普外科术后疼痛管理20140421.

普外科术后疼痛管理目录•为什么术后会发生严重疼痛？•如何治疗术后疼痛？•指南对术后疼痛管理的推荐是什么？外科手术对人体产生双重损害局部组织创伤直接神经创伤脊髓敏化介质释放(P物质、缓激肽、前列腺素、组胺、5-羟色胺)伤害性感受应激反应急性疼痛慢性疼痛杨金利,等.急性疼痛治疗学.北京：人民军医出版社,2006.P480.术后疼痛的祸首——外周和中枢敏化JBoneJointSurgAm.2007Jun;89(6):1343-58.痛觉敏化：由于外周组织损伤或炎症，导致对伤害性刺激产生过强的伤害性反应，或对非伤害性刺激产生伤害性反应。外周敏化中枢敏化炎症介质外科创伤脊髓背角脊髓上扬手术创伤使外周敏化组织损伤炎症交感神经末梢炎症介质钾、血清素、缓激肽、P物质、组胺、细胞因子转导敏感性杨金利,等.急性疼痛治疗学.北京：人民军医出版社,2006.P481.外周敏化包括痛反应阈值下降和对阈上反应增强两个方面，表现为：静息时疼痛或自发性疼痛对阈上刺激发生过强反应非伤害性刺激也能引起疼痛手术创伤使中枢敏化杨金利,等.急性疼痛治疗学.北京：人民军医出版社,2006.P482-3.伤害性感受传人背角神经元兴奋性呈活性依赖性升高调节反应性痛觉过敏异常疼痛低阈机械受体（Aβ纤维）中枢敏化表现为：兴奋性感受野扩大对阈上刺激反应增强，持续时间延长神经元兴奋阈值降低，致使正常的非伤害性刺激也能激活传递伤害性刺激的神经元术后疼痛对机体产生诸多不良影响长期不利影响短期不利影响增加氧耗量心血管功能呼吸功能胃肠泌尿系统骨骼肌肉系统神经内分泌系统心理情绪睡眠障碍慢性疼痛行为改变中华医学会麻醉学分会.临床麻醉学杂志.2010;26(3):190-6.术后镇痛已经势在必行目录•为什么术后会发生严重疼痛？•如何治疗术后疼痛？•指南对术后疼痛管理的推荐是什么？术后疼痛管理目标缓解疼痛持续有效的镇痛，包括迅速和持续镇痛以及制止突发痛清醒镇痛制止运动痛关注不良反应充分保证病人安全不良反应少病人满意度高徐建国.临床麻醉学杂志.2011;27(3):299-301.GilronI,etal.CMAJ.2006;175(3):265-75.围手术期疼痛管理流程术前疼痛评估制定围手术期镇痛方案术前准备（镇痛、患教）术中麻醉方法术后镇痛(及早镇痛、多模式镇痛、按时镇痛、个体化镇痛)评估、调整方案、再评估中华医学会骨科学分会.中华骨科杂志.2008;28(1):78-81.多模式镇痛是围手术期镇痛的必然趋势多种镇痛方式组合，多种药物联合使用卫生部医政司《麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材》术后镇痛常用给药途径口服肌内注射静脉注射单次静脉注射持续静脉注射（包括PCA）椎管内注药蛛网膜下腔给药硬膜外给药关节腔注药杨金利,等.急性疼痛治疗学.北京：人民军医出版社,2006.P495-9.术后镇痛常用药物阿片类药物NSAIDs(除对乙酰氨基酚)镇痛+敏化镇痛+抗敏化对乙酰氨基酚镇痛+抗炎+抗敏化孙燕等，《麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材》，2004:28-29阿片类药物作用特点作用机制临床优势主要限制与阿片受体结合，阻断疼痛冲动传导1•有效抑制重度疼痛1•不会增加出血风险1•无封顶效应2•阿片类相关不良反应严重2,3•容易形成耐受性及成瘾性3•无抗炎作用•不能抑制超敏，只能暂时阻断疼痛，无法抑制术后疼痛根源•对运动性疼痛效果差•疗效维持时间短1.MorelandLWetal.RheumDisClinNorthAm.1999;25:153-191.2.AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.3.PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.阿片类药物无抗炎作用•临床所用阿片类镇痛药是通过结合特定的膜受体即阿片受体(opioidreceptor,OR)发挥作用。由阿片类药物作用机制可知其不具有抗炎作用Shorten,etal.Postoperativepainmanagement:anevidence-basedguidetopractice.2009:127.阿片类药物诱导痛觉过敏ChuLF,etal.ClinJPain.2008;24(6):479-96.长期使用阿片者阿片剂量反应关系的改变阿片诱导痛觉过敏的分子机制ChuLF,etal.ClinJPain.2008;24(6):479-96.指南推荐中、重度疼痛首选阿片类药物1-31.LiJM,etc.MedClinNorthAm.2008;92(2):371-85.2.PostoperativePainManagement–GoodClinicalPractice,2005.Availableat::1-483.阿片类药物副作用日益引发关注Anesthesiology2004;101:212–27恶心、呕吐呼吸抑制潜在成瘾性的担忧不良反应围手术期单独应用阿片类药物引发各系统不良反应WheelerM,etal.JPain.2002Jun;3(3):159-8017.726.12323.41.933.916.437.114.71.875.94.128.217.92.40%10%20%30%40%50%60%70%80%阿片类药物PCA给药阿片类药物硬膜外给药呼吸系统(呼吸抑制后果最严重)瘙痒症中枢神经系统(常见过度嗜睡)尿潴留不良事件发生率(%)胃肠道(恶心呕吐最常见)阿片类药物静注/肌注861.5540.9676.510100200300400500600700800900阿片类相关不良反应所增加花费($)普外科骨科妇产科0.520.530.6400.10.20.30.40.50.60.70.80.91阿片类相关不良反应延长住院时间(天数)普外科骨科妇产科OderdaGM,etal.AnnPharmacother.2007Mar;41(3):400-406阿片类相关不良反应延长患者住院时间增加医疗费用降低阿片类药物用量的临床益处•胃肠道：减少术后恶心/呕吐发生率，尽早恢复胃肠道功能（减少肠梗阻）•神经系统：降低过度镇静发生率，提高睡眠质量（REM）,降低疲劳感•呼吸系统：缩短低氧饱和度时间（血氧浓度更高），无呼吸抑制NSAIDs类药物：抗炎镇痛PGsPGsNs-NSAIDs，非选择性NSAIDs；COX-1，环氧合酶-1；COX-2，环氧合酶-2，GI，胃肠道花生四烯酸COX-1(结构酶)COX-2(炎症刺激诱导产生)ns-NSAIDs•血小板活性•GI保护作用•疼痛•炎症•发热徐建国等，《疼痛药物治疗学》2007:132非甾体类抗炎药(NSAIDs)研发历程1899年世界第一个NSAIDs类药物阿司匹林诞生1960年～上百种NSAIDs类药物纷纷面世，包括布洛芬、萘普生、萘丁美酮等挑战非选择性NSAIDs胃肠损伤的百年难题全球第1个选择性COX-2抑制剂——西乐葆®(塞来昔布)获FDA批准在美国上市消化道不良反应成为困扰非选择性NSAIDs临床应用的主要问题西乐葆®获SFDA批准在中国上市成功克隆环氧酶COX-1的同工酶COX-21991年1998年2001年2008年全球第1种注射用选择性COX-2抑制剂——特耐(注射用帕瑞昔布钠)获SFDA批准在中国上市前列腺素：体内炎性介质1和致痛物质2，增强痛觉感受器的敏感性3，降低痛阈2NSAIDs抑制COX，阻断前列腺素的生成，实现其抗炎、镇痛作用NSAIDNSAIDs抗炎镇痛的机制1.徐建国主编.疼痛药物治疗学.北京:人民卫生出版社,2007:10,1332.张天锡等.疼痛机制与疼痛治疗.外科理论与实践,2003,8(1):附21-223.中华人民共和国卫生部.麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材.2004:3非选择性NSAIDs作用特点•同时抑制COX-1和COX-2，从而抑制前列腺素表达1•具有抗炎作用1•无阿片类相关不良反应1•降低运动性疼痛2•多模式镇痛1•胃肠道不良反应，尤其对于会发生应激性溃疡的术后患者更加危险1•影响血小板功能，增加围术期出血风险1•封顶效应3•肾脏功能衰竭患者慎用作用机制临床优势主要限制1.PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.2.GrassJA,SakimaNT,ValleyM,etal.Anesthesiology.1993;78:642-648.3.AtchesonRetal.ManagementofAcuteandChronicPain.1998:23-50.选择性COX-2抑制剂抗炎镇痛避免了COX-1导致的不良反应PGsPGs花生四烯酸COX-1(结构酶)COX-2(炎症刺激诱导产生)ns-NSAIDs•GI保护作用•血小板活性•疼痛•炎症•发热选择性COX-2抑制剂徐建国等，《疼痛药物治疗学》2007:132选择性COX-2抑制剂作用特点•通过特异性抑制COX-2从而抑制前列腺素的表达1•抗炎作用，有效抑制运动性疼痛2•不影响血小板功能3•无阿片类相关不良反应2•更好的胃肠道安全性1•多模式镇痛2•封顶效应5•肾脏功能衰竭患者慎用5作用机制临床优势主要限制1.NeedlemanPetal.JRheumatol.1997;24(suppl49):6-8.2.PowerIetal.SurgClinNorthAm.1999;79:275-295.3.NoveckRJetal.ClinDrugInvest.2001;21:465-476.4.FDAWebsite.5AtchesonR,RowbothamDJ.Pharmacologyofacuteandchronicpain.In:RawalN,ed.ManagementofAcuteandChronicPain.London,England:BMJBooks;1998:23-50.COX-2抑制剂可以调节阿片诱导的痛觉敏化ChuLF,etal.ClinJPain.2008Jul-Aug;24(6):479-96.目录•为什么术后会发生严重疼痛？•如何治疗术后疼痛？•指南对术后疼痛管理的推荐是什么？美国麻醉医师协会（ASA）关于急性疼痛管理推荐AmericanSocietyofAnesthesiologistsTaskForceonAcutePainManagement.Anesthesiology.2012;116(2):248-73.多模式镇痛的推荐：只要允许，麻醉医师就应使用多模式镇痛方法。应考虑使用局部麻醉剂核心区域阻滞。除非禁忌，患者应持续使用选择性COX-2抑制剂，NSAIDs或对乙酰氨基酚。给药方案应确保最佳疗效的同时最小化不良反应风险。选择药物、剂量、给药途径及疗程，均应个体化。《ESRA欧洲术后疼痛指南》NASIDs应当在大手术开始后即应用（作为多模式镇痛/平衡的一部分，联合更强效镇痛药物）；而小的泌尿外科手术，单用NSAIDs可达到充分效果欧洲指南亦推荐NSAIDs为镇痛基础用药1.EuropeanAssociationofUrology2007意大利麻醉镇痛重症医学会（SIAARTI）关于术后疼痛管理的推荐SIAARTIStudyGroup.MinervaAnestesiol.2010;76(8):657-67.―NSAIDs用于治疗中度疼痛；中重度疼痛时联用NSAIDs和阿片类药物，可降低阿片类药物剂量(LevelA);―阿片类药物可用于治疗中重度术后疼痛(LevelA);欧洲泌尿协会关于术后疼痛管理推荐