昆明市职工因工(病)劳动能力鉴定表

鉴定编号昆明市职工因工（病）劳动能力鉴定表鉴定人姓名：工作单位：申请日期：联系方式：昆明市劳动能力鉴定委员会办公室填表说明：一、工伤认定结论一栏，按《工伤认定结论通知书》填写。二、申请鉴定目的的一栏，1、根据申请鉴定内容在1—6中的方框内打“√”。申请：2、工伤直接导致其他疾病确认时，应将具体申请内容填写在职工本人意见一栏或用人单位意见一栏中。三、诊治医疗机构一栏，申请工伤鉴定、确认时填写职工本人的工伤医疗服务机构，申请其他鉴定时填写职工本人的基本医疗保险定点医疗机构。四、伤病诊治过程简述一栏，应写明伤病发生时间，治疗过程，伤病检查、化验等情况和医疗机构诊断结果。五、职工本人意见一栏，如职工本人不能填写由亲属代写时，应写明与伤病者的关系。六、本申请表一式三份。昆明市职工因工（病）劳动能力鉴定表姓名联系电话单位名称联系人联系电话单位详细地址邮政编码组织机构代码申请鉴定目的请在□内打√单项选择1、□工伤评残鉴定。2、□工伤直接导致其他疾病确认。3、□延长医疗期确认。4、□因病劳动能力鉴定；5、□再次（复查）鉴定。6、□工伤与疾病的因果关系鉴定。7、□配置（更换辅助器）确认；8、□工伤康复评估确认；9、□其他：受委托的劳动能力鉴定。工伤认定结论工伤证号伤病发生时间诊治医疗机构医疗机构伤病诊断结论伤病诊治过程简述（可附页）个人意见签字年月日用人单位意见盖章年月日提供资料情况1、昆明市因工（病）劳动能力鉴定表张；2、工伤认定书张；3、医疗机构出具的诊断证明张；4、门诊（住院）病历页；5、检查、化验单张；6、半寸照片张；7、其他资料页。备注专家组临床检查结论及鉴定意见查体情况：诊断结论：定级依据：建议等级：护理等级：辅助器具：医疗依赖：专家组成员签字：年月日市劳动能力鉴定委员会意见签发：年月日月日