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第九章异常妊娠妇女护理吕文莉cONTENTS自然流产（掌握）异位妊娠（掌握）目录前置胎盘（理解）胎盘早剥（理解）妊娠期高血压疾病（掌握）01自然流产流产定义妊娠＜28周胎儿体重＜1000g分类早期流产：≤12周晚期流产：12～28周护理评估1、病因：胚胎或胎儿染色异常是早期流产最常见的原因其他：1）产妇全身疾病2）生殖器官异常3）内分泌异常4）强烈应激与不良习惯5）环境因素难免流产02先兆流产01完全流产04不全流产03复发性流产06稽留流产05临床表现主要症状：阴道流血、下腹疼痛类型：流产合并感染07少量出血；腹痛；无妊娠物排出；宫颈未开；胎膜未破；子宫大小与停经周符合；经休息治疗消失可继续妊娠流血增多；阵发性腹痛加重；阴道流液；宫颈口扩张部分妊娠物排出；子宫腔内有残留；易大出血造成失血性休克；宫颈扩张子宫小于停经周数妊娠物排出；出血停止；腹痛消失；宫颈口已关闭；子宫接近正常大小也称过期流产；胎儿或胚胎已死滞留在宫腔内；子宫缩小；宫颈口未开；子宫小于停经周数；易引起凝血功能障碍及DIC同一性伴侣连续自然流产3次以上多数为早期流产治疗要点1、先兆流产：保胎治疗，B超监测胎儿存活情况2、难免流产及不全流产：尽快清宫防止大出血和感染3、完全流产：不需特殊处理4、稽留流产：促使排出胎儿和胎盘组织；做好术前准备；避免术中子宫穿孔5、复发性流产：针对病因，对因治疗6、流产合并感染：控制感染实施清宫术护理措施先兆流产：1、抑制宫缩2、预防感染不能继续妊娠的：做好终止妊娠准备术后严密监测病人生命体征、腹痛、阴道出血情况术后1个月内禁止性生活与盆浴课堂小结01020304050602异位妊娠11[定义]异位妊娠指孕卵位于子宫体腔以外着床，习称宫外孕．12常见异位妊娠的发生部位图①输卵管壶腹部妊娠78％②输卵管峡部妊娠12％③输卵管伞部妊娠5％④输卵管间质部妊娠2～3％⑤腹腔妊娠1～2％⑥阔韧带妊娠0.5％⑦卵巢妊娠1％⑧宫颈妊娠＜0.5％输卵管妊娠病因：炎症输卵管官腔狭窄纤毛功能受损蠕动减弱手术史曾有输卵管妊娠史输卵管手术其他输卵管发育异常功能异常辅助生殖技术宫内节育避孕失败输卵管妊娠的病理及结局输卵管妊娠流产破裂陈旧性宫外孕继发性腹腔妊娠壶腹部妊娠8-12W.峡部妊娠6W左右盆腔包块部分绒毛组织重新种植继续妊娠15多见于输卵管壶腹部妊娠，多在输卵管妊娠8~12周发病受精卵种植在输卵管粘膜皱襞内，因蜕膜形成不完整，致囊胚与管壁分离如囊胚完全剥离——输卵管妊娠完全流产如囊胚剥离不完全——输卵管妊娠不全流产输卵管肌壁薄、收缩力差，不易止血——盆腔血肿——腹腔积血输卵管妊娠流产Tubalabortion16输卵管妊娠破裂Ruptureoftubalpregancy多见于输卵管峡部妊娠，发病多在输卵管妊娠6周左右受精卵着床于输卵管粘膜皱襞间，绒毛侵蚀肌层及浆膜，最后穿破浆膜——破裂因输卵管肌层血管丰富，出血量多，大量腹腔内出血——易休克孕囊自破裂口排出，被吸收或形成包块或钙化为石胎17陈旧性宫外孕输卵管妊娠流产或破裂，若长期反复内出血所形成的盆腔血肿不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连，临床上称陈旧性宫外孕。18继发性腹腔妊娠无论输卵管妊娠流产或破裂，胚胎从输卵管排入腹腔内或阔韧带内，多数死亡，偶尔也有存活者，若存活胚胎的绒毛组织附着于原位或排至腹腔后重新种植而获得营养，可继续生长发育形成继发性腹腔妊娠。19临床表现症状:停经腹痛阴道流血晕厥、休克腹部包块体征:一般状况腹部检查盆腔检查20停经史（6~8周），约有20~30%的病人问不出停经史。腹痛主要症状若输卵管妊娠未流产或破裂时，多为一侧下腹隐痛或酸胀感；流产或破裂时，突发一侧下腹部撕裂样痛，伴恶心、呕吐；血液积聚于子宫直肠陷凹时，出现肛门坠胀感；阴道流血胚胎死亡后常有不规则阴道流血少于月经量晕厥与休克由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛引起休克程度与腹腔出血的量及速度有关与阴道流血不成正比腹部包块血肿较久，与周围组织器官粘连形成症状21⑴一般情况腹腔内出血较多时，呈急性贫血外貌。大量出血时则有休克症状。⑵腹部检查下腹部有明显压痛及反跳痛，尤以患侧为剧，但腹肌紧张较腹膜炎时之板状腹为轻，出血较多时叩诊有移动性浊音，历时较长后形成血凝块，下腹可触及软性肺块，反复出血使肿块增大变硬。⑶盆腔检查阴道后穹窿饱满，触痛。宫颈有明显举痛，子宫稍大而软，内出血多时，子宫有漂浮感。子宫一侧或后方可触及肿块，边界不清楚，有触痛，体征22诊断•HCG测定•超声诊断•阴道后穹隆穿刺•腹腔镜检查•子宫内膜病理检查诊断23hCG、β－hCG测定(humanchorionicgonadotropin)绒毛膜促性腺激素测定异位妊娠患者体内的hCG水平较正常妊娠时为低尿HCG定性试验（+）血β-HCG定量试验24超声诊断UltrasonicDiagnosisB超显象可见子宫增大，但宫腔空虚，宫旁有一低回声区,其内探及胚芽及原始心管搏动。由于子宫内有时可见到假妊娠囊(蜕膜管形与血液形成),有被误认为宫内妊娠的错误.当β–HCG≥18KU/L时,阴道B超便可看到妊娠囊,若未见宫内妊娠囊,则应高度怀疑异位妊娠.25阴道后穹窿穿刺Culdocentesis•腹腔内出血最易积聚于直肠子宫陷凹，经阴道后穹窿穿刺抽出血液。•暗红色不凝血，说明有血腹症存在。•陈旧性宫外孕时，可抽出小块或不凝固的陈旧血液。•若针头误入静脉，则血液较红，放置10分钟左右即可凝结。•无内出血、内出血量很少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹有粘连时，可能抽不出血液，因而阴道后穹窿穿刺阴性不能否定输卵管妊娠存在。26腹腔镜检查Laparoscopy目前该检查不仅作为异位妊娠诊断的金标准，而且可在确定诊的情况下起到治疗作用。子宫内膜病理检查目前很少依靠诊断性刮宫协助诊断，诊刮仅适用于阴道流血较多的患者，目的在于排除同时合并宫内妊娠流产。化学药物治疗适应症：早期异位妊娠，要求保留生育能力的年轻患者指征：①输卵管妊娠未破裂或流产；②输卵管妊娠病灶直径不超过4cm；③无明显内出血；④血ß-HCG2000U/L；⑤无药物治疗禁忌症；药物治疗手术治疗适用于生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者在积极纠正休克的同时进行手术治疗诊断不明确者异位妊娠有进展者（如血β–HCG处于高水平，附件区大包块等）随诊不可靠者药物治疗禁忌症者手术治疗适用于手术治疗病人护理4、注意腹痛部位、性质及伴随症状及准确评估出血量5、术后继续严密观察生命体征，注意阴道、腹腔内出血情况1、严重内出血或休克病人：去枕平卧；吸氧；建立静脉通道；交叉配血；按医嘱输血、输液补充血容量2、最最短时间内做好手术准备3、严密观察生命体征并记录保守治疗病人护理1、卧床休息避免增加腹压2、严密观察病情：腹痛、阴道流血生命体征3、遵医嘱正确使用药物治疗03前置胎盘子宫胎儿前置胎盘宫颈脐带妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。称前置胎盘(placentaprevia)。定义病因尚不清楚。高龄孕妇（35岁）、经产妇及多产妇、吸烟或吸毒妇女为高危人群。其原因可能为：受精卵滋养层发育迟缓3胎盘异常2子宫内膜病变或损伤1子宫内膜病变或损伤1•多次刮宫•多次分娩•产褥感染•子宫瘢痕等胎盘异常2胎盘面积较大有可能延伸至子宫下段或覆盖宫颈内口受精卵滋养层发育迟缓3受精卵到达宫腔时，滋养层尚未发育到能着床的阶段，继续下移，着床于子宫下段而形成前置胎盘。据胎盘下缘与宫颈内口的关系分为3种类型部分性边缘性完全性【临床表现】无诱因、无痛性阴道反复流血【体征】1、贫血、休克2.胎位异常阴道流血特点：突发性无诱因无痛性1.期待疗法2.终止妊娠【治疗】原则是抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、胎儿是否存活、是否临产及前置胎盘类型等而采取相应的处理。延长孕周提高围生儿存活率孕妇安全1.期待疗法孕妇一般情况良好阴道流血不多胎儿胎儿存活孕周＜34周胎儿体重＜2300克大量阴道流血危及孕妇生命时，不论胎龄大小均应立即剖宫产。较多阴道流血胎肺不成熟者，短时间促肺成熟后终止妊娠。2.终止妊娠减少刺激防止出血11、孕妇绝对卧床休息，左侧卧位2、禁止肛检、阴道检查、性生活3、遵医嘱给予镇定、止血药物及宫缩抑制剂4、如反复出现须提前结束妊娠遵医嘱使用地塞米松促胎肺成熟2监护胎儿纠正缺氧1、勤听胎心音检测胎动2、孕妇每日间断吸氧20min/次3、胎儿窘迫不见好转者及时做好剖宫手术准备1、指导孕妇补充铁剂纠正贫血2、保持外阴清洁干燥及时观察感染征象3、遵医嘱应用抗生素3纠正贫血预防感染期待疗法孕妇护理04胎盘早剥定义：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离称胎盘早剥血管病变底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化01机械性因素腹部外伤、脐带过短或绕颈02宫腔内压力骤减03子宫静脉压突然升高04病因：病理：A显性剥离或外出血B隐性剥离或内出血C混合性出血主要变化是底蜕膜出血，在子宫壁与胎盘母体面之间形成的血肿，促使胎盘自附着处剥离底蜕膜出血少无临床表现产后检查会发现胎盘母体面有凝块或压迹如继续出血可有阴道流血胎盘边缘仍附着子宫壁血液不能外留无阴道流血胎盘后积血过多仍可冲开胎盘边缘外流形成内外出血两种病理现象子宫胎盘卒中胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，断裂、甚至变性，当血液渗透至子宫浆膜层时，子宫表面呈现紫蓝色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒中。凝血功能障碍严重的胎盘早剥可能发生凝血功能障碍从剥离处的胎盘绒毛和蜕膜中释放组织凝血酶激活母体凝血系统DIC激活纤溶系统，产生大量FDP凝血功能障碍消耗大量的凝血因子胎盘早剥分度临床表现ⅠⅡⅢ发病时期分娩期妊娠中晚期妊娠中晚期胎盘剥离面积1/3≥1/3≥1/2出血类型外出血内出血为主内出血为主腹痛无或轻微突发持续性腹痛或腰背痛突发持续性腹痛或腰背痛阴道流血少量无或少量无或少量贫血和休克无有贫血无休克有贫血及休克腹部检查子宫软大小与孕周相符胎位清楚胎心正常子宫大于孕周胎盘附着处压痛明显胎儿存活子宫明显大于孕周，硬如板状，胎位不清胎心消失治疗原则：早期识别积极纠正休克征及时终止妊娠防止并发症护理措施1、纠正休克，做好终止妊娠准备严密观察生命体征，开放静脉通道，输血做好终止妊娠准备胎儿娩出及时注射缩宫素预防产后出血2、严密观察，预防并发症严密观察有无出血征象密切观察胎儿情况观察病人尿量警惕肾衰竭05妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病是妊娠与血压升高并存的一组疾病包括妊娠期高血压、子痫前期、慢性高血压并发子痫前期和妊娠合并慢性高血压75%为初产妇且受年龄影响多胎、葡萄胎、羊水过多中发病率增加至少一倍妊娠高血压病史及家族史慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病病史抗磷脂抗体综合征营养不良低社会经济状况高危因素病理生理全身小动脉痉挛外周循环阻力增高管壁损伤高血压蛋白尿水肿脏器缺血全身小血管痉挛、内皮损伤、局部缺血临床症状：高血压、蛋白尿、水肿等症状临床表现妊娠期血压升高收缩压：≥140mmHg舒张压：≥90mmHg尿蛋白实验室检测尿蛋白（—）产后方可确诊1、妊娠期高血压产后12周内血压恢复正常临床表现轻度：收缩压：≥140mmHg舒张压：≥90mmHg妊娠20w后出现实验室检测尿蛋白（+）尿蛋白≥03.g/24h重度：血压、尿蛋白持续升高指征：收缩压：≥160mmHg舒张压：≥110mmHg实验室检测尿蛋白（+++）尿蛋白≥05.g/24h持续性头痛、其他脑神经症状或视觉障碍持续性上腹疼痛、肝包膜下血肿或肝破裂症状肝功异常肾功异常低蛋白血症伴胸腔积液或腹腔积液血液系统异常心力衰竭、肺水肿胎儿生长受限、羊水过少妊娠34w以前发病2、子痫前期临床表现在子痫前期的基础上出现无明原因的抽搐3、子痫4、慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇妊前无蛋白尿妊后尿蛋白