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晕厥的诊断及治疗指南梅河口市新华医院背景•由欧洲心脏病学会提供•始于1999年8月•发表于2001年3月主要内容•Part1：分类，流行病学和预后•Part2：诊断•Part3：治疗•Part4：评估中的特殊问题需要解决的主要问题•晕厥病因的诊断标准是什么？•对于不同种类的晕厥患者其最佳的诊断检查手段是什么？•怎样对晕厥患者进行危险分层？•什么时间患者需收治入院？•怎样的治疗对防止晕厥复发是有效的？评估方法（1）推荐的强度分以下3组：•ClassI:有临床依据和/或共识认为诊断程序或治疗方法是有用的。•ClassII:诊断程序或治疗方法的有效性尚不能很好地确立。•ClassIII:被证实是无效的，或在某种程度上是有害的。评估方法（2）•LevelofEvidenceA=资料来源于多个随机临床试验或荟萃分析（meta-analyses）•LevelofEvidenceB=资料来源于单个随机临床试验或多个非随机临床研究•LevelofEvidenceC=专家的一致意见Part1：分类，流行病学和预后Classification,epidemiologyandprognosis定义•晕厥是一种临床症候群。•是一种短暂的、自限性的意识丧失。•相对而言，起病急剧随后迅速自发地完全恢复。•其潜在的发病机制是短暂的脑血流低灌注。•通常情况下意识丧失无任何征兆，有时可有一些临床先兆（如：轻微头痛、恶心、出汗、乏力和视物模糊等）。•准确的持续时间很难确定，通常不超过20秒。实用神经病学（第二版）晕厥是一组症候群，常由于一时性广泛性脑供血不足，导致大脑皮质高度抑制而突然发生短暂的意识丧失。只有在大脑从原来供氧丰富的情况下突然陷入缺氧状态时才会发生。晕厥的病理生理机制•脑血管的自身调节能力。可在相对较宽的灌注压力范围内，维持脑血流的稳定。•当PO2↓或PCO2↑时，局部脑组织的代谢和化学调控可使脑血管舒张。•当心率、心肌收缩力和系统血管阻力变化时，可通过动脉的压力感受器来调节系统循环血流动力学，从而保证脑血流的灌注。•血容量的调节有助于维持中枢血循环的稳定。•当保护机制暂时丧失或其他干扰因素（如：药物、出血等）存在时，可导致系统循环压力低于自身调节范围一定时间段，最终引起晕厥的发生。分类真正或明显的短暂意识丧失Syncope•神经介导的反射性晕厥综合征•直立性晕厥•作为原发病因的心律失常•器质性心脏病或心肺疾病•脑血管疾病Non-Syncope•伴有意识丧失或障碍的类似晕厥疾病，如：癫痫发作等。•不伴有意识丧失或障碍的类似晕厥疾病，如：精神性“晕厥”（躯体症状化疾病）等。晕厥病因一、神经介导的反射性晕厥综合征•血管迷走神经性晕厥•颈动脉窦晕厥•情境性晕厥—急性出血—咳嗽、喷嚏—胃肠刺激（吞咽、内脏痛）—排尿（排尿后）—活动后—其他（如：吹喇叭、举重、进食后）•舌咽及三叉神经痛晕厥病因二、直立性晕厥•自主性功能障碍—原发性自主性功能障碍综合征（如：单纯性自主性功能障碍、多系统萎缩、帕金森病伴自主性功能障碍）—继发性自主性功能障碍综合征（如：糖尿病神经病变、淀粉样神经病变）—药物或酒精•血容量减少—出血、腹泻、艾迪生病晕厥病因三、作为原发病因的心律失常•窦房结功能障碍（包括快—慢综合征）•房室传导系统疾病•阵发性室上性和室性心动过速•遗传综合征（如：长QT间期综合征、Brugada综合征）•植入仪器（起搏器、ICD)障碍、药物性心律失常晕厥病因四、器质性心脏病或心肺疾病•心脏瓣膜病•急性心肌梗死/心肌缺血•梗阻型心肌病•心房粘液瘤•急性主动脉夹层分离•心包疾病/心包填塞•肺动脉栓塞/肺动脉高压五、脑血管疾病•血管盗血综合征非晕厥发作病因（误诊）伴有意识丧失或障碍的疾病•代谢性疾病#，包括：低血糖症、缺氧、伴有低碳酸血症的过度通气。•癫痫•中毒•脊椎基底动脉短暂缺血发作不伴有意识丧失的类似晕厥疾病•猝倒•跌倒•精神性“晕厥”（躯体症状化疾病)*•颈动脉源性短暂脑缺血发作（TIA）发病率•FraminghamStudy•自由生活者5209例，每2年随访一次，共26年。•男2336人，女2873人•至少发生一次晕厥事件的比例，男3%女3.5%•初始发病年龄，男52岁（17—78岁）女50岁（13—87岁）SavageDDetal.Stroke1985;16:626-9预后分层判断一、死亡率•1980s的临床试验指出，心源性晕厥患者的第一年死亡率是相当高的，约18—33%，非心源性为0—12%，不明原因6%。猝死的发生率为24%，其它两组为3—4%。因此心源性晕厥仍是预测死亡率和猝死发生的独立危险因素。预后分层判断•年轻健康没有心脏疾病且ECG正常：第一年死亡率和猝死率很低（45岁）。虽然没有年龄和性别配对对照研究，尚没有证据证明这些病人有死亡率增长的危险。这些病人中大部分是神经介导性晕厥或不明原因晕厥。预后分层判断•神经介导综合征：有大样本的临床试验表明，通过倾斜试验证实的神经介导性晕厥，其死亡率接近于0%。这些病人大部分没有心脏疾病。研究中没有病人突然死亡。预后分层判断•直立性低血压：直立性低血压病人的死亡率取决于具体病因—血容量减少和药源性因素是暂时性问题，随着治疗的进行，而不至于引起长期不良后果。—自主系统疾患是良性的，其潜在的死亡率增长取决于疾病的严重程度。—伴有直立性低血压的老年患者，其预后很大程度上取决于患者的伴随疾病。预后分层判断•不明原因晕厥：第1年死亡率大约为5%，虽然死亡率很大程度上依赖于基础疾病，但是这些患者的危险性持续存在，可能需要对其生活方式和职业加以限制。预后分层判断二、复发•在三年的随访期中，晕厥的复发率为35%。其中82%的病人在前2年中复发。•倾斜试验阳性，并且超过6次晕厥发作的病人其随后2年的复发率50%。•复发并不意谓着死亡率或猝死率的增加。但是相对于其他慢性病患者，其功能状态是差的。住院费用美国1993年统计193164例晕厥患者住院费用平均为$4132复发患者为$5281NymanJ,etal.PACE1999;22:1386-94Part2:诊断Diagnosis评估策略（流程图）晕厥病史、体格检查、立卧位血压、基础心电图肯定或怀疑诊断评估/确定疾病诊断成立治疗不能解释晕厥初始评估器质性心脏病或心电图异常没有器质性心脏病或心电图正常心脏评估+—治疗经常发生或严重一次或很少发生NMS评估不作进一步评估+—治疗再评估No初始评估的主要问题•意识丧失是否由晕厥引起？•有否心脏疾病的存在？•病史中是否有支持晕厥诊断的重要临床线索？重要病史特点一、关于晕厥前的具体情况•位置（卧位、坐位或站立位）•活动情况（休息、体位改变、活动期间或之后、排尿时或之后、打喷嚏、咳嗽或吞咽）•诱因（如：拥抱或温暖的地方、长期站立、进食后）和突发事件（如：恐惧、剧烈疼痛、颈部活动）重要病史特点二、关于晕厥起始时•恶心、呕吐、腹部不适、畏寒、出汗、预感、颈部或肩部疼痛、视物模糊。重要病史特点三、关于晕厥发作•摔倒方式（跌倒或跪倒）、面色（苍白、青紫、充血）、意识丧失持续时间、呼吸方式（打鼾）、肢体活动（强直、阵挛、强直-阵挛或轻微肌阵挛、自动）及持续时间、摔倒起始时活动情况、舌咬伤重要病史特点四、晕厥后•恶心、呕吐、出寒、畏寒、慌乱、肌痛、皮肤颜色、受伤、胸痛、心悸、、大小便失禁。重要病史特点五、关于背景资料•猝死家族史、先天性心脏病•既往心脏病史•神经系统疾病（帕金森病、癫痫、发作性睡眠）•代谢性疾病（糖尿病等）•用药（降压药、抗心绞痛药、抗抑郁药、抗心律失常药、利尿剂和QT间期延长药）•距离第一次发作的复发时间及次数关于评估策略的推荐意见ClassI•对于晕厥是由于循环血容量丢失或代谢原因引起，那么基础实验室检测是唯一有效的适应征。•对于怀疑有心脏病，那么超声心动图、长时间的心电监护是有效检测方法。如果无法诊断，那么心电生理检测被认为是首选方法。•对于心悸伴晕厥的患者，心电监护和超声心动图是首选方法。•意识丧失前后患者有胸痛并提示有心肌缺血，则应激试验、超声心动图和心电监护被推荐为首选评估方法。关于评估策略的推荐意见（续）•对于没有心脏病或神经系统疾病而复发性晕厥的年轻患者，倾斜试验首选。老年患者，颈动脉按摩首选。•对于颈部转向时发生晕厥的患者，颈动脉按摩不被推荐。•对于有自主功能障碍或神经系统疾病体征的患者，需明确其具体病因。关于初始评估的推荐意见ClassI初始评估（病史、体格检查、立卧位血压检测和心电图）用于诊断晕厥的具体推荐如下：•如果突发事件如：恐惧、剧烈疼痛、情绪低落、演奏乐器或长期站立并伴有典型的前驱症状，则提示诊断迷走神经性晕厥。•如果在排尿、排便、咳嗽或吞咽期间或之后发生晕厥，则提示诊断情境性晕厥。关于初始评估的推荐意见（续）•当证实有直立性低血压伴晕厥或晕厥前症状时，则提示诊断直立性晕厥。直立性低血压的检测方法：平卧5分钟，然后直立位测定1分钟或3分钟及更长时间的血压。如果血压在3分钟时仍然降低，如果患者在这一期间不能维持站立位，则为阳性。站立位期间应记录最低收缩压。不管是否有症状，收缩压下降≥20mmHg或收缩压降至≤90mmHg，则为直立性低血压。关于初始评估的推荐意见（续）•当症状发生时，心电图提示急性心肌缺血（有或没有心肌梗死），则考虑诊断心肌缺血相关性晕厥。•心律失常相关性晕厥的心电图表现如下：—窦性心动过缓40次/分，或反复窦房阻滞，或窦性停搏3秒—莫氏II度2型或III度房室传导组滞—交替出现左束支和右束支传导组滞—快速的阵发性室上性心动过速或室性心动过速—因心脏停搏而安置的起搏器发生故障提示心律失常性晕厥的心电图异常•双束支阻滞（定义为左束支或右束支阻滞伴左前分支或左后分支阻滞）•其他室内传导阻滞（QRS≥0.12秒）•莫氏II度1型房室传导组滞•无症状性窦性心动过缓（50次/分）或窦房阻滞•预激综合征•长QT间期•右束支传导组滞伴V1—V3导联ST段抬高（Brugada综合征）•右胸前导联T波倒置，ε波和心室晚电位提示至心律失常性右室发育不良•Q波形成提示心肌梗死意识丧失病因及相关临床症状症状或发现可能病因•突然出现令人不愉快的景物、声音或气味迷走神经性•长期站立或拥挤、温暖地方迷走神经性或自主功能障碍•晕厥伴恶心、呕吐迷走神经性•进食后1小时之内进食后晕厥（自主功能障碍）•活动后迷走神经性或自主功能障碍•晕厥伴喉咙或面部疼痛舌咽或三叉神经痛•头部转动、压迫颈动脉窦自发性颈动脉窦晕厥（如：肿瘤、剃须刀、紧缩领口）•在站立活动数秒钟或数分钟内发生直立性低血压•开始药物治疗或调整剂量药物源性•运动或卧位时发生心源性晕厥•之前伴有心悸快速性心律失常意识丧失病因及相关临床症状（续）症状或发现可能病因•猝死家族史长QT综合征、Brugada综合征右室发育不良、心脏肥大•伴有眩晕、构音障碍、复视脑干短暂缺血发作（TIA）•肢体活动锁骨下盗血•两侧上臂血压或脉搏不同锁骨下盗血或夹层分离•发作后意识模糊超过5分钟癫痫发作•强直-阵挛活动、自动症、舌咬伤、癫痫发作沮丧面、癫痫先兆•伴躯体性主诉的频繁发作精神病无器质性心脏病超声心动图•有明显心力衰竭的心肌病•收缩动能障碍（EF40%）•有急性心梗发生的缺血性心脏病•右室发育不良•肥厚性心肌病•先天性心脏病•心脏肿瘤•流出道梗阻•肺动脉栓塞•动脉夹层分离关于超声心动图推荐意见适应证：ClassI•对于怀疑有心源性晕厥的患者，推荐心超检查。诊断：ClassI•心超有助于对心脏疾病的危险性进行评估。•心超是主动脉缩窄和心房粘液瘤的唯一检测方法。颈动脉按摩适应证和方法ClassI•年龄超过40岁，初始评估不能明确晕厥病因的患者，可进行颈动脉按摩。假如有颈动脉疾病存在，则这种方法需避免采用。•操作时需心电监护和持续血压监测。按摩时间5—10秒钟。在卧位和立位都需重复执行。颈动脉按摩诊断ClassI•按摩期间或之后出现心脏停搏3秒钟或收缩压下降≥50mmHg，患者症状诱发者为试验阳性。在缺乏其他鉴别诊断时，阳性反应有助于晕厥的病因诊断。倾斜试验方法学推荐Cl