，温度在38-40°之间。，确认胃管在胃内，且无残留，再将鼻饲奶液匀速缓慢注入，最好选用重力法，同时注意观察患儿面色，有无呕吐及腹部情况，鼻饲完毕抬高床头30°。必要时给予小剂量红霉素。NEC(呕吐、胃残余奶量增加、腹胀、腹部皮肤变色，肠鸣音消失，血便或大便潜血阳性)1）禁食：同时胃肠减压，定期抽胃液。轻者禁食5-7天，重者禁食10-14天，腹胀消失，大便隐血试验阴性可试进食。2）静脉供给液体和高营养液，有条件者可输全血、血浆或白蛋白。3)根据细菌培养和药敏试验选择抗生素。4）改善循环。5）肠穿孔、腹膜炎、明显肠梗阻时，外科手术治疗。恢复喂养从水开始，开始只喂开水或5%糖水，2-3次后，如无呕吐或腹胀，再喂奶，并逐渐增加浓度和奶量。肠外营养：能量不足者以静脉高营养补充并合理安排，十二.特殊用药静脉营养液配置顺序：1）电解质溶液、水溶性维生素、微量元素加入葡萄糖或氨基酸中2）脂溶性维生素加入脂肪乳中3）葡萄糖与氨基酸混合，再加入脂肪乳4)轻轻摇匀备用静脉营养液注意事项：1.严格无菌操作配置，先配现用，配置后于4℃保存，不超过24小时。2.24小时内严格控制输液速度，匀速输入，使用输液泵输入，以防高血糖。输液管道24小时更换一次。3.每天详细记录出入量、准确测量体重，以便分析、调整喂养方案，满足能量需求。监测血糖，电解质。观察生命体征。为了减少穿刺的次数，减少对血管的破坏，留置了PICC。PICC的