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胃肠外科常见胃肠道手术记录直肠、肛管经腹会阴联合切除术(Miles’operation)术前诊断：直肠癌Rectalcarcinoma术后诊断：直肠癌Rectalcarcinoma手术方式：直肠、肛管经腹会阴联合切除术Abdominoperinealresectionofanusandrectum(Miles’operation)手术人员：麻醉方式：插管全麻麻醉人员：术中所见：术中见肝脏、腹主动脉旁、肠系膜下血管和髂内血管附近淋巴结无转移。肿瘤经腹未能触及。直肠指检示肿瘤位于直肠前壁，距肛门3cm，可推动，上缘未及。手术经过：1．气插全麻，膀胱截石位，常规消毒铺巾。2．取下腹部正中切口，上至脐上4cm，下至耻骨联合上缘，逐层进腹，保护膀胱。腹腔探查入术中所见。拟行Miles’手术。3．用纱布条于肿瘤近端结扎后提起乙状结肠，沿乙状结肠系膜左侧根部及降结肠发腹膜返折处剪开，并向盆腔部延长到直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷凹）。向左分离盆腔腹膜，显露并保护左侧输尿管、精索（或卵巢）血管。向右游离乙状结肠系膜到腹主动脉分叉处。4．切开乙状结肠系膜的右侧根部，上至肠系膜下动脉根部，下至直肠膀胱陷凹（女性为直肠子宫陷凹），与对侧切口相会合，并认清右侧输尿管的走向。5．切断肠系膜下动、静脉，近端结扎。提起乙状结肠及其系膜，钝性分离直肠后壁直达尾骨尖肛提肌平面。分离直肠前壁和两侧直肠侧韧带，将直肠前后、左右都分离到肛提肌平面。6．在左髂前上棘与脐连线的中、外1/3交界处作一直径约3cm的圆形切口，切除皮肤、皮下组织和腹外斜肌腱膜，分开腹内斜肌、腹横肌后切开腹膜。用一把肠钳由造口处伸入腹腔内，夹住近端乙状结肠，远侧再夹一把止血钳后，在两钳间切断乙状结肠。将近端乙状结肠断端自造口处拉出腹腔外4cm，采用开放吻合法作人工肛门，即将肠壁边缘全层与周围皮肤间断缝合一周，针距约1cm。观察造口处结肠血供正常。7．远端结肠断端结扎后用橡皮手套套上，送入骶前凹内。8．会阴部手术组用荷包缝合关闭肛门口，距肛门3cm处作一梭形切口，前至会阴中间，后至尾骨尖端。9．切开皮肤和皮下组织，沿坐骨结节及臀大肌内侧缘分离，并尽量切除坐骨直肠窝脂肪，显露肛提肌，结扎肛门动脉。在尾骨尖前方切断肛门尾骨韧带。切断左侧和右侧髂骨尾骨肌。将肛门直肠向前方牵拉，切开盆筋膜壁层，钝性分离至骶骨前间隙，与腹部手术组会合。将远端乙状结肠和直肠拉出切口外，切断部分耻骨直肠肌，直至将肛门、直肠和乙状结肠由会阴部切除。10．冲洗腹腔及盆腔创面，确切止血，缝合盆腔底部两侧腹膜，重建盆底。清点器械无误后常规关腹。盆腔创面内置一200ml负压引流球后缝合会阴部切口。11．手术经过顺利，术中出血约500ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。乙状结肠癌根治切除术术后诊断：肠梗阻，乙状结肠癌Intestinalobstruction,sigmoidcoloncancer手术方式：乙状结肠癌根治切除术Radicalresectionofsigmoidcoloncancer麻醉方式：插管全麻术中所见：肿块位于乙状结肠，约5*5cm大小，距肛约25cm。已浸润至浆膜层，周围可及肿大淋巴结。肿块以上结肠肠段明显扩张。盆腔、肝脏、胃、腹主动脉旁、腹壁等无转移性结节。手术经过：1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。2．取下腹部正中切口，上至脐上4cm，下至耻骨联合上缘，逐层进腹。3．探查腹腔，如术中所见。拟行乙状结肠癌根治切除术。4．游离左半结肠：沿降结肠旁沟剪开侧腹膜，上至乙状结肠上方10cm，下至直肠、乙状结肠交界处。预定切除肠管至肿瘤上、下各10cm处。将预定切除的肠段、系膜及肿大淋巴结与腹膜后组织分离。注意保护输尿管及精索血管。5．切除并吻合：在肿瘤上、下各10cm处切断肠管，移去切下的肠段。两端肠管行端端吻合。6．吻合切口：间断缝合侧腹膜及肠系膜裂口。冲洗腹腔，确切止血后腹腔内灌注5-FU，清点器械无误后逐层关腹。7．手术经过顺利，术中出血约100ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。胰十二指肠除术手术日期：术前诊断：腹痛待查肠梗阻AcuteabdominalpainIntestinalobstruction术后诊断：十二指肠间质瘤Dedunonstromatumorwithinfectionandnecrosis手术方式：胰十二指肠除术Pancreaticoduodenectomy(Child’soperation)手术人员：麻醉方式：全麻麻醉人员：术中所见：十二指肠降部可及5cm大小实质性肿块，内有坏死，表面有脓苔。送术中冰冻提示十二指肠间质瘤，至少低度恶性。胰腺质地正常。胆总管内径约0.8cm，胆囊张力大。腹腔盆腔余未见异常。手术经过：1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。2．取上腹部正中切口，逐层进腹。探查腹腔，同术中所见。3．作Kocher手法，切开十二指肠外侧腹膜，将十二指肠第二、三段连同胰腺头部从腹膜后向前游离，以左手食指和中指在十二指肠后方，拇指在其前方，探查肿块。沿肿块周围分离，切除部分肿块送冰冻活检。打开十二指肠壁后，见肿块紧贴十二指肠乳头，遂决定行胰十二指肠切除。4．游离横结肠肝曲和横结肠的右端，将十二指肠第二、三段向前游离，探查胰腺头部、钩突部及肠系膜血管间的关系。5．在横结肠上缘剪开大网膜，切开胃结肠韧带，打开小网膜，显露胰腺。在胰腺的下缘找到肠系膜上动脉，剪开腹膜层及纤维脂肪组织，分离至肠系膜上静脉。剪开静脉前的疏松组织并向上分离，直至手指能沿门静脉前方伸至胰腺的上缘。可以行胰十二指肠切除术。6．横断胃体，切除40%的胃及其网膜和幽门区的淋巴结。将远端胃向左翻转，切断胃右动脉、小网膜。7．分离出肝总动脉及肝固有动脉，分开动脉周围的淋巴-脂肪组织，分离出胃十二指肠动脉，切断胃十二指肠动脉，近端结扎。顺行式胆囊切除，于胆总管起始部横行切断，结扎胆管远侧断端，胆总管切断后连同胆管旁的淋巴组织向下分离，显露门静脉，沿门静脉前面向下分离直至与从肠系膜上静脉向上分离的手指会合。在肠系膜上静脉的左侧胰腺上、下缘各缝一丝线，结扎以作止血和牵引，在肠系膜上静脉左侧逐步切断胰腺，找到胰管的开口。胰腺断面确切止血。并游离3cm左右胰腺供胰肠吻合。。8．将胃远端和胰头翻向右侧，显露脾静脉、肠系膜上静脉和门静脉，切断引流胰头及钩突部的静脉，使胰头及钩突部与门静脉和肠系膜上静脉分离。9．上提横结肠，找出空肠上段，剪开Treitz韧带，游离近端空肠，在离Treitz韧带15cm处切断空肠，近端以粗丝线结扎，从小肠系膜的后方拉至右侧。10.将胃远端、胰头、十二指肠、空肠上段向右侧牵引，以门静脉拉钩将门静脉牵至左侧，显露肠系膜上动脉，分离并结扎胰腺钩突部和肠系膜上动脉间组织和血管，直至将标本全部切除。11.胰十二指肠切除术后消化道的重建。缝合小肠系膜和腹后壁间的间隙。在结肠中动脉左侧横结肠系膜上的无血管区切开，将空肠上端上提，先与残留的胰腺吻合，采用胰空肠端端捆绑式吻合法，将胰腺断端套入空肠约3cm，作胰腺包膜与空肠全层间断缝合。再用羊肠线距胰腺断端1cm处捆绑一道。距胰空肠吻合口10cm作胆管空肠端侧吻合，于空肠系膜对侧缘作一切口，长度与胆管开口相当，全层间断缝合，间距0.1cm。于胆管空肠吻合口下方40cm处作胃空肠端侧吻合，胃断端小弯侧缝闭后采用横结肠前输入端空肠对胃小弯侧的方式，吻合口直径约4cm。置胃管于输入袢，营养管于输出袢。14.缝合系膜间隙，冲洗腹腔，确切止血，分别于胆肠吻合口后方和胰空肠吻合口后方置腹引管2根。清点器械无误后逐层关腹。15.手术经过顺利，术中出血约1200ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送ICU。胃肠道手术术前诊断：胃窦癌术后诊断：胃窦癌手术名称：腹腔镜辅助胃癌根治术（远端胃大部切除＋D2），毕I氏吻合术。术中所见：大网膜与右侧胆囊底、腹膜明显粘连。肿瘤位于胃窦部，为溃疡型，约1.5cm×1cm×0.5cm大小，尚未侵及浆膜。局部及胃周未探及明显淋巴结肿大。肝、胆、胰、脾未见明显异常。手术经过：1．改良膀胱截石位，全麻成功后，常规消毒、铺巾、导尿。于脐下作弧行小切口，以气腹针刺入腹腔，充入二氧化碳气体成12mmHg气腹。拔出气腹针，以套管针穿刺腹腔，拔出内芯，插入腹腔镜，检查腹腔及肠管未见穿刺损伤。2．腹腔镜明视下在左右上腹作2个套管针穿刺、两侧平脐左右水平作2个套管针穿刺，分别置腹腔镜操作器械。探查全腹，术中所见如上。拟行根治性远端胃大部切除术。3．在横结肠上缘用超声刀锐性切开胃结肠韧带，向左游离至脾门，离断胃网膜左血管。将横结肠系膜前叶剥离至胰腺下缘，再分离胰腺包膜至胰腺上缘。4．向右游离胃结肠韧带，至胃网膜右血管根部，于胃网膜右动脉、静脉根部分别用生物夹、钛夹钳夹后切断，清除第6组淋巴结。5．沿幽门上分离胃右动脉，于其根部离断，清除周围淋巴结。游离十二指肠上段约4cm。6.在肝下缘切开小网膜，裸化肝动脉、胃左动脉根部、胃冠状静脉，清除血管旁淋巴结。于胃冠状静脉根部用生物夹、钛夹钳夹后切断；同法处理胃左动脉根部。7.沿小网膜继续向左游离，清扫第3组淋巴结，直至距肿瘤近侧上缘约12cm。8.停气腹。取上腹部正中约6cm切口，逐层进腹。再次探查腹腔，如上所见。距幽门下约3cm切断十二指肠，荷包包埋25吻合器蘑菇头待吻合用。于胃小弯侧距肿瘤近端约12cm，大弯侧相等位置上用闭合器闭合切断胃体，移出标本，术后送病理。于胃残端近侧胃前壁切开小口，置入吻合器，从胃后壁穿出中心杆，与蘑菇头对接，完成胃-十二指肠吻合。吻合口加浆肌层缝合数针加强。胃残端与吻合口相距约3cm。用闭合器闭合胃前壁小口并浆肌层间断缝合包埋。将胃管放过吻合口，置于十二指肠降段内。胃残端予浆肌层间断缝合包埋。9.腹腔彻底止血，灭菌水冲洗腹腔后，5-FU4支浸泡腹腔。于文氏孔处放置橡胶引流管1根从右侧腹壁切口外侧另戳孔引出固定。10.清点器械及纱布无误后，检查无活动性出血后，用薇荞线逐层关腹。术毕。手术经过顺利，术中出血约100ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人安返病房。胃癌根治术（全胃切除，Roux-en-Y吻合,脾切除）手术记录手术日期：术前诊断：胃癌GastricCarcinoma术后诊断：胃癌GastricCarcinoma手术方式：胃癌根治术（全胃切除，Roux-en-Y吻合,脾切除）radicalresectionofgastriccarcinoama（totalgastrectomy，Roux-en-Yreconstructionandsplenectomy）手术人员：麻醉方式：插管全麻generalanesthesia麻醉人员：术中所见：胃体小弯侧可及10*12cm大小肿块，侵润性生长，穿破浆膜层，侵犯网膜。腹腔干、脾动脉、肝总动脉旁及脾门均可及肿大淋巴结。肝脏、双肾、横结肠、小肠系膜根部、腹壁及盆腔等无转移性结节。手术经过：1．气插全麻，常规导尿，消毒铺巾。2．取上腹部正中由剑突至脐下2cm切口。3．逐层进腹,探查腹腔，如术中所见。拟行全胃切除术，脾切除术。4．在横结肠上缘剪开胃结肠韧带，将横结肠系膜之前叶分离，分离胃与横结肠间的粘连，向上至胰腺下缘，再分离胰腺包膜至胰腺上缘。5．游离胃网膜右动脉根部，将胃网膜右动脉由胰十二指肠动脉分支根部离断结扎。清除第6组淋巴结。6．沿胃大弯侧离断大部分脾胃韧带，在胰体尾部上缘找到脾动脉，切断，近端双重结扎。将脾脏下极向左向上翻开，显露、切断、结扎脾结肠韧带，游离脾下极。后将脾外下方向内向上翻转，显露并切断脾肾韧带。7．托出脾脏，分离、结扎，切断脾隔韧带和上极的脾胃韧带。充分游离脾脏。将胰尾与脾蒂分开，用3把全齿血管钳夹住脾蒂，在贴近脾门的血管钳内侧切断脾蒂，移走脾脏，残端脾蒂丝线结扎并逢扎止血。8．游离小网膜，在肝下缘切开小网膜，清扫肝十二指肠韧带及肝总动脉旁淋巴结,离断胃右动脉，清除周围淋巴结。9．在幽门右侧约1cm处离断十二指肠。采用2-