搜索
晕厥漳州市医院急诊科定义晕厥是由于一过性的全脑供血不足，导致急性发作的、短暂性的、自限性的意识丧失。患者因肌张力消失而倒地或不能维持正常姿势，可于短时间内恢复。意识丧失时间若超过10~20秒，有些患者可发生抽搐。起病急剧随后迅速自发地完全恢复。准确的持续时间很难确定，通常不超过20秒。晕厥的病理生理机制•脑代谢率极高，脑组织占人体体重的2%，耗氧量却达20%。能源储备如氧气、糖、ATP却十分有限。使得大脑需要持续的能量和氧气供给。•能量和氧气供给依赖于供的血液量，正常全脑的血流量为800~1200/min，血流量受下列因素影响：平均动脉压、平均静脉压、颅内压、脑血流阻力（主要为脑血管阻力及血液粘稠度）。脑的灌注压大概就是平均动脉压与平均颅内压之差。脑血管的自身调节能力。可在相对较宽的灌注压力范围内，维持脑血流的稳定。•平均动脉压的维持受心率、心排血量和和血管阻力影响，当这三者变化时，且超过机体的代偿能力时，不能保证正常的脑血流的供应则造成患者意识丧失。短暂意识丧失的分类真正或明显的短暂意识丧失晕厥•神经调节性•直立性低血压•作为原发病因的心律失常•器质性心脏病或心肺疾病•脑血管疾病非晕厥伴有意识丧失或障碍的类似晕厥疾病，如：癫痫发作等。•不伴有意识丧失或障碍的类似晕厥疾病，如：精神性“晕厥”（躯体症状化疾病）、跌倒。典型的晕厥可分为三期一、晕厥前期自主神经症状明显，如面色苍白、恶心、出汗、头晕、眩晕、耳鸣、上腹部不适、打哈欠、肢端冷，常有黑蒙，以及轻度肌张力减弱致患者躯体摇摆。持续数秒钟。二、晕厥期•意识丧失及肌张力消失，患者可倒地，大多数血压下降，瞳孔散大及对光反射减弱，角膜反射消失，可有遗尿。此期通常数秒，若意识丧失时间过长，则可发生抽搐。三、晕厥后期•意识恢复，对周围环境能正确理解，仍有面色苍白，全身软弱无力，不愿讲话或活动，或者有恶心、打哈欠、过度换气、心动过缓、头痛，偶有精神错乱。晕厥病因•一、神经介导性晕厥（VVS,又称反射性晕厥）•二、直立性低血压性晕厥•三、心脏性（心血管性）晕厥一、神经介导性晕厥1、血管迷走性神经性晕厥（VVS,也称血管减压性晕厥、单纯性晕厥），通常由非血器质性心血管疾病所致，为最常见的晕厥原因。VVS是由多种因素触发引起周围血管扩张、低血压和心动过缓所致的自限性是晕厥发作。发病主要是因为交感神经和迷走神经调节反射存在障碍引有关，由于外周化学或机械感受器受到刺激，冲动传入延髓的心血管调节中枢，引起神经血管反射，患者从交感神经兴奋突然转为抑制，而迷走神经则过度激活，其传出纤维分别作用于血管和心脏，导致外周张力突然降低，引起低血压；同时，由于心脏起搏传导受到抵制，引起窦性心律突然骤降，造成大脑缺血、缺氧，从而发生晕厥。。2、VVS特点：1.发作前往往有明显的诱因，如疼痛、恐惧、情绪不稳、紧张、见血、注射、小手术、天气闷热、拥挤场所、疲劳、久站、饥饿、失眠等。2.发作几乎都在站立位或坐位发生，几乎不会在卧位中出现。3.有典型的晕厥3期。晕厥过后30分钟内不应让患者坐起或站立，否则或可再发。2、颈动脉窦性晕厥，发病诱因大多是突然引起颈动脉受压的因素，如急剧转颈、低头、刮面、衣领过紧等。3、情境性晕厥—咳嗽性晕厥—吞咽性晕厥—排尿性晕厥—运动后晕厥二、直立性低血压性晕厥导致直立性低血压的常见原因有：1.全身性疾病：出血、腹泻、呕吐、阿狄森病;2.单纯自主神经调节失常：生化改变主要是在卧位时血中去甲肾上腺素水平降低。3.中枢神经系统疾病：Shy-Drager（夏伊-德雷格）综合征综合征，脑干病变，Parkinson病，脊髓病，多发性脑梗塞;4.周围和自律神经病变：糖尿病，淀粉样变性，骨髓痨，类肿瘤综合征，酒精和营养性疾病;5.药物：吩噻嗪和其他抗精神病药，单胺氧化酶抑制剂，三环类抗抑郁药，抗高血压药，左旋多巴，血管扩张剂，β-阻滞剂，钙通道阻滞剂•直立性低血压性晕厥的主要表现是患者从卧位或久蹲位突然转为直立位的短暂时间内，常常出现头晕、眩晕、眼花、下肢发软，严重者发生晕厥。•特点是：•1.通常无诱因•2.晕厥前期和晕厥后期均不明显•3.意识丧失时间短•4.血压急骤下降，心率无大改变（继发于低血容量者可有心动加速）•5.立即卧床症状可缓解三、心脏性（心血管性）晕厥1、作为心脏性最常见病因的心律失常•心动过缓，包括窦房结功能障碍、房室传导系统疾病、植入抗心律失常器械功能障碍。•心动过速，如阵发性室上性、室性心动过速和药物诱发的心律失常。2、其它器质性心脏病或心肺疾病梗阻性心脏瓣膜病急性心肌梗死/缺血肥厚型梗阻性心肌病心房粘液瘤或心房肿瘤心包疾病/心包填塞急性主动脉夹层分离血管盗血综合征（主动脉弓综合症）肺动脉栓塞/肺动脉高压诊断诊断需要强调3个问题•1、是否为晕厥造成的意识丧失•2、是否存在心脏疾病•3、病史中有无重要的有助于诊断的临床特征通过对病史、体格检查、测量立卧位血压和心电图，可对以下的5种原因引起的晕厥做出诊断。•1、出现突发事件，如恐惧、剧烈疼痛、紧张、医疗器械检查、情绪低落、演奏乐器或长期站立并伴有典型的晕厥3期症状，则提示诊断血管迷走神经性晕厥。2、如果在排尿、排便、咳嗽或吞咽期间或之后发生晕厥，则提示诊断情境性晕厥。3、当证实有直立性低血压伴晕厥或晕厥前症状时，则提示诊断直立性低血压晕厥。直立性低血压的检测方法：平卧5分钟，然后直立位测定1分钟或3分钟的血压，如果血压继续下降，则应继续测量，直至患者不能耐受时的最低血压。收缩压下降≥20mmHg或收缩压降至≤90mmHg，不管是否有症状，则为直立性低血压。4、当症状发生时，心电图提示急性心肌缺血（有或没有心肌梗死），则考虑诊断心肌缺血相关性晕厥。•5、心律失常相关性晕厥的心电图表现如下：•—窦性心动过缓40次/分，或反复窦房阻滞，或窦性停搏3秒•—莫氏II度2型或III度房室传导组滞•—交替性左右束支传导组滞•—快速的阵发性室上性心动过速或室性心动过速•—因心脏停搏而安置的起搏器发生故障当晕厥可疑或确定有心脏病存在，将预示未来1年内更高的心律失常风险和病死率，必须对心脏进行评估。超声心动图•最常见的是二尖瓣脱垂，其它异常有瓣膜病（最常见主动脉狭窄），心肌病，心肌梗死（阶段性室壁运动异常）、浸润性心脏病（如淀粉样变性）、心脏肿瘤、动脉瘤、左心房血栓等。心电监护ECG监测用于明确晕厥与心电图异常（慢或快性心律失常）之间的关系。必要时行Holter监测。电生理检查1、侵袭性电生理检查用于心律失常性晕厥诊断的确定，用于评估心律失常的确切特性。2、高危险职业，需排除心脏源性晕厥。3、对于ECG正常和没有心脏疾病和没有心悸患者，电生理检查不作为常规检查方法。心脏负荷试验1、运动负荷试验：可采用踏车试验或活动平板。2、药物负荷试验：ATP试验试验中需一次快速推注20mgATP。心脏停搏超过6秒或房室传导阻滞超过10秒，被视为异常，可考虑房室传导功能异常。如果不能确定是心源性晕厥，则进一步行神经调节性晕厥的评估：颈动脉按摩和直立倾斜试验颈动脉按摩•操作时需心电监护和持续血压监测。按摩时间5—10秒钟。在卧位和立位都需重复执行。•按摩期间或之后出现心脏停搏3秒钟或收缩压下降≥50mmHg，患者症状诱发者为试验阳性。在缺乏其他鉴别诊断时，阳性反应有助于晕厥的病因诊断。•颈动脉窦按摩是发现颈动脉窦过敏综合征晕厥的一种检查方法，可分为心脏抑制型（如心脏停搏）和血管抑制型（收缩压下降）及混合型。直立倾斜试验现在，直立倾斜试验被认为是识别血管迷走性晕厥的一种有效激发试验，而且可以作为反复发作不明原因晕厥疗效的评估手段之一。但由于方法学本身存在上述问题，判断结果要结合临床，如果临床表现是典型的血管迷走性晕厥，试验结果是阴性也不能排除诊断。反之，如果采用的是比较激进的方案，需要警惕假阳性。事实上，倾斜试验评价的是心血管系统的自主神经调节功能，对于神经介导性晕厥的诊断都有价值，并不局限于血管迷走性晕厥。直立倾斜试验的适应人群1.从事高危险性工作的患者，如高空作业、坑道作业、驾驶车辆等，不明原因的单次发作晕厥患者。2.反复发作但无明显器质性心脏病的患者3.存在器质性心脏病，但通过一定的检查方法已排除晕厥的其他原因。4.临床上提示可能为神经反射性晕厥的患者。心导管和造影适应证•当晕厥被怀疑是由心肌缺血直接或间接引起时，则推荐冠脉造影用于诊断，并以确定最适治疗方案。•冠脉造影很少单独用于晕厥病因的诊断。其它检查脑电图对于高度怀疑癫痫的病人（如：有癫痫发作史），脑电图诊断是有益的。CT和MRI•CT和MRI对于排除脑血管疾病和脑干部位的病变引起的意识丧失的所帮助。神经和精神评估适应症•神经系统评估用于那些有意识障碍而非晕厥的患者。•如果是原因不明的晕厥，可能是自主性功能障碍或脑血管盗血综合症，则神经系统评估是有正当理由的。•当症状提示精神性晕厥（躯体症状化疾病）或患者有精神病时，推荐精神评估。•除上述情况的其他所有晕厥患者，神经和精神系统检查不于推荐。治疗的一般原则晕厥患者治疗主要目标预防晕厥发作，降低死亡风险和提高生存质量。主要是根据以下的特异临床情况决定：•引起晕厥的病因。•估计晕厥复发的可能性的大小。•预计患者晕厥相关的死亡危险性，主要是由潜在的心血管疾病性质及严重性决定的。•反复晕厥发作导致身体或情感损害的危险性大小。•晕厥反复发作对职业和业余爱好的影响（如：患者的经济和生活方式问题）。•高风险职业，例如汽车驾驶员、飞行员等。•估计所推荐治疗的有效性、安全性及潜在不良反应的评估。谢谢！