阻塞性黄疸

1阻塞性黄疸阻塞性黄疸是由于肝外胆管或肝内胆管阻塞所致的黄疸，前者称为肝外阻塞性黄疸；后者称为肝内阻塞性黄疸。阻塞性黄疸的诊断(1)巩膜(白眼珠)和皮肤发黄，早期呈金黄色，中期呈黄绿色，晚期呈绿褐色甚至近于黑色。(2)尿像浓茶样，系血中胆红素增高的原因。(3)大便灰白色或呈白陶土样，乃因胆管受阻粪便不能被胆汁染黄造成。(4)皮肤瘙痒，是胆盐沉积在皮下刺激末梢神经的结果。(5)心动过缓，为胆盐刺激迷走神经所致致。在临床诊疗方面，主要采用B超、CT、PTC(经皮肝穿刺)、MRCP(磁共振胰胆管成像)、ERCP(经内镜逆行胰胆管造影)等有创或无创的影像学、介入学检查措施，以明确梗阻原因。经内镜逆行胰胆管造影，简称ERCP，是十二指肠镜逆行插管造影诊断胆道和胰腺疾病的重要手段。胆道和胰管共同开口于十二指肠乳头，十二指肠镜经口插入十二指肠内，找到乳头，将造影管通过乳头插入胆管或胰管后注入造影剂，使胆道或胰管显影，从而达到诊断胆道和胰腺疾病的目的。阻塞性黄疸的病因病机任何原因，只要使胆管受到阻塞，就会产生阻塞性黄疸。一、是良性的病因，像是最常见的(1)胆管结石或胆囊结石。石头阻塞了胆管，造成胆汁无法排入十二指肠。(2)慢性胰脏炎病人形成胰头部假性肿瘤，从外而内压迫胆管。(3)胆管因发炎或手术后造成之狭窄。(4)其他如罕见的胆道出血，血块阻塞了胆管，造成黄疸;肝吸虫或误入胆道的蠕虫等。二、是恶性的病因，(1)胆管本身或胆囊的恶性肿瘤(胆管癌)(2)胰脏头部癌(3)华特壶腹癌──即十二指肠乳头癌(4)肝癌栓塞子堵住胆管─即所谓的黄疸型肝癌(5)癌症病患胆管旁之肿大的淋巴结压迫胆管造成胆管阻塞。阻塞性黄疸的发病机理肝外阻塞性黄疸的常见病因是造成胆管腔堵塞和狭窄的疾病，如胆管结石或肿瘤、胆管壁炎症、手术后狭窄和胆道蛔虫症等。肝癌、胰腺癌，肝门淋巴结和胆总管周围淋巴结转移癌等则可从外压迫胆管，造成胆管阻塞。肝外胆管阻塞时，阻塞近端的胆管内压力不断增高，302胆管逐渐扩大，最后使肝内胆小管淤胆或破裂，胆汁遂经肝组织间隙与淋巴管进入体循10环，1引起血中以结合胆红素增高为主的黄疸。阻塞性黄疸体征皮肤呈暗黄或绿褐色，因胆盐在血中潴留刺激皮肤神经末梢而多有搔痕。因胆道阻塞，胆汁不能进入肠道而粪色变淡或呈陶土色，尿胆原减少或缺如。胆道阻塞后，肠道内缺乏胆汁酸、胆固醇等，加以脂溶性维生素的缺乏，临床上可表2现为脂肪泻、皮肤黄色疣、出血倾向、骨质疏松等：癌性阻塞者尚可出现Courvo1sJer征。阻塞性黄疸的血液血清转氨酶一般无明显增高，在伴有继发性肝细胞损害时可轻度或中度升高；血清胆红素明显增高，在完全性胆道阻塞时，可达510／μmol／L（30mg／dl)以上，其中结合胆红素占35％以上（可至60％左右)。结石性黄疸常呈波动性；癌性黄疸常呈进行性加深，但由壶腹癌所致者则可因癌肿溃疡而使黄疸有短暂的减轻。血清碱性磷酸酶（ALP)、γ谷氨酰转移酶（γGT)、胆固醇（胆汁酸和脂蛋白-X（LP-X)等均有显著增高。阻塞性黄疸的治疗阻塞性黄疸统属于中医学“腹痛”、“胁痛”、“黄疸”、“蛔厥”等范畴，认为成因是肝胆气郁，湿热壅滞，胆汁郁积，煎熬成石，或热毒炽盛，化腐酿脓，或虫体内扰，上窜胆道，导致肝胆阻塞，腑气不通，引发本病。胆总管为胆囊之延续部分，中医并无此论述，其相关疾病散见于“胁痛”、“黄疸”等相关论述，胆附于肝，为奇恒之府，亦藏亦泄，以通降下行为顺，受肝之余气而藏为胆汁，赖肝之疏泄而排于小肠以助消化，肝主疏泄，性喜条达。若因寒温失调，肝郁气滞，湿热蕴结，日久煎熬成石，胆汁排泄受阻，贮留而不泄则泛溢肌肤，发为黄疸,闩久还可热郁尘火，热腐成脓，热毒内陷而生变症。中医认为湿热蕴结于肝胆，肝络失和、胆不疏泄，故胁痛口苦湿热中阻，升降不利，则胸闷纳呆，恶心呕吐。肝开窍于目，肝火上炎，则目赤湿热交蒸，则出现目黄，身黄，小便黄赤且有舌苔黄腻，脉弦滑数，均为一派肝胆湿热之象。在临床诊疗方面，主要采用B超、CT、PTC(经皮肝穿刺)、MRCP(磁共振胰胆管成像)、ERCP(经内镜逆行胰胆管造影)等有创或无创的影像学、介入学检查措施，以明确梗阻原因。经内镜逆行胰胆管造影，简称ERCP，是十二指肠镜逆行插管造影诊断胆道和胰腺疾病的重要手段。胆道和胰管共同开口于十二指肠乳头，十二指肠镜经口插入十二指肠内，找到乳头，将造影管通过乳头插入胆管或胰管后注入造影剂，使胆道或胰管显影，从而达到诊受到梗阻部位，肿瘤侵袭范围，患者年龄和全身状况等诸多限制，手术切除率低，因此腔镜技术介入方法为缓解症状和接受进一步治疗赢得了时间。针对有介入或手术指征的病例，力争以介入或手术方式清除梗阻病灶、解除梗阻，而对不具备手术条件的病例多采用姑息性治疗，如胆道内支架(BiliaryStent)、胆肠吻合等方式予以解决。而对肝功能的保护，体内蓄积胆汁酸的代谢，胆汁的排泌的治疗上，仅仅依靠西药制剂，治疗费用高，治疗时间长，疗效不够理想。阻塞性黄疸的发生，从六淫来看，以湿邪为主，多为湿热，亦有寒湿，《金匮要略·黄疸病篇》曰“黄家所得，从湿得知。”但阻塞性黄疸除了湿，更要突出一个“瘀”字，瘀血、痰浊瘀阻胆腑，不通则痛，不通则黄。从脏腑来看，不外乎肝胆脾胃受之于湿热、疫毒及饮食不节所致病理产物多为瘀血与顽痰。阻塞性黄疸由于胆汁排入肠道发生障碍，胆道内压力升高，胆汁从肝细胞和毛细胆管逆流入血窦，使血中结合胆红素显著增加，引起全身皮肤黄染和脏器功能损3伤，病情发展快不仅如此，阻塞性黄疸还造成机体发生内毒素血症、肝脏血流动力学改变、氧自由基、肿瘤坏死因子、钙稳态失调等因素从而破坏了肝脏细胞、损害肝脏功能，进而导致机体各种酶学改变(丙氨基酸氨基转移酶、腺苷脱氨酶、碱性磷酸酶)、各种化学介质改变(白三烯、前列环素等)、各种细胞因子改变(肿瘤坏死因子、干扰素等)，从而对机体其他脏器如肾功能、肺功能、胃肠道功能的产生影响。基于上述中西医病机和理论，将阻塞性黄疸病人的证型分为阳黄之湿热蕴蒸型、热毒炽盛型阴黄之寒湿阻遏型、痰瘀交阻型四类。在治疗上，中医依黄帝《内经·五脏别论篇》“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”，后世医家又有六腑以通为用之说，故阻黄的治疗多以疏、清、通为原则，通过辨证对原因不同的证型分别施以茵虎合剂(清热利湿、利胆导滞)牛黄五花散(清热凉血、利胆解毒)茵陈术附汤(温中化湿、健脾利胆)隔下逐瘀汤(活血化瘀、化痰退黄)等治疗，“阻塞性黄疸”是湿、瘀为患，因此去湿利小便、通腑化瘀则成为其重要治法。纵观目前国内中医诊治现状，虽然中药的临床运用取得了一定效果，但由于其对阻塞性黄疸病症仍以医师个体的主观判断为依据，缺乏客观的理化指标支持，很大程度上存在着不确切性、主观性和个体差异性，从而使中医中药疗效的验证缺乏可重复性和可操作性，标准化治疗十分困难。目前国内学者尚没有系统的、完整的对阻塞性黄疸中医分型的量化标准，更没有基于某一标准对阻塞性黄疸的治疗进行立体的、系统的、阶段化的研究。辨证施治一直是中医学的重要思想，针对四型黄疸病人的不同特点，我们采用了不同的治则及与之相应的特色方剂。1、茵虎合剂组方：茵陈、虎杖、大黄、生姜。方中茵陈为君，因其具有苦泄下降，清热利湿，利胆退黄之功能。虎杖性苦寒，入肝、肺、胆经，能清热、凉血、解毒，活血通经。近代用于烧烫伤疗效良好。临床初步观察证实它既能减少或防止ERCP术后出血，又能清热利湿，利胆退黄。大黄性苦寒，降泄瘀热，又入血络，破一切瘀血。因其气香故兼入气血，少用之亦能调气，治气郁作痛。其力沉而不厚，下一切疼痛积聚，上两药为臣。尘姜为姜科多年尘草木植物姜的新鲜根茎，有效成分为姜酚，其中的辛辣成分起着刺激温度调节受体的作用，其刺激结果通过反射作用影响胃液和胆汁的分泌。中医认为生姜能和胃降逆，利水散结，为方中之佐使。全方共奏清热利湿、疏肝利胆、散结导滞之功。2、牛黄五花散组方：水牛角粉、大黄、黄连、栀子、甘草、茵陈、双花、蒲公英、草河车、土茯苓、野菊花、大青叶。方中水牛角粉清热解毒凉血，配以黄连、栀子则清热解毒之力更大。茵陈、大黄降泄瘀热，清热利湿以退黄。加双花、蒲公英、草河车、大青叶、野菊花以清热解毒。正所谓“治黄需解毒，毒解黄易除”。甘草调和诸药，且能和中解毒。43、茵陈术附汤组方：茵陈、白术、附片、干姜、炙甘草。方中茵陈、附片并用以温化寒湿，且能利胆，白术、干姜、甘草健脾温中，若腹胀，苔厚者，去白术甘草，加苍术、厚朴以燥湿除满。肤痒者加秦芄、地肤子，祛风止痒，利水退黄。4、隔下逐瘀汤组方：茵陈、大黄、桃红、红花、赤芍、月皮、当归、郁金、玄胡、香附、草决明、法夏、旋覆花、山楂。方中桃红、红花、赤芍、丹皮活血化瘀，茵陈、大黄泻热化瘀且退黄，当归养血行血，郁金、香附、玄胡行气活血且化瘀，均为气中之血药。草决明清肝化痰，法夏燥湿化痰，旋覆花清上焦之顽痰，山楂消食化痰。正所谓“治黄要治痰，痰化黄易散”，因瘀疸乃顽疾、瘀血腹固难化，痰瘀阻络则湿热瘀阻，难以通达，治痰可以化瘀散结，祛除腹结凝滞的湿热，瘀滞得化、则瘀热易清、黄疸易于消散。我们通过辨证施治和对阻塞性黄疸间夹症的中药调理取得了良好的治疗效果，疗效确切而稳定。