浅析我国社会医疗保险筹资机制

浅析我国社会医疗保险筹资机制[摘要]本文从社会医疗保险筹资机制的基本概念，现状及内容入手，浅析了社会医疗保险筹资机制存在的主要问题，并从不同层面上提出建议。[关键字]医疗保险筹资；筹资机制；筹资机制存在的问题1.社会医疗保险筹资的简介1.1社会医疗保险筹资的概念在社会保险的五大险种中,医疗保险是保障范围最广、保险内容最多以及运行机制最为复杂的社会保险项目。其中。社会医疗保险筹资问题，是社会医疗保险健康持续发展的核心问题。医疗保险筹资是指针对具体医疗保险服务体系和政策目标所制定的旨在为国民提供适宜医疗保障的基筹集计划，是医疗保险制度运行的前提，其与医疗服务体系的费用支付模式有密切的关系[1]。1.2社会医疗保险的模式我国目前的社会医疗保险模式，是由各省区相对独立实施的包括城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民医疗保险在内的多元化的医疗保险模式。这种城乡分割、地区分割、人群分割的“碎片化”的制度模式，给社会医疗保险的筹资带来很大的挑战，也在较大程度上违背了社会公平。随着经济社会不断发展和收入分配制度改革的逐步推进，如何建立一个完善的社会医疗保险筹资机制已成为急需解决的问题。2.社会医疗保险机制发展与筹资现状2.1社会医疗保险机制的发展目前，我国已经有12.55亿人参加不同的保险制度，其中参加职工医保的人数达2.35亿人，参加居民医保的人数为1.9亿人，参加新农合的人数超过8.3亿人。基本医疗保险总覆盖人数超过全国人口的90%。2.2社会医疗保险机制的筹资现状现阶段中国基本医疗保险制度筹资模式根据制度改革与建设可划分为四个部分，即“3+1”模式结构。城镇职工医疗保险的基金筹集由单位和职工共同缴纳，单位缴纳比例为职工工资总额的7%-9%左右（各地比例不尽相同），个人缴纳2%。按照这个比例缴纳，2010年全国城镇职工的缴费水平达到了人均1510元/年左右；城镇居民医疗保险按国家和个人各50%的比例缴纳，人均约240元/年，个人缴费120元，各地不尽一致；新农合按中央财政、地方财政和个人共同负担的原则进行筹集，每人154元/年，个人缴费大约在30-50元之间，各地有所不同[2]。3.社会医疗保险机制的内容3.1缴费基数正规就业的参保人，由于收入稳定，便于监测，因此各国通常以收入尤其是工资收入作为缴费基数。近年来随着基金管理日趋成熟，多数国家实现了缴费基数由单一工资向全部收入的转变。法国2007年雇主和雇员以工资为基数的缴费只占到基金总收入的48.9%，而以全部收入为基数的一般社保税则占到基金总收入的37.1%，一般社保税中就包含对资本利得的税收。德国最早以工资为缴费基数，后来改为以税前收入为基数。韩国雇员参保缴费基于其毛工资，即全部工作收入，不包括养老金、奖金、出版所得以及《所得税法》规定的不作为所得税征税基数的收入。非正规就业部门的收入通常不固定且差异大，各国对其采取的缴费方式也不同于正规部门。如日本对非正规就业部门征缴的保费包含两部分，一部分是以收入和资产为基数的缴费，一部分是基于社区定价的缴费。韩国的缴费基于收入、资产、生活水平和参与经济生活的程度，在纳税收入无法确定或者低于一定数额的情况下，按其收入、年龄、性别和财产进行综合评估，再结合资产、生活水平和经济生活的参与程度确定其缴费点数，缴费额为缴费点数乘以每点的定额。3.2缴费率、缴费上下限和分担方式各国的社会医疗保险缴费率有不同的测算和监管程序，但通常都以保持基金盈亏平衡为则。法国和波兰的缴费没有收入上限，即无论收入多高都需要按比例缴费。德国、日本、韩国、荷兰都有缴费的收入上限，即收入超过一定金额的部分不用缴纳保费。设置收入上限是为了保护高收入者的参保积极性，但有违缴费的纵向公平原则。法国2010年以工资为基数的缴费率，雇主为13.1%，雇员0.85%；基于总收入的一般社保税税率，工薪收入为7.5%，其中5.1%用于社会医疗保险基金；资本利得为8.2%，其中5.95%用于社会医疗保险基金。养老金和福利收入中没有划入社会医疗保险基金的部分。3.3社会医疗保险基金的财政补贴和其他资金来源财政预算补贴社会医疗保险基金的方式一般有两种：一是政府替特定人群缴纳或部分缴纳参保费。如德国政府替艺术家和学生承担一半缴费义务；荷兰政府为18岁以下青少年、儿童缴纳保费。社会医疗保险基金面临人口老龄化和医疗费用增长的风险，仅以与收入挂钩的缴费作为筹资来源，不利于基金的长期收支平衡。一旦居民收入增长慢于GDP和物价的增长，尤其是慢于医疗服务和药品价格的增长，基金就会出现财务危机。因此，不少国家尝试纳入缴费以外的筹资途径。3.4医疗保险基金的赤字风险控制许多国家的社会医疗保险基金在运营过程中都出现过一定程度的财务危机。法国1996年建立专门基金用于解决社会保障基金的短缺问题，对所有筹资来源加收0.5%的社会保障负债缴费，由于基金收不抵支，当时的赤字有300亿至380亿欧元。这种特殊缴费原计划维持13年，但由于不断增加的赤字，政府不得不延长缴费持续时间。2005年，国会新增一条规定，如果这种特殊基金需要解决的债务增加了，则其筹资也必须相应增加，使解决债务的时间不会进一步延长。4.社会医疗保险机制存在的主要问题4.1筹资缺乏横向公平按照现行的制度设计用人单位缴费率控制在职工工资总额的6.0%左右，职=工缴费率一般为本人工资收入的2.0%；新农合和居民医保基金采用定额筹集，家庭或个人缴费和政府财政补贴相结合。2009年新农合人均筹资为113.4元，居民医保成年人筹资标准一般在150.0~300.0元之间。目前，三大制度共同存在的问题是：各地倾向于对不同支付能力的参保人统一规定相同的收费标准，导致低收入阶层的费用负担率高，高收入阶层的费用负担率低，筹资存在着严重的逆向再分配现象。例如，职工医保通常规定以工资水平作为缴费基数，没有考虑到我国高收入人群收入来源多样化的事实。又例如，有研究发现新农合的筹资机制存在累退性，低收入者的费用负担反而高于高收入者，加剧了收入分配不平等。社会医疗保险是市场经济中一种保护社会弱势群体的共济制度。筹资缺乏横向公平，也就缺乏对弱势群体的保护，影响了制度应有的公平正义价值。4.2政府责任不明确目前，医疗保险还没有类似养老保险的财政兜底和配套的规定。虽然政府对新农合和居民医保提供了较多的补贴，也取得了一定的效果，但是从更长远的规划出发，政府对于弱势群体的医疗保险责任还不够明确，更是缺乏应对老龄化风险的财政投入保障机制。随着我国人口老龄化进程的加快，在“现收现付”的筹资机制下，基金缺乏积累和沉淀，劳动年龄人口负担老年人口的系数将随之不断上升，而老年人口又是医疗费用支出最高、所占支出比重最大的群体，给基金支出造成很大的压力。显而易见，老龄化所带来的挑战实质上形成了政府的隐性负债。这种医疗保险隐性负债的形成机理与养老保险的隐性负债是类似的，理应由国家来承担责任。4.3尚未形成长效机制社会医疗保险在推行之初，考虑到不同地区和不同群体的差异，政府赋予地方很大的自主权。体现在基金筹资方面，是各地规定迥异，制度调整频繁。在改革的摸索过程中和“现收现付”的筹资模式下，各统筹地区更多地从基金的短期平衡出发调整筹资政策，政策调整存在一定的随意性，尚未形成筹资的长效机制。长效的筹资机制，应当相对稳定，有长远规划，并充分考虑参保人的支付能力，建立在政府、企业与个人3方的权利义务得到明确界定的基础上。缺乏长效的筹资机制，社会医疗保险基金就缺乏稳定可靠的来源，也就影响制度的可持续性和参保人的积极性。5.对我国社会医疗保险筹资机制的建议5.1.运行管理层面的建议（1）依法筹资。尽管《社会保险法》并未对医疗保险基金筹集作出明确具体的专项法律条款规定，但提出了缴费的原则和具体办法，为具体操作和实施提供了法律依据。我国参加社会医疗保险的非正规就业人口主要包括城镇非职工居民和农村居民，这两部分人群分别由城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗项目提供保障，采用定额缴费方式，财政给予相应的定额补贴。虽然城乡居民缴费和政府补贴每年都在增长，但缺乏一种合理确定和稳定增长的机制。城乡居民收入状况比较复杂，有些虽没有正规职业和工资收入，但有大量资本利得或通过自己创业积累了财富，有些资源禀赋少，创造财富的能力低，全部按照统一的金额缴费，既不符合社保基金筹资的横向公平和纵向公平，也不利于扩大筹资来源，增加基金的财务稳定性。可以借鉴上述国家的经验，以综合收入和资产为基数进行缴费，或者按照收入、财产、年龄、性别、生活水平等进行综合评估，确定居民的缴费点数。缴费基数或点数确定下来之后，缴费率或每点固定缴费金额以及政府补贴比率可以保持不变，而每年的筹资总额会随着经济发展自然平稳增长。（2）积极探索实践，拓宽医疗保险筹资渠道。确定科学、合理、合法的医疗保险筹资方式，开源与节流并重。深入数据挖掘，弄清楚医疗保险筹资总量及增长情况，在总量和结构上弄清楚筹资与支付所面临的主要问题。多元化的筹资渠道已经成为世界各国筹资的主要趋势。通过多元化的筹资渠道符合大数法则的原理,并且可以降低政府的负担。对于像我国这样的发展中国家来说,国家财力以及社会成员自身的抗风险能力都相对有限,更应该实行多元化的筹资渠道。针对中国的国情,我国目前实行的是多渠道资金筹措机制,如城镇职工医疗保险是由政府、企业、个人共同筹集保险资金,城镇居民医疗保险与新型农村合作医疗是由政府和个人共同筹集的方式。多元化的筹资方式保证了我国在目前的经济发展水平下,尽快建立起符合我国国情的医疗保障体系。（3）建立专业化的管理机制，提升医保经办的专业及管理能力，提高基金的管理效率，科学控制不合理的医疗费用开支。通过研究和分析参保人员的医疗服务利用状况，不同医疗机构、不同人群、不同疾病等支付情况分析，药品及耗材使用分析，以及费用及结构分析等，建立医疗服务竞争机制和价格谈判机制，引导参保人就医。5.2.制度建设层面的建议（1）医疗保险筹资不是一个单纯的保证基金平衡的过程，而是与体制、组织、承保制度、财务和医疗服务密不可分。必须考虑政策目标与政府责任，如何建立供方与买方预算导向机制对医保基金的影响，规范运作、关注效率、减少改革成本。如近期“三三一”目标的落实。医疗保险不仅具有公共产品的特性，也是实现社会公平，对国民收入进行二次调节的重要手段。公共财政取之于民，用之于民，更多地向社会医疗保险等民生领域倾斜，是政府不可推卸的责任。更重要的是，财政补贴能够对企业与个人起到引导和激励作用，对于形成筹资长效机制非常关键。在贫富差距亟待调整，收入分配制度改革势在必行的背景下，缺乏支付能力的失业和失地人员等低收入群体广泛存在，要想尽快提高保障水平，缓解贫富不均带来的社会矛盾，需要进一步明确各级政府的医疗保险筹资责任，加大对贫困地区和弱势群体的转移支付力度，并从防范老龄化风险的长远考虑出发，逐步建立起对退休人员等群体的财政补贴和兜底机制。（2）着眼导向全民医疗保险制度的长远建设，关注制度创新、体制创新与机制创新。制度及资源的整合与制度碎片化的处理，建立医保制度改革的内在激励机制，促进政府管理转型，实现制度创新与突破。由于社会医疗保险基金通常以现收现付制为主，个人纵向积累很少，因此退休老年人不缴费在人口老龄化趋势下给基金长期运营带来很大风险。面对这种难题，很多国家将养老金纳入社会医疗保险缴费基数，或者将老年人纳入非正规就业部门参保人，按照其收入、财产和生活状况综合评定其缴费点数。将养老金作为缴费基数，并不意味着缴费必须从养老金中扣除，可以是政府、企业或者养老金提供机构按照缴费基数的一定比例替老年人缴纳保费，这样既不会增加老年人的经济负担，又可以根据老年人口的增加相应增加筹资规模，确保基金的财务稳定。（3）注意医疗体制改革尤其是医院改革对医保制度的影响，医疗费用支付模式及可能的转变等。物质保障实质上强调了结果的公平，而制度的保障不仅仅着眼于结果公平，更强调保障起点的公平和过程的公平。政府是社会医疗保险制度的提供方，也应当是制度的完善者。当前新农合和居民医保强调参保自愿就是一个制度缺陷，背离了社会保险本质所要求的强