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第六章泌尿系统检查方法泌尿系统包括肾、输尿管、膀胱和尿道，缺乏自然对比尿路造影：分排泄性和逆行性造影检查CT和USG已成为主要检查方法MRI日趋普及，MRU和MRA显示独特价值介入法用于血管造影检查(腹主动脉造影和选择性肾动脉造影)泌尿系解剖X线检查泌尿系统包括肾、输尿管、膀胱及尿道，这些结构在普通X线检查时均表现软组织密度，缺乏自然对比。肾具有排泄含碘对比剂的能力，尿道又与外界相通，而适于逆行性泌尿系统造影检查检查技术腹部X线平片尿路造影排泄性尿路造影(excretoryurography)又称静脉性肾盂造影(intraveneouspyelography,IVP)逆行性尿路造影(retrogradeurography)包括逆行肾盂造影和逆行膀胱造影腹主动脉造影与选择性肾动脉造影前后位片部位：脊柱两侧，T12-L3间，右肾略低于左肾大小：长12-13cm，宽5-6cm长轴自内上斜向外下，肾脊角为15º-25º侧位片肾影与腰椎重叠，上极略偏后腹部正常X线平片KUB肾自截：腹平片示左肾全部钙化，输尿管上中段钙化－肾、输尿管结核后期。腹膜后充气造影：肾影增大肾影缩小排泄性尿路造影正常表现：1-2min肾实质均匀显影；2-5min肾盏和肾盂开始显影；15-30min肾盏和肾盂显影最浓。解除压迫带后摄片肾盏肾小盏：体部(漏斗部)和穹窿部肾大盏：顶端(尖部)、峡部(颈部)和基底部肾盂多呈喇叭状，少数呈分支型或壶腹型输尿管起自肾盂下端，沿腰大肌前内侧下行入盆腔，在膀胱底外上角处向前内下斜进入膀胱三角区，全长25-30cm，直径4-7mm有三个生理狭窄区与肾盂相连处通过骨盆缘处进入膀胱处IVP5′15′30′静脉肾盂造影肾盂肾盏输尿管双肾轮廓较清楚，肾盂肾盏，输尿管正常，左肾盂呈分枝状，右肾盂呈三角状分枝形肾盂：左上、中、下组肾盏正常，肾盂呈分枝状，右肾结构未显示壶腹型肾盂正常膀胱造影正常肾盏、肾盂和输尿管表现同排泄性尿路造影逆行性尿路造影逆行性尿路造影检查技术X线检查X线平片膀胱造影顺行性膀胱造影逆行性膀胱造影尿道造影腹主动脉造影与选择性肾动脉造影腹主动脉造影DSA选择性肾动脉造影（二）CT表现CT检查目前CT广泛用于泌尿系统检查，效果明显优于常规X线检查，已成为主要检查方法检查方法检查前三天禁服钡剂或金属的药物，禁食一餐先扫定位像确定扫描范围，从肾上极扫至肾下极患者一次憋气，行螺旋CT平扫及增强扫描螺旋CT层厚5-10mm，小于1cm病灶薄层扫描检查技术平扫检查增强检查：可进行双期或三期扫描用非离子型造影剂，用量按1-2ml/kg，成人一般用75ml采用高压注射器，注射速率2.5-4ml/sec肾皮髓质交界期：注射造影剂开始延迟20-25秒肾实质期：延迟80-120秒肾盂排泄期：延迟5-10分钟CT平扫及三期扫描正常CT表现形态：圆形或椭圆形软组织密度影，边缘光滑、锐利；肾门内凹；肾动静脉呈窄带状软组织影密度：肾窦脂肪为低密度；肾盂为水样密度；肾实质密度均一；腹段输尿管呈点状软组织影CT平扫25sec：肾血管和肾皮质明显强化，髓质仍为低密度80-120sec：髓质强化程度类似或高于皮质，肾盂、肾盏开始强化5-10min：肾实质强化程度减低，肾盏、肾盂和输尿管发生明显强化CT增强螺旋CT增强三期表现•肾皮质期：肾皮质明显均匀强化，肾髓质无强化或略有强化，皮髓质交界十分清晰，宛如切开的橘子剖面，称之为“橘征”•肾实质期：肾皮髓交界消失，肾实质均匀性强化•肾盂排泄期：肾盂内有造影剂充盈，肾实质密度衰减正常膀胱CT解剖膀胱为一肌性器官，位于中线，其大小、形态依尿量多少而变化。膀胱分顶、体、底3部分，在膀胱底的外上角有输尿管末端进入，下角为尿道内口。三个开口组成膀胱三角区。膀胱后方为子宫或精囊腺。CT上膀胱充盈时壁的厚度为1-3mm正常膀胱CT表现平扫检查，膀胱大小和形状与充盈程度相关。膀胱壁为厚度均一的薄壁软组织结构，内外缘均光整增强检查，早期显示膀胱壁强化，30分钟后延迟扫描，膀胱腔为均匀性高密度MRI是一种无创伤性检查技术，对泌尿系统疾病的诊断起着重要作用。它能行三维空间任意方向的体层成像，清楚地显示肾脏、输尿管、膀胱的形态、结构、病变来源及与周围的关系MRI检查扫描前准备扫描前禁食4-6小时扫描前除去金属物品采用仰卧位、平静呼吸检查技术平扫检查增强检查磁共振尿路造影(MRU)磁共振血管造影(MRA)MRI平扫磁共振尿路造影(MRU)SE序列T1WI：肾脏皮质信号高于髓质，肾窦脂肪呈高信号T2WI：肾脏皮髓质难以分辨，均呈高信号；肾窦脂肪呈中等信号肾动静脉呈低信号增强检查类似于CT增强检查正常肾脏MRI表现正常膀胱MRI表现膀胱内尿液呈均匀长T1、长T2信号改变，膀胱壁呈软组织信号，周围脂肪组织呈高信号三、泌尿系统常见疾病的影像诊断(一)、泌尿系结石平片是诊断肾结石的首选方法。阴性结石需经尿路造影进行诊断。CT可直接显示结石与积水征象。X线检查时，结石成分不同，其密度、形状也不同，约90%结石可由X线平片显示，称为阳性结石；少数尿酸盐结石难在平片上显影，故称阴性结石，而相当比例阴性结石可为CT或USG检查发现肾和输尿管结石尿路造影：结石可导致尿路梗阻，显示肾盂、肾盏扩张积水，并可明确梗阻部位。阳性结石常被造影剂掩盖，主要用于阴性肾结石，显示肾盂肾盏内边缘光滑的充盈缺损，应于肾盂肿瘤、血块或气泡鉴别CT检查能确切发现肾盏、肾盂内的高密度结石MRI对钙化不敏感，MRU可发现结石所致肾积水肾结石平片示：肾区单个或多个，单侧或双侧，类圆、类方、三角形、桑椹状或鹿角状高密度影，可均匀一致，也可浓淡不均或分层。侧位片示肾结石与脊柱影重叠，可与胆囊结石、淋巴结钙化及腹内容物鉴别1.肾结石典型表现:桑椹左肾结石(桑椹状)右侧输尿管上段结石；左肾结石；鹿角形结石(磷酸盐成分)双肾多发结石(铸形)双肾多发结石(铸形)右肾结石(类圆形形)肾盂结石：CT平扫示双肾盂内较大不规则形高密度影，边缘清晰锐利肾盂结石多为肾结石脱入所致，易停留在输尿管狭窄处；平片表现：位于输尿管行径区内有圆形、卵圆形、桑椹形或枣样纵行致密影，其长轴与输尿管走行一致，易停留在输尿管三个生理性狭窄处尿路造影：价值在于能显示输尿管，确定平片结石影在输尿管内；能显示阴性结石，为输尿管内充盈缺损，并可了解输尿管扩张积水的程度及肾功能输尿管结石左侧输尿管结石左输尿管中段结石左输尿管中段结石CT检查平扫能发现输尿管走行区高密度结石影，较小呈点状或结节状，其上下经大于横经和前后经，其上方输尿管常有扩张，呈突然截断现象MRI很少用于检查输尿管结石CT平扫左输尿管区类圆形致密影，CT值630Hu。CT三维重建左输尿管上段增粗，结石下方输尿管未见显影。左输尿管结石伴左侧肾积水膀胱结石主要见于男性，分原发和继发两种，前者形成于膀胱，后者由肾结石下降而成临床表现为排尿疼痛、尿流中断、尿频、尿急和血尿等X线平片：膀胱结石多为阳性结石，呈圆形或椭圆形致密影，大小不等，大的可充满膀胱，小的仅如砂粒，边缘光滑或毛糙，密度均匀、不均匀或分层。结石可随体位变化而移位。有的结石因部分嵌入膀胱憩室内或后尿道内而位置固定膀胱造影：能确定膀胱憩室内结石及阴性结石膀胱结石CT表现：虽能诊断膀胱内结石，但不作为常规检查方法。膀胱内结石，即使是阴性结石，密度也显著高于其他病变膀胱结石3.膀胱结石圆形或椭圆形，横置于耻骨联合上方膀胱内多发结石（二）泌尿系结核平片仅可见钙化。诊断主要依赖于造影检查：肾盂、肾盏破坏，结核性空洞。肾盂积水，肾功能障碍。输尿管狭窄，粗细不均匀。左肾自截肾结核：逆行造影示右肾盂肾盏变形、肾盏与肾实质内脓腔连通形成大而不规则脓腔。输尿管近段受累肾结核：右侧肾盂肾盏扩大，变形不规则肾、输尿管结核：逆行造影示左肾盂肾盏破坏变形，周边有不规则小脓腔，输尿管近段粗细不均，边缘不光整肾结核CT表现：肾实质内低密度灶，边缘不整，增强后可有对比剂进入，示结核性空洞。但对肾盏、肾盂早期破坏则显示不佳病变进展：肾盏肾盂扩张，呈多个囊状低密度影，CT值略高于水，常有肾盂、输尿管壁增厚。肾结核钙化时，显示多发点状或不规则高密度影肾结核-实质内低密度灶病理：干酪样组织及结核结节结核性空洞伴钙化（肾结核史已十年）低热、尿频、尿急、尿痛发作五年病理：见肾切面干酪坏死弥漫分布输尿管结核病理：肾结核向下蔓延或尿中结核杆菌播散，可累及输尿管引起结核结节、干酪坏死及溃疡，继而发生纤维组织增生，使管壁增厚、僵直、管腔狭窄或闭塞。输尿管可发生钙化输尿管结核X线：平片价值不大，偶见输尿管钙尿路造影：病变早期输尿管全程扩张和管壁轻度不规则病程进展，管壁增厚，蠕动消失，发现多发不规则狭窄与扩张，呈串珠状严重者输尿管壁僵直、短缩和管腔狭窄，形似笔杆输尿管结核CT示：早期输尿管结核无异常或呈轻度扩张，后期显示输尿管壁增厚，呈多发不规则狭窄与扩张，可累及输尿管全程MRI类似CT所见肾结核：逆行造影示右肾盂肾盏变形、肾盏与肾实质内脓腔连通形成大而不规则脓腔。输尿管近段亦受累肾、输尿管、膀胱结核肾结核：结核性脓疡伴钙化右肾结核伴空洞,累及右输尿管右肾、输尿管结核伴肾盂、输尿管积水扩张结核性膀胱炎结核性膀胱炎，为肾、输尿管结核蔓延至膀胱结核性膀胱炎初期于粘膜表面形成不规则溃疡和/或肉芽肿，广泛累及肌层时，膀胱壁增厚并发生挛缩左肾结核，功能丧失，结核性小膀胱肾囊肿单纯性肾囊肿腹部平片多无异常，偶见囊肿壁的弧线状钙化尿路造影：肾盂肾盏受压表现CT检查：平扫检查见肾实质内单发或多发圆形或椭圆形低密度灶；增强检查囊肿不增强，壁光滑（五）肾囊肿肾囊肿：右肾前部呈圆形，增大外突，密度低于肾实质肾囊肿：左肾实质内示一圆形低密度，CT值为水样密度——平扫囊状低密度区增强后无强化——囊肿合并出血肾囊肿合并出血与前同一病例（五）多囊肾CT表现：双肾多发大小不等圆形水样低密度影，增强检查无强化。多囊肝、多囊肾多囊肾：右侧肾盂肾盏伸长变细，并显示多处弧形压迹肾癌病理上，肿瘤起于肾小管上皮细胞，多见于肾上极或肾下极，呈实质性不规则肿块，可有坏死、出血，坏死区较大时可囊性变。肿瘤与邻近肾实质分界部分清楚、部分不清，周围可有假性包膜。5%-10%可有钙化。肿瘤多单发，仅1%-2%发生在双侧肾脏。晚期肾癌发生周围侵犯、淋巴结转移和肾静脉内癌栓。肾癌起源于一种具有多种潜能的细胞，可分化为透明细胞、颗粒细胞或肉瘤样细胞肾癌平片：肾影增大，呈分叶状或局部隆起，少数肿瘤伴有钙化尿路造影：肿瘤压迫、包绕，可使肾盏伸长、狭窄受压变形；也可使肾盏闭塞或扩张；若肿瘤较大而影响多个肾盏，可使各肾盏聚集或分离，呈“手握球”状改变。当肿瘤压迫侵及肾盂时，肾盂受压、变形、破坏及充盈缺损肾癌：左肾影增大外突，肾盂肾盏受压、伸长、变细、变形。透明细胞癌肾癌CT表现：平扫：肿瘤呈类圆形，局部向外隆起，密度可均匀，低于或类似肾实质，偶为高密度；也可不均匀，有不规则低密度区，部分伴不规则钙化灶。增强：早期肿瘤有明显不均匀强化，其后呈相对低密度。肿瘤可向肾周侵犯，晚期引起局部淋巴结转移和肾V、下腔V内发生癌栓。肾细胞癌分期Ⅰ期：肿瘤位于肾实质内，肾轮廓正常或变形，包膜完整Ⅱ期：肿瘤进入肾周间隙、肾表面不光整，仍局限在肾筋膜内Ⅲ期：局部淋巴结增大或融合成块；肾静脉、下腔静脉受侵癌栓形成；或淋巴结和肾静脉、下腔静脉均受侵犯Ⅳ期：肿瘤侵犯腰大肌、膈肌，可见远处淋巴结和肝脏等脏器转移透明细胞癌(高-中分化)透明细胞癌(高-中分化)左肾癌右肾癌后腹膜淋巴结转移（1）选择性右肾动脉造影见肿瘤血管染色（2同前）平扫左肾不均质肿块，境界不清增强后肿块强化不均匀肾癌伴左肾静脉癌栓肾肉瘤样癌伴两肺多发性转移肾透明细胞癌伴左胸壁转移术后三月左肾、肾上腺转移右肾癌伴右肾上腺侵犯肾盂癌发生在肾盂和肾盏上皮的癌肿，占肾脏恶性肿瘤8%-12%。好发于40岁以上的男