晕厥的鉴别和救治.

晕厥的鉴别和救治晕厥(syncope)晕厥是突然发生的短暂意识丧失，是临床上常见的急危症，占急诊患者的3%。晕厥的完整定义：突然发生的意识完全丧失，伴有维持身体姿势的肌张力消失，不能维持正常的直立体位，但各种反射仍然存在的一种状态，持续几秒至几分钟而自然恢复，其实质是脑血流量的暂时性减少。晕厥的预后由自主神经对外周血管的调节失调所致者，虽然常常反复发作，但预后良好。由严重致命性疾病所致者，可导致严重后果，多需要住院检查，甚至监护。如：严重窦性心动过缓、房室传导阻滞、主动脉瓣狭窄、关闭不全…晕厥需要与以下症状鉴别头昏：指头脑发昏，常伴眼花，身体晃动，有要跌倒的感觉，将要发生意识丧失，而实际并无意识障碍。眩晕：指患者对定向的主观体会错误，自觉周围物体旋转或向一侧移动，或者觉得自身旋转、摇晃、或上升下降。常常描述为：“天旋地转、如坐舟车”。但意识清楚，多为前庭神经病变的表现。分为：周围性眩晕和中枢性眩晕。晕厥需要与以下症状鉴别癫痫：是局部脑神经细胞异常放电所致，发作时无脑血流的减少，这是与晕厥的本质区别。癫痫有不同的临床表现，常常都伴有意识丧失，具有突发性、暂时性和反复性三大特点，应与晕厥区别。癫痫大发作：常伴有持续全身性肌肉抽搐为特点，易鉴别；癫痫小发作：通常表现为持续5—10秒的短暂意识丧失，无肌肉收缩或抽搐，发作时表现为患者突然中止正在进行的工作或动作，呈呆立状态，对外界无反应，瞠目直视，发作后继续原来工作。易于混淆。晕厥需要与以下症状鉴别虚脱：是指药物、疾病、大量体液丧失等诱因下，骤然发生的短暂性周围循环衰竭，引起极度疲乏和身体虚弱的状态，但并不伴有意识丧失，患者多表现为皮肤、口唇苍白或轻度发绀，血压急骤下降(60mmHg)，脉搏细弱，大汗等。晕厥需要与以下症状鉴别休克：是各种原因引起的组织有效血液灌注不足，致重要生命器官的功能、代谢发生严重障碍的全身性病理过程。典型的临床表现为：血压降低、心率加快、脉搏细弱、皮肤苍白、四肢湿冷、尿少、神志淡漠。昏迷：是各种疾病引起的持续性意识丧失，大脑有相当广泛的抑制或损伤时才会出现。临床分为：轻度昏迷、中度昏迷、深度昏迷。晕厥需要与以下症状鉴别癔症发作其所表现的意识障碍并非真正的意识丧失，而是意识范围缩窄。癔症性“晕厥”常发一于有明显精神刺激的青年妇女，几乎均在人群面前发作。一般昏倒缓慢进行，不会造成自伤。发作时神志清楚，表现为屏气或过度换气，四肢挣扎，双目紧闭，面色潮红等。脉搏、血压、肤色均无明显变化，亦无病理性NS体征。发作历时数十分钟至数小时不等，发作后情绪不稳。晕厥的病因分类（一）按病因可分为四大类：（1）反射介导的血管运动障碍（2）体位时低血压（3）神经系统疾病（4）心脏性晕厥（二）按心血管非心血管分：1、心血管性晕厥(1)反射性①血管迷走反射②情景性血管迷走发作（排尿、吞咽、咳嗽、吹喇叭、喷嚏、潜水等）③直立性低血压④颈动脉窦性晕厥(2)心源性①器质性（心室流出道与流入道阻塞，泵衰竭，心脏压塞）②电生理紊乱（AVB、病窦、室上速、室速、起搏器失灵等）2.非心血管性(1)神经源性脑血管病，癫痫发作，慢性铅中毒，延髓性晕厥等(2)代谢与血液性缺氧、高空、低氧血症、低血糖症、速度换气、严重贫血(3)精神性重度抑郁症、癔症等[晕厥的诊断思路]诊断晕厥首先应明确什么叫晕厥，晕厥与其他类似症状的区别，其次是了解晕厥的病因分类，以便进一步作出病因诊断。[病史与检查]1.晕厥发作的情况①发作起始的体位；②主动脉瓣狭窄、先心病及直立性低血压等病人多在劳动后发生晕厥；③有否出血、创伤、排尿、吞咽疼痛、剧烈咳嗽等。2.前驱症状血管迷走性晕厥中，病人常有苍白、出汗、流涎、心动过缓等胆硷能神经兴奋的前驱症状。3.发作的缓急与长短心律失常引起晕厥最为突然，直立性及颈动脉窦综合征发作时间极短，大多数晕厥发作仅数秒钟之久。4.伴随症状面色苍白、出汗、恶心、乏力主要见于血管迷走性晕厥，四肢抽搐可发生于循环骤停或室颤。5.发作后症状晕厥发作后意识模糊、无力、头痛常在血管迷走性晕厥中存在。[常见晕厥的临床特征与急诊处理]一、反射性晕厥由于调整血压和心率的反射弧受损所引起的晕厥而称之。最常见，约占各型晕厥总数的90%。（一）血管迷走性晕厥又称血管减压性晕厥。血管迷走神经性晕厥、良性晕厥、普通晕厥、单纯性晕厥、血管运动失调性晕厥和情绪性晕厥等。是最常见的晕厥类型（约占50%左右）。血管迷走性晕厥的特点：①多见于年轻而体质较弱的女性，有明显诱因精神因素：有情绪紧张（如见血、针刺）、悲痛、恐惧、惊骇等，躯体因素：有急性感染、创伤、饥饿、妊娠、疲劳及各种慢性消耗性疾病（如长期发热、慢性感染、消化系统疾病吸收障碍致营养不良、慢性失血、贫血）等；环境因素：高温、闷热、拥挤、空气污浊、持久站立等；②晕厥很少发生于卧位；血管迷走性晕厥的特点：③意识丧失之前常伴有短时间的前驱症状和先兆征象（全身无力、麻木、肢体发软、头晕、眼花、头痛、视物模糊或耳鸣，上腹部不适、恶心、呕吐、出汗、面色苍白、心慌等，若能除去刺激或立即取平卧位，症状即可缓解或消失）。④无心脏证据，但多次晕厥，则行直产倾斜试验（是在血压、心电图监测下，使患者倾斜600，达60分钟。若出现晕厥或晕厥前躯症状且伴有低血压和（或）心动过缓者为阳性）。血管迷走性晕厥急诊处理立即取卧位或低足高位，松解衣领，一般可很快苏醒。若恢复慢时，可皮下注射肾上腺素，0.25-0.5mg或麻黄素25mg，亦可静注50%葡萄糖40－60ml。若心率缓慢持续时间较长，可肌注硫酸阿托品0.5mg，卧位最好30分钟左右，因为过早起立易导致复发。（二）直立性低血压性晕厥直立性低血压（体位性低血压）所致晕厥常发生于病人由卧位或蹲位突然起立或持久站立时。其特点是血压急剧下降，于1分钟内SBp＜8.0KPa（60mmHg）以下，DBp亦相应下降，随即意识丧失。而且除体位改变外，找不到任何血压下降的原因。心率变化不明显。晕厥持续时间短，前驱症状不明显。直立性低血压性晕厥的处理治疗主要根据病因而不同。一般措施包括抬高床头150，穿紧身裤、弹力袜。药物方面可用拟交感神经药如麻黄素、间羟胺、去氧肾上腺素等，亦可用吲哚美辛（消炎痛、β受体阻滞剂（如倍他乐克）等。中药补中益气汤、生脉散、小量输血、人体白蛋白亦可应用。气功、太极拳有增强体质、提高血压的作用。（三）颈动脉窦晕厥又称颈动脉窦综合征，是由于某些原因使颈动脉窦反射亢进所致。病因：①颈动脉窦局部动脉硬化或动脉炎；②颈动脉窦周围病变（如颈部淋巴结炎、肿大、肿瘤、外伤或手术疤痕压迫）；③老年从患血压、糖尿病、冠心病时，颈动脉窦敏感性增高；④心肌损害，尤其是窦房结和房室交接处的损害；⑤少见的胆道疾患、食管憩室以及食管裂孔疝患者，可通过反射机制发生；⑥药物引起颈脉窦反射异常，如洋地黄、β受体阻滞剂、α－甲基多巴等。诱发因素：①牵引颈动脉窦的动作，如突然转颈或仰视；②起立或其他迅速的体位变动；③衣领过高或钮扣过紧；④情绪激动；⑤腰穿作梗阻试验压迫颈部，偶尔亦可发生此症。分型：根据颈动脉窦发作循环系统变化的特点分三型：①心脏抑制型（迷走型）；②血管舒张型（减压型）；③脑型（中枢型）。治疗：视发作的类型、原因不同而异。①药物治疗：减压型可用肾上腺素等升压药；迷走型可用阿托品类药物治疗；脑型可用镇静药（地西泮）。②局部病灶摘除：如肿瘤、肿大淋巴结等压迫病灶。③颈部脉窦周围用普鲁卡因或利多卡因封团。④颈部脉放射疗法和神经切断术。（四）咳嗽性晕厥系咳嗽后发生短暂意识丧失，能迅速自行恢复，不留后遗症。本病多见慢性呼吸道疾病患者，如慢支、肺气肿、慢性喉炎，儿童则多见于支气管哮喘和重症百日咳等。少数可发生心脏传导阻滞、心肌病等。治疗首要环节是消除咳嗽，故应积极治疗引起咳嗽的原发病。（五）排尿性晕厥指排尿开始、过程中、排尿末尾或排尿结束后立即发生短暂意识丧失，一般可自行恢复，多见20－30岁男性。治疗：应缓慢起床，采取蹲位或蹴位解小便，排尿不要太快太用力，发作性宜平卧位。可用抗胆碱药或拟肾小腺素类制剂以对抗心动过缓，解除迷走N对心脏的抑制。二、心源性晕厥任何心脏疾患引起的心排量突然减少暂停导致脑缺血而引起的短暂意识丧失称为心源性晕厥；也称心源性脑缺血综合征或阿－斯（Adams-Stokes）综合征。其原因有心律失常、心排量受阻，心肌缺血或损伤等。不论任何原因引起的心源性晕厥均十分严重，有的可在晕厥发作时导致心源性猝死。因此，在所有晕厥中，心源性晕厥是最危险的。基本特征：①晕厥可在任何体位时发作，但平卧时常提示为心源性；②用力常为发诱因，故亦称用力性晕厥；③前驱症状多不明显或可有很短暂的心悸；④主要伴随症状是面色苍白、发绀、呼吸困难以及有心率、心律、心音与脉搏的改变；⑤即时做心电图多能发现相应异常变化（必要时做Hotter检查）；⑥常有心脏病史和（或）心脏病体征；⑦X线心脏检查及UCG等多有异常发现。临床常见的源性晕厥如下：（一）心律失常缓慢型和快速型心律失常造成心排量降低均可引起晕厥。①心动过缓和心脏停搏：Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度AVB，病窦（SSS）；②快速型心律失常：室速、室颤、房颤、房扑、预激综合征伴房颤，尖端扭转型室速等。（二）急性心脏排血受阻心腔内有占位性病变或心瓣膜扩张受限时，由于心脏排血发生机械性梗阻心排量下降而出现晕厥。常见于以下情况：1.主动脉口狭窄包括主动脉瓣膜、瓣上或瓣下狭窄，多为风湿所致，亦可属先天性。2.心室流出道梗阻HCM时由于心室肌和室间隔肥厚，直接阻塞心室流出道心排量下降所致。治疗可选用β受体阻滞剂和钙离子阻滞剂，以缓解心室流出道梗阻。3.心脏粘液病左房多见特点：①有三大症状：血流阻塞症状如心衰、晕厥或猝死，栓塞症状，全身症状如发热、贫血等；②晕厥常发生于体位变动时；③晕厥发作时或发作间歇期常出现与二狭相似的心尖DM，杂音随体位而改变；④UCG可确诊。4.原发性肺动脉高压，少见。5.心肌病变。三、神经源性晕厥1.脑动脉硬化症脑动脉硬化时血管腔狭窄，脑供血不足。主要发生于老年人。2.脑血管痉挛在高血压危象和高血压脑病时，血压急剧明显上升，脑血管广泛痉挛，引起头痛、恶心、呕吐，有时可发生晕厥和抽搐。3.TIA4.延髓性晕厥延髓内调节心律与血管运动的中枢病变和功能障碍引起的晕厥称之。预后差，发作延长时可引起死亡。镇静安眠药、抗抑郁药及麻醉药对心血管运动中枢有直接抑制作用。四、代谢与血液性晕厥1.过度换气综合征情绪紧张或癔病发作时，由于呼吸急促－过度换气，体内CO2排出过多形成呼碱所致。治疗：解除精神因素，稳定病人情绪是治疗本症的关键。2.急性低氧血症哭泣晕厥主要见于幼童。常在一阵剧烈哭闹后屏住呼吸，由于突然缺氧意识丧失伴有面部、口唇发绀。右至左分流的先心病如法乐四联症最常引起晕厥。重症贫血病人由于血液红细胞减少，血氧浓度低，可在用力或突然起立时出现晕厥。3.低血糖性晕厥正常血糖水平波动在3.4-5.8mmol/L之间，若＜2.5mmol/L以下则出现低血糖。血糖＜2.5mmol/L反复则定可肯定诊断，血糖＜2.2mmol/L则可确诊。确定低血糖神志未丧失者，可给口服葡萄糖10－20g。病情严重，神志不清者，立即静脉输入25%－50%葡萄20-50g，输入葡萄糖后仍不见效者，可给高血糖素1.0mg肌肉或皮下注射。