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昆医循证复习要点循证医学的产生（4个大标题）1疾病谱的改变，迫切需要寻求新的疗效判断指标和实践模式2医疗模式转变，供需矛盾突出，要求更加合理的决策与管理3临床流行病学等方法学的发展和信息技术的实用化使循证医学的产生成为可能。询证医学的定义（EBM）：循证医学即是遵循证据的医学，其核心思想是：任何临床医疗决策的制定，都需要基于科学研究的依据。循证医学是慎重、准确、明智地应用当前所能获得的最佳研究证据来确定患者的治疗措施。是将最好的研究证据与临床医生的技能、经验和患者的期望、价值观三者完美结合并在特定条件下得以执行的实用性科学。询证医学的特点：①“证据”及其质量是时间循证医学的决策依据②临床医生的专业技能与经验是实践循证医学的基础③充分考虑病人的期望或选择是实践循证医学的独特优势。询证医学决策三要素：证据、资源、终端用户价值意愿。询证遵循的四个原则：①基于问题的研究②遵循问题的决策③关注实践的结果④后效评价止于至善实践询证医学的五个基本步骤：①确定临床问题②检索相关文献③严格的评价文献④应用于最佳成果于临床决策⑤总结经验与评价能力：评估1-4项的效果和效率，不断改进，循证医学实践的目的：①弄清疾病发病的危险因素，为疾病的防治提供依据；②提供可靠的诊断依据；③帮助医生为患者选择当前最科学、合理的治疗措施；④分析和应用促进患者康复的有利因素，改善患者预后和提高其生存质量；⑤提供可用于卫生管理的最佳研究证据，促进管理决策科学化。前景问题：1.患者或问题P：应包括患者的诊断及分类。2.干预措施I：包括暴露因素、诊断实验、预后因素、治疗方法等。3.对比措施C：与拟研究的干预措施进行对比的措施。4.结局指标O：不同的研究选用不同的指标。课本P15表2-2PICO证据来源分类：1.原始证据研究：是指将直接在受试者中进行单个有关病因、诊断、预防、治疗和预后等研究所获得的第一手数据，进行统计学处理、分析、总结后所得出的结论。2.二次证据研究：是指将尽可能全面收集某一问题的全部原始研究证据，进行严格评价、整合、分析总结后所得出的综合结论，是对多个研究证据再加工后得到的证据。包括：①系统评价/Meta分析②临床实践指南③临床决策分析④临床证据手册⑤卫生技术评估⑥实践参数。牛津证据分级及推荐强度见课本P22表。GRADE推荐强度及其含义：GRADE标准特点（优势）1由一个具有广泛代表性的国际指南制定小组制定2明确界定了证据质量和推荐强度3清楚评价了不同质料反感的重要结局4对不同级别证据的升级与降级有明确、综合的标准5从证据到推荐全过程透明6明确承认价值观和意愿7就推荐意见的强弱，分别从临床医生、患者、政策制定者角度作了明确使用的诠释8适用于制作系统评价、卫生技术评估及指南。影响证据质量的因素：1可能降低证据指南的因素①研究的局限性②研究结果不一致③间接证据④精确度不够⑤发表偏倚2可能增加证据质量的因素①效应值很大②可能的混杂因素会降低疗效③剂量-效应关系。1）强推荐的含义对患者:在这种情况下，多数患者会采纳推荐方案，只有少数不会；此时若未予推荐，则应说明。对临床医生:多数患者应该接受该推荐方案。对政策制定者:该推荐方案在大多数情况下会被采纳作为政策2)弱推荐的含义对患者:在这种情况下，绝大多数患者会采纳推荐方案，但仍有不少患者不采用。对临床医生:应该认识到不同患者有各自适合的方案，帮助每个患者作出体现他（她）价值观和意愿的决定。对政策制定者:制定政策需要实质性讨论，并需要众多利益相关者的参与。GRADE证据等级质量等级定义高我们非常确信真是的效应值接近效应估计值中对效应估计值我们有中等程度的信心：真实值有可能接近估计值，但仍存在两者大不相同的可能性。低我们效应估计值的确信程度的有限：真实值可能与估计值大不相同。极低我们对效应估计值几乎没有信心：真实值很可能与真实值大不相同。证据金字塔：（由低到高）1.体外（“试管”）研究2.动物研究3.观念、评论、意见4.病例报告5.病例系列6.病例对照研究7.队列研究8.随机双盲对照研究9.系统评价和meta分析。证据资源的“6S”金字塔模型（由低到高）：即原始研究、原始研究的摘要及评价、系统评价、系统评价的摘要及评价、循证知识库、系统。循证检索最佳证据的步骤：①明确临床问题及问题类型②选择合适的数据库，PICO程式化③根据选定的数据库制定相应的检索策略和关键词④判断结果是否达到目的⑤证据应用和管理。评价临床研究证据的基本原则：①文献的内在真实性②文献的临床重要性③文献的适用性。选择性阅读文献步骤：1阅读感兴趣和有临床应用价值的文献；2快速浏览文献；3注重阅读文献的方法学部分；4严格评价，去粗取精。评价临床研究证据的基本原则：1文献的内在真实性（是指研究结果能否或在多大程度上反映真实情况）；2文献的临床重要性（是指研究结果是否具有临床应用价值）；3文献的适用性（是指文章结果和结论在不同人群、不同地点和针对具体病例的推广应用价值，这是临床医务工作者十分关心的问题）。评价临床证据的步骤：1初筛临床证据的真实性和相关性；2确定临床研究证据的类型；3根据研究类型评价其真实性和适用性。决策辅助工具（决策板）作用：提供与治疗方案相关的利弊、可能性、不确定性等循证信息；帮助患者了解治疗方案的敏感决策选择；明确患者价值观选择的利弊。而非帮助患者参与治疗决策。患者参与决策的模式：1医生主导模式2消费者模式3解释模式4共享模式。统计学在循证医学中的应用：基本指标：1、ERR=a/n1（实验组事件发生率）、CER=c/n2（对照组事件发生率）及置信区间；2、率差（RD）及置信区间（CI）；3、相对危险度（RR=EER/CER）及其置信区间；4、比值比（OR=ad/bc）及其置信区间。防治效果指标：1、ARR=|EER-CER|（绝对危险度降低率）及其置信区间；2、NNT=1/ARR（对患者采取某种防治措施，比对照组多得1例有利结果需要防治的病例数）及其置信区间；3、RRR=1-RR（相对危险度降低率）及其置信区间。不利结果指标：1、ARI=|EER-CER|（绝对危险度增加率）及其置信区间；2、NNH=1/ARI（对患者采取某种防治措施，比对照组多发生1例不良反应需要治疗的患者数）及其置信区间；3、RRI=|EER-CER|/CER（相对危险度增加率）及其置信区间。系统评价（SR）：是一种全新的文献综合方法，对某个具体的临床问题，系统的全面的收集已发表或未发表的研究，采用临床流行病学严格评价文献的原则和方法筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成，得出可靠的综合性结论，同时随着新的临床研究的出现及时更新，随时为临床实践和卫生决策提供尽可能接近真实的科学证据，是重要的决策依据。目前系统与meta分析两个名词常被混用，但系统评价不一定都包括meta分析过程，而meta分析不一定是系统评价。步骤：①确定题目，制定研究计划②选择文献③筛选文献④文献质量评价⑤资料的提取⑥资料分析。系统评价与叙述性文献综述的区别高质量的系统评价传统文献综述确定研究题目有明确的研究问题和研究假设可能有明确的研究问题，但经常针对主题进行综合讨论，而无研究假设检索相关文献力求找到所有发表或未发表的研究，以减少发表偏倚或其他偏倚的影响通常未尝试找到所有相关文献筛选合格文献清楚描述纳入研究类型，可减少因作者利益出现的选择性偏倚通常未说明纳入或排除相关研究的原因评价文献质量评价原始研究的方法学质量，发现潜在偏倚和纳入研究间异质性来源通常未考虑研究方法或研究质量的差异合成研究结果基于方法学最佳的研究得出结论通常不区别研究的发法学质量系统评价生产流程：4阶段、9步奏一、确定系统评价题目：①确定题目；二、制定系统评价方案：②撰写系统评价研究方案；三、完成系统评价全文：③检索文献、④筛选文献、⑤评价文献质量、⑥提取数据、⑦分析和报告结果、⑧解释结果、撰写报告；四、更新系统评价：⑨更新系统评价。定性分析：是采用描述方法，将纳入的每一个临床研究按研究对象、干预措施、研究结果、偏倚风险和设计方法等特征进行总结并列成表格，以便浏览纳入研究的情况、研究方法的严格性和不同研究间的差异，计划定量合成和结果解释。定性分析是定量分析前必不可少的步骤。定量分析：（1）异质性检查：系统评价或meta分析将多个研究结果合成为一个效应值，不同研究间不可避免存在差异，即异质性》①临床异质性②方法学异质性③统计学异质性。如直接进行异质性检验，在此基础上借助I²定量估计异质性大小：0-40％表示异质性可能不重要，30％-60％表示有中度异质性，50%-90%表示有显著异质性，75%-100%表示有很大异质性。（2）meta分析：根据质量类型及评价目的的选择效应量并对其进行定量合成分析。（3）敏感性分析：只改变某些影响结果的重要因素如：纳入标准、偏倚风险、失访情况、统计方法和效应量的选择等，以观察异质性和合成结果是否发生变化，从而判断结果的稳定性及其程度。Meta分析结果森林图：是以统计指标和统计分析方法为基础，用数值运算结果绘制出的图型。它在平面直角坐标系中，以一条垂直的无效线(横坐标刻度为1或0)为中心，用平行于横轴的多条线段描述了每个被纳入研究的效应量和可信区间(confidenceinterval，CI)，用一个棱形（或其它图形）描述了多个研究合并的效应量及可信区间。它非常简单和直观地描述了Meta分析的统计结果，是Meta分析中最常用的结果表达形式。包括二值变量、连续变量和RevMan森林图。病因或致病因素：外界客观存在的生物、物理、化学和社会的有害因素，或者人体本身的不良心理状态以及遗传的缺陷，当其作用于人体后，在一定条件下，导致疾病发生。危险因素：指与疾病的发生及其消长具有一定因果关系的因素，但尚无充分依据能阐明其名曲的致病效应。随机对照试验RCT：是采用随机分配方法将符合要求的研究对象分配到实验组或对照组，分别接受相应的试验和对照措施，在一致条件或环境里同步进行研究并观察试验效应，再用客观效应指标测量试验结果。RCT最重要的特点是随机分配。最常用于确定某干预措施的疗效，也可用于研究干预措施的潜在不良反应，在研究因果关系时论证强度最高。足够大的样本可提高结果的真实性。队列研究：被观察的疾病人群,按是否暴露于可疑预后因素,分为两个群体,随访一定时期后,确定并比较结果事件的差异。病例对照研究：以同种疾病的不同结局（死亡与痊愈、并发症有无）,作为病例组和对照组,作回顾性分析,追溯产生该种结局的有关因素。横断面研究和描述性研究：是在某一特定时间对某一定范围内的人群，以个人为单位收集和描述人群的特征以及疾病或健康状况。各种病因学研究的论证强度设计开始点结果评价优势缺点论证强度随机对照试验暴露状态不良事件可比性好可行性差++++队列研究暴露状态不良事件多为前瞻性、设有同期对照影响内部真实性+++病例对照研究不良事件暴露状态客服研究时间延迟，样本需要较少影响内部真实性++描述性研究暴露状态不良事件方法简单易行影响内部真实性+金标准的定义：又称标准诊断，是迄今公认诊断某种疾病最准确和最可靠的方法，包括外科手术发现、病理学诊断（组织活检和尸体解剖）、影像学诊断、临床医学专家共同制定的诊断标准和长期临床随访等。诊断性实验金标准合计有病无病阳性真阳性（a）假阳性（b）a+b阴性假阴性（c）真阴性（d）c+d合计a+cb+dN敏感度=a/（a+c）准确度=(a+d)/N阳性预测值=a/(a+b)特异度=d/(b+d)患病率=（a+c）/N阴性预测值=d/(c+d)阳性似然比=[a/（a+c）]/[b/（b+d）]=敏感度/（1-特异度）阴性似然比=[c/（a+c）]/[d/（b+d）]=1-敏感度/特异度诊断性研究证据分级证据分级诊断性研究1级采用相同“金标准”及盲法的横断面研究的系统评价2级采用相同“金标准”及盲法的单个横断面研究3级非连续纳入受试者的研究或与金标准不一致的研究4级病例对照研究，或研究采用的金标准较差，或非独立金标准5级基于机制的推理验前比＝验前概率/(1-验前概率)＝(a/a+b)/[1-