晕厥的诊断.

晕厥的诊断急诊科主要内容•1、晕厥的概述•2、晕厥的分类•3、晕厥的临床表现•4、晕厥的诊断晕厥的概述•定义：晕厥是指一过性全脑血液低灌注导致的短暂意识丧失。•特点：1、发展迅速•2、短暂•3、自限性•4、完全恢复的意识丧失晕厥的概述晕厥的生理学机制正常人的脑血流量需达到50–60毫升/100克组织/分钟才可满足脑组织代谢需要,相当于12-15%的心输出量。所以任何原因引起心输出量下降或外周血管阻力下降导致循环血容量相对不足都可引起急性脑供血不足。脑供血中断或严重不足达6-8秒或20%的脑供氧量减少可导致意识丧失。摔倒意识改变是否是一过性？突然发生？短暂？自限性？昏迷SCD幸存其他T-LOC非创伤创伤晕厥癫痫抽搐心理性少见原因意识丧失T-LOC鉴别流程图晕厥的分类晕厥的分类1.神经介导的反射性晕厥·血管迷走神经性晕厥–情绪引起：恐惧、疼痛、操作、恐血症–直立体位引起·颈动脉窦性晕厥·情景性晕厥–咳嗽、打喷嚏–胃肠道刺激（吞咽、排便、腹痛）–排尿（排尿性晕厥）–运动后–餐后–其他（如大笑、操作、举重）·不典型晕厥（没有明显诱发因素和/或表现不典型）晕厥的分类2.体位性低血压性晕厥·原发性自主神经功能衰竭（如单纯自主神经调节失常、多系统萎缩、伴有植物神经功能障碍的Parkinson’s病）。·继发性自主神经功能衰竭（如糖尿病性神经病变、淀粉样变性神经病变、尿毒症、脊髓损伤）。·药物引起的体位性低血压（酒精、血管扩张剂、利尿剂、抗抑郁药）·血容量不足（出血、腹泻、呕吐等）晕厥的分类3.心源性晕厥·心律失常性晕厥–心动过缓：窦房结功能异常（包括慢快综合征）、房室传导系统疾患、植入设备功能障碍–心动过速：室上性（房颤伴预激）、室性（特发性、继发于器质性心脏病）–遗传性心律失常（如长QT综合征、Brugada综合征、儿茶酚胺依赖性室速等）–药物诱发的心律失常晕厥的分类3.心源性晕厥·器质性心脏病性晕厥–心脏：梗阻性心脏瓣膜病、急性心肌梗死/缺血、梗阻性心肌病、心房粘液瘤、心包疾病/填塞等–其他：急性主动脉夹层、肺栓塞、肺动脉高压、紫绀型先心病临床表现•神经介导性晕厥•无心脏病史•晕厥的病史长•在令人不快的光，声，气味和疼痛后发生•长时间站立或拥挤，热的地方•晕厥伴恶心、呕吐•进餐时或餐后消化时•转头时，颈动脉窦受压（肿瘤，剃须，衣领紧）•劳累后临床表现•体位性低血压引起的晕厥•站立后•餐后•与开始应用可以降低血压的药物或改变药物剂量有关•长时间站立特别是在拥挤，热的地方•具有自主神经疾病或帕金森病•劳累后临床表现•心源性晕厥•严重器质性心脏病的表现•劳力时或平卧时•发作前有心悸或伴有胸痛•猝死的家族史诊断流程初步评估的内容•病史询问•晕厥前所处环境:体位，活动情况，易感因素和预知发生事件。•晕厥前症状：恶心，呕吐，腹部不适，出汗，视物模糊。•发作时情况：摔倒方式，皮肤颜色，意识丧失时间，呼吸方式，肢体活动异常。•发作结束后:疲乏无力、恶心、呕吐、嗜睡、甚至大小便失禁等症状•背景资料：心脏病，晕厥家族史，神经系统疾病，代谢病，服药史。初步评估的内容•实验室检查•常规检查：血常规、电解质、血糖、心电图•可选择的检查：超声心动图、动态心电图、动态血压监测•倾斜实验•电生理检查•神经系统检查：自主神经功能检查、脑电图•内分泌检查：血清儿茶酚胺•其他心脏检查：运动实验、冠脉造影晕厥的检查---直立倾斜试验直立倾斜试验:是通过调整倾斜的角度使受试者被动倾斜，从而用以激发和诊断血管迷走性晕厥（VVS）的一种方法。体位改变导致1-1.5升的血液因重力的作用滞留在膈肌以下的循环系统回心血量骤减。血管迷走性晕厥的病人因自主神经对血管系统的调节功能障碍而引起急性血压骤降或脑供血不足同时伴或不伴心率骤降.晕厥的检查---直立倾斜试验阳性标准•1．血压下降收缩压≤80mmHg和（或）舒张压≤50mmHg，或平均动脉压下降≥25%。•2．心率减慢窦性心动过缓（50/min），窦性停搏代以交界性逸搏心律，一过性二度或二度以上房室传导阻滞或长达3s以上的心脏停搏。罕有长时间的心脏停搏，一旦遇到必须静脉注射阿托品或进行短暂的心肺复苏，但结果必能完全而快速的恢复。•3．接近晕厥指试验中出现面色苍白、出汗、胸闷、过度换气，继之黑蒙、听力减退、反应迟钝，但无意识丧失，恢复平卧位后症状立即消失，如不恢复平卧位，可能很快发生意识丧失。•4．晕厥突发的、短暂的意识丧失伴不能维持自主体位，晕厥前可伴有或不伴有接近晕厥的先兆症状，恢复平卧位，意识可在几秒后自行恢复，5min内应完全恢复正常。具备1和2任意一项加上患者出现接近晕厥或晕厥即可判断为阳性。标准12导心电图动态心电图检测常规Holter常规‘事件’记录仪电话远程监测术(MCOT)植入式回路记录仪(ILRs)未来结合ECG/血流动力学监测器晕厥的常规检查——心电图晕厥时心电图表现心肌缺血肺栓塞表现不应用负性变频作用药物：窦率40bpm,窦停或窦房阻滞3s高度房室传导阻滞交替性左、右束支阻滞快速性室上性心动过速，室速起搏器工作异常离子通道病（LQTS，Brugada)晕厥的检查:神经科检查并非诊断晕厥推荐的检查脑电图有助于诊断癫痫特殊的神经病学检查应仅限用于那些其它临床表现提示有神经系统器质性疾病的患者。晕厥的危险性评估危险性由四项因素决定-年龄45-心力衰竭病史-室性心律失常病史-心电图异常一年內心律失常或死亡的几率-无任何危险因素:4-7%-=3个危险因素:58-80%晕厥的危险性评估0510152025晕厥的死亡率总体心源性确认心源性晕厥的重要性在于其危险性增加，而多数的心律失常及心脏病皆可有效治疗与心源性晕厥相关的高危因素病史和体格检查•冠心病,既往心肌梗死病史•充血性心衰•老年•突然发生;劳累时发生;平卧时发生•严重外伤•心血管检查异常实验室检查•心电图异常•Q波,束支阻滞/缺血性心血管病,窦缓,QT间期异常•器质性心脏病•左室功能障碍评估晕厥有无生命危险晕厥最主要原因与心血管系统有关，合并有心脏病、心肌缺血和其它少见的心脏异常死亡率很高应明确有无增加死亡风险的危险因素：器质性心脏病、心肌缺血、预激、LQTS、Brugada、儿茶酚胺敏感多形室速不明原因晕厥的危险分层高危•与急性冠脉综合征一致的胸痛•充血性心衰的表现•中/重度瓣膜病•室性心律失常病史•心电图或心脏监测提示缺血•QTc延长(500msec)•三分支阻滞或停搏2-3秒•持续性窦缓：心率40-60次/分•房颤和无症状非持续室速•心脏植入装置功能异常(起搏器或ICD)低危年龄50岁，无以下病史•心血管疾病•症状符合神经反射介导或血管迷走性晕厥•心血管检查正常•正常心电图中危年龄≥50岁，有以下既往史•冠心病•心肌梗死•充血性心衰•心肌病经药物治疗无活动性症状•束支阻滞或Q波无心电图急性演变•早发家族史(50岁),不明原因猝死•症状不符合神经反射介导或血管迷走性晕厥•心脏植入装置无功能异常的证据•医生判断怀疑心源性可能Shen,Circ2004谢谢！