普外科手术经验指导

普外科手术经验指导阑尾切除术1、即使术前已经明确诊断，麻醉成功后依然再次腹部查体，有超过一半的病例可以触及异常，即可进一步确诊，又可指示阑尾位置。2、如果触及肿块，以麦氏点为中心，肿块位于外下方多为阑尾与髂窝腹膜形成脓肿，约5*7大小，开腹注意保护。正上方及内下方多为大网膜包裹，约3*6大小，切除阑尾后注意处理大网膜残腔。外上方多为腹膜后或后位阑尾，除切口适当上移外，术中注意将盲肠向内翻转（勿向上），便于处理。内上方多为阑尾脓肿位于回肠末段系膜下，肿块常巨大。内侧方向多为阑尾与后腹膜粘连，易合并盆腔脓肿。3、切口选择，宁上勿下，但须注意，超过麦氏点上方2厘米，腹外斜肌已不再是一层腱膜，而是两膜夹一肉。麦氏点确定：目测有误差，尺量叫人笑话，完全依靠压痛部位切口不规范，简单方法为左手拇指置于髂前上棘，食指位于脐与髂前上棘连线的中内三分之一，皮镊置于中外三分之一，一目了然，误差极小。4、切口大小，因人而定，切记给自己留有余地，术中延长切口不是光彩的事情。切口长度不应随意，应该为缝合提前规划，例如3厘米切口缝两针正好，如果2.5厘米也得两针，白白增加手术难度。3.5厘米两针就缝不上了，三针又显多余。5、开腹：遵循微创原则，切口不仅要小，切口各层的损伤也要小，外小里大是表面文章，是假微创。切开皮肤后，血管钳撑开切口中心，向下电刀切开直达腹外斜肌腱膜，切开提起腹外斜肌腱膜，再向两侧切开皮下组织，切开长度与切口相应。这样可以最大限度减少皮下间隙，维持组织原貌。即使特别肥胖病人，一个半人（三只手）开腹也很容易（注：为了最大限度发挥资源作用，个别情况会表明实际需要几只手，只有在手术中起完整作用的才算一只手）。切开腹膜前应适当分离腹膜与腹壁肌肉的间隙，开可以无张力悬吊腹膜，保护切口。对可能化脓的病人，应将纱布角置于腹膜外，以便清除溢出脓液，切开后立即将纱布填入切口内，在纱布外切开剩余腹膜。切勿为了收集脓液而至切口污染。6、探查：如果腹腔内见脓液，应先清理脓液，按照手术完成前清理腹腔标准。否则，就会看到不断外溢的脓液影响视野、污染切口，或者一根沾满脓液的手指或阑尾进出切口。7、寻找阑尾：最简单的方法是伸进一根手指5秒钟之内找到阑尾，但需要丰富的经验。比较常用的方法是沿着结肠带寻找，大家非常熟，不多说。就说如何找到盲肠。很多年轻朋友开腹后发现，到处都是小肠，根本没有空间找盲肠。介绍两种方法：一、内线：提出切口下一段小肠，手指顺其系膜后直达近系膜根部，然后右拐，如果不被阑尾阻挡，多可提出回盲部。二、外线：提起外侧腹膜，顺外侧腹膜向内提，直达盲肠。类似提起疝囊底部。8、残端处理首先，残端包埋并非必须，对于充血水肿增厚的盲肠，最好选择不包埋。如有精益求精者强烈要求包埋，可在阑尾根部两侧梭形切开浆肌层，此时残端可轻松压入浆肌层下，间断缝合浆肌层即可。包埋最常使用荷包缝合，缝合顺序最好先右下角逆时针第一针，然后右上、左上、左下，这样全部为顺行进针，无须反向缝合，对年轻医生有用。打结前左手先将荷包线提起，既便于显露，又使荷包线稍紧，右手钳夹残端塞入荷包内，（推荐前半部分主刀一人完成），交给助手压住，收紧荷包即可。对于盲肠较软，但依然无法包埋者，应注意是否阑尾切除不全，好像没人能在阑尾上包埋残端。9、盆腔脓液清除吸引及冲洗可清除部分积脓，但脓苔无法清除，仍需纱布清理。如何将纱布送达盆腔，又不会伤及肠管，最好采用滚动进入法。先将纱布一角送入髂窝，然后将纱布中部紧贴盆壁送到原纱布角外侧，此时注意要将纱布整体向内轻推，推出空间，然后纱布可继续前进，最后，后面的纱布角紧贴先入的纱布滚入盆底。10、出血处理常见出血部位一：腹壁肌肉。当分离肌肉超过3厘米时，就会损伤到肌肉内上行血管，此时只要拉钩不松，钳夹电凝即可。二、系膜撕裂。提紧系膜后缝扎，别试其它方法。三、残腔出血，多为大网膜出血，可提出切除。如为腹膜出血，可压迫后放置引流。11、阑尾脓肿为了安全起见，阑尾脓肿最好保守治疗，如果非要做手术，请注意，只有中末段坏疽或穿孔者才会形成脓肿，此时由于阑尾腔已经减压，阑尾根部一般完好无损，可从阑尾根部入手。12、结肠肿瘤如果术中发现为盲肠肿瘤，最好另外切口行根治性手术，本人曾经行多例经麦氏切口右半结肠切除，经验只有一个-------痛苦。甲状腺手术1、甲状腺之窗------悬韧带甲状腺之所以随吞咽上下移动就是因为悬韧带。进行甲状腺次全切除，首先应切断悬韧带。切断悬韧带后，应向后钝性分离，可达甲状腺后方，与外侧汇合。然后向下切断峡部。2、上动脉应在甲状腺腺体表面切断上动脉前支，翻转后，切断后支。不要试图游离上动脉主干，除了容易伤及喉上神经，主要是容易劈裂上动脉上下支分叉，造成视野之外的出血（甲状腺手术最大禁忌）。3、下极血管推荐膜内结扎。4、排钳只有瘤体完全显露，才可开始排钳。应从张力最高处开始，沿切线方向钳夹。张力最高处内上方，然后气管前、下极、上极、外侧。如果想要尽量保留更多腺体，推荐从单一方向排钳。5、止血腺体出血应采用缝扎，尽量多缝合组织，结扎后腺体组织挤压止血。6、喉返神经麻醉成功后等10分钟，确定有无颈深丛阻滞。甲状腺后被膜内切除可保喉返神经无忧。一般不推荐显露喉返神经，如果术中出现声音嘶哑，可按以下方法显露：在甲状软骨外下角显露喉返神经上支，沿上支向下游离，可显露喉返神经全程。7、甲状腺癌多为乳头状癌，如果无颈部淋巴结转移，可行患侧切除，对侧次全切即可。如需颈廓清，应切断胸锁乳突肌，显露廓清边界-----上为颌下腺，后方为斜方肌前沿，然后沿副神经和膈神经方向自上而下清扫。清扫锁骨上窝应注意血管回缩和左侧的胸导管。让我们重温一遍手术过程。颈部低位弧形切口，切开颈阔肌，上下剥离皮瓣，分离胸锁乳突肌，缝扎颈前血管，切开颈白线，横断颈前肌群，探查甲状腺，切断悬韧带，切断峡部，切断中静脉，游离上极，结扎上极血管，游离下极，排钳切除，止血，缝合创面，引流，缝合切口。有问题吗?没问题吗?8、切口越低越好吗?我们知道，颈部切口瘢痕小，是因为顺皮纹、无张力、血运好愈合快。一旦切口过低，就无法顺皮纹，而且会有一定张力，因为颈根部皮纹为适应颈部转动而呈放射状。合适的位置为胸锁骨上2厘米，此处为颈根与颈主体部交界。9、弧形切口的问题弧底在正中，左右对称，拐弯时防止斜飘。解决方法:标记笔画线设计(为了完美切口，有点丢人值得)。主刀位置反刀切，保持刀与皮垂直，另外就是慢点。10、辨认切开颈阔肌首先必须清楚，颈阔肌中央部分并无肌性组织，颈前血管紧贴颈阔肌。可在切口两端寻找颈阔肌，如果不能目视辨认，可用血管钳纵形撑开颈阔肌，分离其下间隙，沿切口撑开切断颈阔肌。11、游离皮瓣作用:便于切开颈白线和分离胸锁乳突肌。范围:上达甲状软骨，下达可扪及气管部位。注意:保持张力，保持正确层次，防止损伤颈前血管。我刚工作时，甲状腺是大手术，游离皮瓣是难点之一，特别是没有电刀时。但，真的有必要这样吗？正方：小瘤子为了不切断颈前肌群，需最大限度切开颈白线；大瘤子必须分离胸锁乳突肌，不充分游离皮瓣都无法完成。反方：颈白线是唯一的、最好的、最便捷的入路吗？切断颈前肌群比游离皮瓣的损害更大吗？游离皮瓣会加重术后皮肤水肿，可能出现皮下积液，增加手术时间，许多时候还要切断颈前肌群，是否得不偿失？多大的瘤子才需要游离胸锁乳突肌哪？就算需要游离皮瓣，都需要如此大的范围吗?12、分离胸锁乳突肌当胸锁乳突肌覆盖瘤体外侧四分之一或瘤体外侧突入胸锁乳突肌内侧缘达四分之一时，需要分离。分离到瘤体外侧缘部位即可。注意：防止损伤胸锁乳突肌深面的颈内静脉。保持胸锁乳突肌肌膜完整，避免进入肌纤维内。仔细处理与颈前肌群的交通血管。13、缝扎颈前血管理由：电凝、结扎会因术中牵拉及术毕缝合牵拉再次出血。缝扎位置一：尽量靠近上下两端。便于分离白线，预留较大空间牵拉缝合肌肉。缺点为侧支循环较丰富，缝扎止血效果不可靠。二：相距一厘米。三：四点缝扎。顺序一：先下后上，血管充盈，易于辨认，但易出现血管内淤血，补救措施为结扎前驱血。顺序二：先上后下，无血管淤血，但下方不易辨认。推荐顺序：缝合时先下，然后提起，暂不打结；后缝上方。先上方打结；后下方。缝扎方法：以镊子将血管稍稍提起，然后缝扎。既可避免分缝合不全，又能防止缝合过深，伤及尚未露面的甲状腺。14、横断颈前肌横断范围：只要可以显露瘤体侧方即可。如果瘤体巨大，横断应以切断肩胛舌骨肌为外界。（肩胛舌骨肌自内上斜向外下走形，有梭状肌腹，电刀刺激刺激时收缩明显。）超过肩胛舌骨肌就达到颈血管鞘，如仍不能良好显露瘤体侧方，可平行颈血管鞘方向向上切开。15、探查甲状腺无论术前超声或CT结果如何，开始切除前，一定仔细探查两侧甲状腺，包括瘤体大小、位置、分布、活动度等等，计划需要切除的范围及方式。同时还要探查正常腺体的情况，计划可以保留多少腺体。对于单侧病变，探查对侧不光了解有无病变，更重要的是有无正常甲状腺。因此，探查不能隔着肌肉，必须显露双侧甲状腺体。另外，还要探查颈血管旁有无肿大淋巴结，胸骨及锁骨上窝内有无病变。16、确定切除方式依据（按重要程度顺序）：病变性质、病人耐受能力、医生技术能力、保留腺体大小、神经损害风险、相互有利原则等等。17、止血出血风险一直伴随整个甲状腺手术全程，而且延续到术后两天。前面提到了颈前静脉出血的预防和处理，而且两次提到最重要的预防出血原则之一：避免视野之外的操作导致视野之外的出血。如果出现了视野之外的出血，切不可盲目钳夹或缝扎，应先压迫，然后想办法让他成为视野之内的出血。如果填塞纱布影响进一步操作，可用稍大的剥离子压迫，即可有效压迫止血，还可帮助显露，同时还能帮助判断是血管断裂、还是分支撕裂；是单头出还是两头冒。对于腺体或瘤体表面血管破裂，8字缝合，垫纱布结扎是有效方法，电凝可能引发更大的出血，结扎会在下一步操作中脱落，钳夹会造成更广泛的撕裂，压迫会影响下一步操作。17、胸骨后甲状腺对于真正的胸骨后巨大甲状腺，自然需要劈开胸骨，直视下切除。但是，大部分病例是甲状腺下极肿块向下延伸入胸骨后，此时，甲状腺的主要结构、血管等，均在胸骨之上，而且肿块直径小于胸骨上窝横径。肿块之所以停留在胸骨后，不能提出至切口下，仅仅是因为胸骨上部分挡住了胸骨下部分的退路。因此只要将胸骨上部分充分游离，或将上下两部分横断，即可将胸骨后部分提出，不需劈开胸骨。斜疝修补术如果有一种手术比阑尾切除还多，那一定是斜疝修补术。它是年轻普外科医生入门手术之一，与阑尾切除相比，更强调解剖、分离、层次、保护，而且是我们接触的第一种重建手术，意义非同一般。回味斜疝修补术，我们可以发现许多对解剖、重建手术至关重要原则和方法。（手术难易分类方法很多，一般来说，单纯切开、分离手术难度最小，术后并发症最少；然后为单纯切除手术、重建手术、切除+重建手术，最麻烦的是重造手术。）1、左侧？右侧？这个问题本来不算什么，但当我明白什么是失误，什么是错误；什么错误可以原谅，什么不可原谅；什么错误可以弥补，什么错误不能弥补。随着工作越来越繁忙，每天完成手术的台次增多，这个问题就成了我的一块心病。就诊时看、术前看、问家属、看病历、看腕带、问助手、问病人、试外环、扪疝囊，坐在手术台前还要问自己：那边是左？那边是右？直到切开疝囊，还会想会不会是双侧？为了除掉这块心病，我准备了一根标记笔，看清问明是那边了，就在患侧腹股沟区画一个标记，疝囊较大，进入阴囊的，画一个圆圈；疝囊较小的画一个十字；刚刚发病或很少出现的，画一个三角。这下，我心里舒服了，我想大家都舒服了吧！2、切口确定常规斜疝切口大家早已接受，并没必要更改。我一般都在耻骨上扪及精索的位置斜向上1厘米做一个标记作为起点，然后平行腹股沟韧带向上切开3厘米即可，如果助手喜欢拉钩，可以再小一点。无张力修补切口适当向上。3、腹外斜肌腱膜及外环切开显露腹外斜肌腱膜后，就要确定外环口的位置、外环口的顶点，以便沿外环---腹外斜肌腱中心线切开。此时可用血管钳提起切口下腹外斜肌腱膜，向上拉紧，可以很容易确定。如果你的刀口小到手指不能进入，还可以经阴囊向上触及。另外，切开腹外斜肌腱无需剪刀分离神经，只要切一个小孔后，