早期应用长久获益--门诊

0宗智发1898490994012慢性肾脏病（CKD）是进展性疾病KidneyInternational,Vol67(2005),pp.2089-2100高血压贫血营养不良骨病神经病生命质量下降心血管疾病并发症正常高危人群肾损伤GFReGFR60肾功能衰竭eGFR15死亡3经济负担项目血透腹透年人均（元）总费用百分比%年人均（元）总费用百分比%透析治疗6089760.75464469.4并发症用药1670016.61099714.0化验费医疗费用用16661.711851.5住院费用39794.040215.1直接医疗费用小计8324282.97084789.9营养费22812.321032.7家庭陪护费7030.710881.4交通费30313.03310.4直接非医疗费用小计60146.035224.5间接费用1113211.144145.6合计100388100.078783100.0随着CKD进展患者经济负担日趋沉重表透析患者标化后的疾病经济负担ChineseHealthResources，March2006，Vol9，No.2当CKD患者进展到终末期时，必须采用透析手段4随着CKD进展患者住院、CV事件和全因死亡风险倍增1,120,295名门诊成人eGFR水平与全因死亡、心血管事件和住院的风险比GoASetal.NEnglJMed.2004Sep23;351(13):1296–305.调整的风险比（95%可信区间）eGFR（ml/min/1.73m2）以eGFR≤60组为参照01234567全因死亡心血管事件住院45-5930-4415-29155蛋白尿升高幅度与GFR变化呈正相关进展性慢性肾衰患者（n=220），GFR25ml/min1.73m2SVLPD：蛋白质0.3g/kg/d；无机磷5~7mg/kg/d；热量35Kcal/kg/d；开同1片/5kg/d；降压治疗PhilippeChauveauetal.JRenalNutrition,Vol17,No4(July),2007:pp250–2573个月蛋白尿四分位数Q10~0.6g/dQ20.61~1.2g/dQ31.21~1.9g/dQ41.9g/d对应的△GFRQ10.19±0.17mL/min/moQ20.25±0.32mL/min/moQ30.40±0.37mL/min/moQ40.67±0.60mL/min/mo变量分析p=0.0026蛋白尿降低幅度是预后的重要因素PhilippeChauveauetal.JRenalNutrition,Vol17,No4(July),2007:pp250–257•Kaplan-Meier生存分析：根据尿蛋白降低的程度将患者分为两组：=50%和50%•分析结果显示：蛋白尿降低=50%患者的肾脏生存率（死亡、肾功能下降或透析）是50%患者的2倍7早期应用开同+LPD延缓CKD进展比较GFR、蛋白尿、脂代谢、钙磷代谢等指标的改善情况，推断患者应用开同+LPD在CKD治疗中的获益先用LPD(≤0.6g/kg/d)治疗6个月120名CKDIII期和IV期患者然后用开同+LPD治疗6个月（LPD+KA）JaeHyunChangetal.Nephrology.PublishedOnline:10Mar20098MDRDGFR改变（ml/min/1.73m2/年）-10.7±10.3n=120-3.8±9.4*P0.01*早期应用开同+LPD延缓GFR下降JaeHyunChangetal.Nephrology.PublishedOnline:10Mar2009研究结果显示，补充开同治疗后，患者GFR下降速度比单纯低蛋白饮食减缓64%-25-20-15-10-50LPDaloneLPD+KA9短期(3个月)使用开同®即可显著升高支链氨基酸水平Teplanetal.WienKlinWochenschr2000;Oct27;112(20):876-81P0.02P0.03P0.02μmol/Ln=28•研究目的：评价开同+LPD对肾功能和支链氨基酸（BCAA）排泄的影响•研究对象：28例肾功能不全患者（男性16例，28~60岁，Ccr18.6±10.2ml/min）•研究分组：LPD0.6g/kg/dv.s.LDP+开同0.1g/kg/d10短期(3个月)使用开同®显著升高患者血清蛋白并降低蛋白尿Teplanetal.WienKlinWochenschr2000;Oct27;112(20):876-81升高血清白蛋白P0.03n=28P0.02n=28g/L降低尿蛋白31.134.2252729313335治疗前治疗后1.40.900.511.5治疗前治疗后g/L11酮酸全面调整蛋白质代谢紊乱——间接治疗蛋白尿开同®减少蛋白尿的间接作用蛋白尿↓开同+LPD机体代偿性蛋白质合成↑氨基酸氧化↓蛋白质降解↓12荟萃分析显示：开同+(V)LPD降低蛋白尿疗效确切患者数81527324163糖尿病非糖尿病非糖尿病糖尿病非糖尿病非糖尿病饮食/药物VLDP/KAVLDP/KAVLDP/KAVLDP/KAVLDP/KALDP/KA/EPO时间（月）15.6323±10.644.4±37.229.6±25.136012345678Barsottietal.(1987)Aparicioetal.(1988)Combeetal.(1993)Barsottietal.(1998)Aparicioetal.(2000)Teplanetal.(2003)研究开始研究结束VLPD=极低蛋白饮食LPD=低蛋白饮食蛋白尿（g/24h）P0.001P0.005P0.001P0.001P0.0213012345治疗前治疗后血肌酐(mg/dL)LPDSVLPDLPD(n=16):0.6g/kg/dSVLPD(n=18):0.3g/kg/d+开同0.12g/kgbw/d随访:9月Prakashetal,JournalofRenalNutrition2004;14(2):89-96P=0.066P=0.90开同+VLPD延缓血肌酐升高14开同®+LPD治疗不会导致营养不良1.提供了足够的必需氨基酸达到氮平衡Titleinhere原因2.提供了足够的能量和必需的营养素3.不伴有复杂的代谢性疾病的透析前患者可对限制蛋白质饮食产生适应性反应A.抑制氨基酸氧化B.抑制蛋白质降解C.刺激蛋白质合成15开同®+LPD弥补了单纯LPD治疗的局限性死亡率增加营养不良开同+LPD慢性肾脏病高蛋白饮食单纯蛋白饮食•补充必须氨基酸•纠正蛋白质代谢紊乱•减轻肾小球高滤过•减少肾血浆流量•减轻肾脏体积和重量•提供足够的能量•提供必须营养素有效治疗蛋白尿，保证营养状态加重16患者数:n=10GFR:13.24.8ml/min治疗:VLPD(0.3gprotein/kgbw/d)+Ketosteril®+CaCO3随访时间:12months结果：研究开始研究结束BMI体重指数(kg/m2)24.6±2.924.7±3.3TSF三头肌皮褶厚度(mm)14.5±7.315.7±8.1AMC上臂肌周(cm)30.9±2.131.1±2.4Albumin白蛋白(g/l)40.7±7.440.5±4.7Prealbumin前蛋白(g/l)0.39±0.080.44±0.06Transferrin转铁蛋白(g/l)2.16±0.52.02±0.40GFR(ml/min/1.73m2)13.2±4.812.1±6.6NsCreatinine肌酐(mg/l)44.1±11.148.4±14.5NsChauveauP,etal.AmJKidneyDis1999;34:500-507.开同®+VLPD治疗可维持患者营养状态170102030405060Aparicioetal.(1988)Vetteretal.(1990)Walseretal.(1993)Barsottietal.(1998)Teplanetal.(2000)DiIorioetal.(2003)Prakashetal.(2004)血清白蛋白研究开始研究结束开同®+LPD对血清蛋白水平的作用开同®+LPD治疗保持或改善血清蛋白水平患者数1637521201018时间（月）61246121891801234Aparicioetal.(1988)Vetteretal.(1990)Herselmanetal.(1995)Walseretal.(1993)Teplanetal.(2001)Prakashetal.(2004)血清转铁蛋白(g/l)研究开始研究结束开同®+LPD保持或改善血清转铁蛋白水平患者数16371153518时间（月）61294136919开同®+LPD显著改善透析患者生存情况设计:前瞻性、对照研究病人概况:67名进展性CKD病人(血肌酐:4.3mg/dl)饮食方案:采用0.3g蛋白质/kg/d+酮酸/氨基酸直到研究结束或开始血透、移植或死亡SVLPD平均持续时间:27个月合并用药:抗高血压药物，利尿剂，碳酸氢钠，别嘌呤醇，磷结合剂，碳酸钙主要结果指标:死亡率20•透析前：n=67平均血肌酐：4.2mg/dL饮食：0.3g蛋白/·kg/·d+开同(27月)•进入透析时白蛋白41g/L进入透析后人数：44累计死亡人数透析年数预期值随访的人-年数36.925.816.111.14.1P0.05P0.01开同®：仅用于透析前也可显著提高患者生存率Coresh,etal.JAmSocNephrol.1995Nov;6(5):1379-85.观察值开同®于透析前应用，透析患者也可受益21CKD营养治疗方案分期12345ESRD(15)肾衰RRTHD,CAPDStage3=47,000/百万人口蛋白(g/kgBw/d)酮酸(g/kgBw/d)0.8/0.60.12(1片开同/5kg体重)0.6/0.40.12/0.215-2930-5960-8990GFR限蛋白饮食低蛋白饮食+酮酸透析前CKD(非糖尿病)1.0/1.30.075/0.12开放饮食+酮酸慢性肾脏病蛋白营养治疗共识2005修订版合并营养不良的HD,CAPD22小结早期应用开同+LPD显著延缓GFR下降速度早期应用开同+LPD显著降低蛋白尿水平早期应用开同+LPD可维持并改善患者营养状态早期应用开同+LPD延长CKD患者生存时间23