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外科手术切口管理医学论坛网2015-07-24术后伤口感染会引起各种并发症，严重时会导致败血症。通过术前、术中和术后阶段采取适当的预防措施，大部分的术后并发症都可以避免。外科手术切口会破坏正常皮肤屏障，增加外源性或内源性细菌污染的风险，术后伤口感染会引起各种并发症和增加治疗成本，甚至会导致败血症。然而，通过在术前、术中和术后阶段采取适当的预防措施，大部分的术后并发症都是可以避免的。本文介绍了降低术后并发症风险的策略，提出了最佳医疗实践的建议和专家观点。认识术后并发症的风险大部分外科手术切口被归类为急性伤口，没有并发症的情况下会在预期的时间内愈合。然而，象所有伤口一样，术后伤口的愈合也会受到内在和外在因素的影响，发生术后伤口并发症，例如切口感染（SurgicalSiteInfection,SSI），导致愈合延迟。切口感染手术部位感染是最常见的术后切口并发症，其它并发症还包括术后水泡、伤口裂开，也都与SSI有关系。SSI占所有医源性感染（HealthcareAssociatedInfections,HCAIs）的20%。外科手术后大约有5%的病人发生SSI（NICE，2008）。SSI的表现可能是术后7至10天伤口渗出增加，也可能是危及生命的并发症，例如腹壁伤口裂开或开胸心脏手术后发生胸骨感染导致纵膈炎和伤口裂开。术后切口管理原则有效管理术后伤口需要多学科配合。对于预防HCAIs（包括SSI）和有效管理术后并发症有专门的指南（参见Prattetal,2007;NICE,2008）。主要强调了术前、手中和术后三个阶段采取的系统方法。术前阶段（PreoperativePhase）采用综合术前评估，发现术后切口并发症的高危患者。增加患者伤口愈合问题（例如伤口裂开或水泡等）发生风险的因素包括营养状况、肥胖、吸烟或家属吸烟和特定疾病人群如糖尿病、风湿性关节炎和服用激素或免疫抑制剂等。术中阶段（IntraoperativePhase）术者须严格遵守无菌操作规范和消毒流程。一期愈合伤口术后应该用膜敷料（有/无中心吸收垫）覆盖（NICE，2008），无不良事件（例如伤口疼痛、发热或渗出）发生可以3至5天后再换药。术后阶段（PostoperativePhase）建议如下：1.更换和去除敷料时遵循无菌、不触碰技术2.尽量减少敷料更换频率，避免干扰正常愈合3.术后48小时内清洁伤口用无菌生理盐水4.伤口周围皮肤浸渍发生或有发生风险时可以考虑使用皮肤保护产品5.对于二期愈合伤口可以使用湿性敷料。根据敷料特性和伤口情况，尽量延长使用时间。6.告知患者术后48小时后可以淋浴7.对于一期愈合的外科伤口不要使用局部抗菌剂8.必要时请专业伤口治疗师对于敷料使用和伤口处理给出建议9.对患者和医务人员进行关于伤口护理的必要培训，学习如何识别问题伤口、愈合阻碍因素和了解SSI处理规范。如果出现明显的并发症迹象，例如炎症反应、无法用镇痛药物控制的特定的伤口疼痛或张力增加、伤口部分或全层裂开、渗液过多、渗液外漏、伤口周围皮肤损伤或水泡等，应该在48小时内去除切口敷料.如果怀疑出现SSI，例如蜂窝组织炎或脓性渗出，伴有全身症状，应该考虑使用抗生素。充分引流脓液是第一要务。抗生素的选择要根据经验或培养和药敏实验。一期愈合伤口的敷料选择敷料的选择会显著影响术后伤口愈合的结果，正确的敷料选择会促进伤口愈合和降低并发症发生风险。理想的敷料应该可以保持湿性伤口愈合环境，有助于伤口愈合，避免周围皮肤浸渍或水泡。敷料的选择要根据伤口类型、位置和尺寸/深度。还要考虑敷料规格、贴符性和患者接受度。固定敷料时要考虑敷料的方向和张力，以及患者活动，尤其是关节部位活动度较大，产生的剪切力容易导致皮肤损伤和水泡。理想术后敷料的特性包括：有效防止细菌污染防水良好的透气性方便检视伤口和周围皮肤不粘连，更换方便，无痛防止浸渍和水泡发生遵循NICE指南进行术后敷料选择术后敷料的选择应该遵循2008NICE指南或其它指南。一期愈合伤口通常使用的敷料包括无粘连敷料或透气较好的聚亚胺酯薄膜敷料。然而，临床敷料应用的方法和使用的敷料种类繁多，包括无纺布敷料、简单的纱布敷料等，都会对伤口愈合产生影响。固定敷料用的胶带和固定方法不当可能会增加水泡发生的风险，而使用透气良好的聚亚胺酯薄膜敷料则可以显著降低水泡发生率。聚亚胺酯薄膜敷料相比无纺布敷料有很多优势：提供有效屏障，防止外来污染方便观察伤口周围皮肤和伤口本身，尤其在术后24至48小时内粘性低，容易去除保持湿性愈合环境防水，可以沐浴可以使用最长7天贴附性好，延展度大，不影响活动，舒适性高NICE指南的临床证据一项评价透明透气薄膜术后敷料的多中心研究对OPSITEPost-OP的使用时间、伤口检查的方便性、管理渗液的能力等进行了评估，发现平均使用4.5天，渗液管理满意度96%是非常好或好，观察便利性72%为非常好或好，24%是可接受，病人舒适度63%为非常舒适，37%为舒适，总体评价为满意或超过预期（O’Brienetal,2010）。Roberts（2011）等人对于执行NICE指南前后的效果进行调研发现，在大部分的考察指标上透明膜敷料均优于无纺布敷料，尤其是观察伤口便利性可以帮助医生第一时间发现任何切口部位的并发症迹象。尽管透明膜敷料的单次花费略高于无纺布敷料，但敷料更换频率大为减少，对于节约医务人员时间和总成本有帮助。管理复杂的外科术后伤口大部分术后伤口可以在7至14天内愈合，而有些外科伤口无法一期愈合，例如感染伤口或其它并发症，只能二期愈合，对于二期愈合伤口的处理可以参照TIME原则（T：去除坏死组织；I：控制感染和炎症；M：保持创面湿润；E：促进创面边缘生长）对于较复杂的术后伤口最好请专业的伤口治疗师进行会诊，对敷料选择和治疗策略给出建议。应用负压伤口治疗对于复杂术后伤口的效果也很好。总结随着住院天数的减少和社区医疗的增加，需要建立完善的医务人员培训和报告体系，以便有效监控术后伤口并发症，提高伤口治疗的质量。对于术后伤口愈合，敷料选择非常重要。敷料的选择切不可武断，或片面强调单片成本。有效的伤口管理可以优化愈合，减少并发症发生，提高患者生活质量，减少总的卫生成本。专业的伤口治疗师应该在院中发挥主导作用，提高全院的术后伤口管理水平。在中国，有效的术后伤口管理，还可以减少抗生素的使用。25项因素助你预测术后并发症医学论坛网2015-07-24近日，一项来自荷兰阿姆斯特丹学术医学中心的系统性回顾，提供了如下25项较为宏观的手术相关并发症的预测因素。手术相关并发症发生率较高，但易于避免，与其他类型的并发症（如内科相关）相比，却往往比较严重。现今关于可以预测手术相关并发症的因素方法如传统的并发症报道、学术会议传达、还有较为新奇的“触发软件”以及一些专注于某一因素专门预测特定并发症的研究均不够完美。一项来自荷兰阿姆斯特丹学术医学中心的系统性回顾，旨在提供较为宏观的可预测手术相关并发症的预测因素，最终详细分析了如下25项预测因素。起初纳入了MEDILE和EMBASE上2000年到2013年3月期间研究胃肠科、血管科或者普外科手术并发症预测因素的1118篇文献。根据剔除标准如重复、非相关科室、无优势比值等排除相应文献；另外，如果病人特质和预后具有同质性计划施行Meta分析。最终纳入了30篇文献，包含不同领域、手术相关、机体失调的53项预测因素。为了更加精准的分析，研究者设定了两条标准，得到了25项预测因素。标准为：其一，需引用3篇（包含3篇）以上的文献；其二，因素需是常规记录且可通过医院数据库易于获得的。将25项预测因素划分为4类：病人特质相关、合并症、实验室指标、手术相关。一、病人特质相关1.共有9项显著因素在列。年龄与BMI在大多数文献中被提及（分别是15篇、9篇）。2.增龄为预测因素似乎达到了共识；老年因素易于导致术后并发症，但各项文献设定老年的标准不同，其中9篇文献（共15篇）设定的标准是65岁。3.肥胖（BMI＞30或者＞35）可作为并发症发生率的预测因素，但不足以预测死亡率；体重过轻（BMI＜18.6）不仅可以预测并发症发生率，而且对预测死亡率也有一定的价值。4.其他因素包括：性别（男、女）、功能状态、长期类固醇服用、没有复苏、吸烟、酗酒、近期体重减轻。二、合并症1.10项显著预测因素在列。需要注意的预测因素是美国麻醉医师协会（ASA）分级和呼吸困难，分别有12篇、9篇文献中提及到，优势比分别为1.54-11.6、1.22-6.25。2.在8项文献中提到ASA分级可作为独立预测并发症发生率的因素，分级越高、危险系数越高；另外4篇文献指出ASA分级可作为独立预测死亡率的因素。3.呼吸困难能够预测并发症发生率和死亡率。4.其他因素包括：既往心脏介入/衰竭、术前脓血症、COPD、腹水、脑血管意外、糖尿病、透析、高血压。三、实验室指标1.3项显著的因素在列。有6篇文献提及到血肌酐升高可作为预测因素。2.设定标准为＞1.5mg/dL，血肌酐优势比范围为1.39-1.84，显示可以作为预测并发症发生率的因素，尤其是预测心脏并发症。3篇文献也指出血肌酐也可以预测死亡率，但标准各异。3.其他的包括：术前清蛋白、白细胞计数升高。低钠血症作为预测因素不显著。四、手术相关1.3项显著因素在列。值得注意的是紧急手术。2.与非紧急手术相比，紧急手术的预测并发症发生率的优势比为1.50-2.54。紧急手术也可作为预测死亡率的因素。3.其他因素包括：术中输血、手术时间延长。术后恶心呕吐（PONV）管理指南医学论坛网2015-07-24术后恶心呕吐（PONV）是指术后24h内发生的恶心、呕吐，PONV不仅会加重患者的不适和对治疗的不满，而且还会因延长住院时间而增加患者的住院费用，应该引起每一位麻醉医生的注意。术后恶心呕吐（PONV）是指术后24h内发生的恶心、呕吐，普通患者发生率20%～30%，有高危因素的患者发生率可达70%～80%。PONV具有多元病因，包括个体差异、麻醉用药、手术风险。PONV不仅会加重患者的不适和对治疗的不满，而且还会因延长住院时间而增加患者住院费用。一项研究表明PONV患者的术后护理时间会延长25%。严重的内科并发症如使用呼吸机，虽然不常见，但和呕吐有关。恶心、呕吐的生理机制控制恶心、呕吐的初级中枢来源于位于髓质的呕吐中枢，五项刺激呕吐中枢的基本传入中枢有：1.化学感受器触发区2.位于阴道粘膜的迷走神经通路3.前庭系统的神经传入通路4.来自下丘脑皮质的C2、C3反射性传入通路5.中脑传入通路能够刺激此五种通路的任何一种刺激都可以通过胆碱类、多巴胺或者血清素能受体激活呕吐中枢。PONV的管理降低PONV的基线危险因素：覆盖性地预防PONV的发生会增加一些镇吐药的相关副作用，大部分指导方针都认同具有低风险的PONV患者预防性用药后效果不佳，并且具有使患者产生抗药性的风险。患者如果仅有一项风险因素被视为低危，然而如何确认患者存在的危险因素一直是一项挑战。Apfel等人设计了一个简单的风险评分方法来预测PONV。他们得出主要有4项危险因素：1.女性；2.有晕动病病史或者PONV病史；3.非吸烟患者；4.术后用阿片类药物。这四项危险因素的相关性分别为：10%，21%，39%，78%。也有其他学者把PONV的高危因素概括为以下3种：1.患者个体差异：女性；非吸烟患者；PONV或者晕动病病史。2.麻醉药：2h内使用挥发性麻醉药；用含氮化合物，术时或者术后用阿片类药物，大剂量使用新斯的明。3.手术：手术每延长30min，术后PONV的发生风险增加60%。优化围术期管理围术期很多因素都被证实可以用来降低PONV的发生率。如果可能，尽量使用局麻，因为全麻会增加PONV的发生率。当需要全麻时，异丙酚和其他药物相比对于降低早期PONV的发生率更有效。术中或者术后避免使用阿片类药物可以降低PONV的发生率。Moinche等发现，甾体类抗炎药替代阿片类药能降低PONV的发生率，围手术期吸氧被证实可降低PONV50%的发生率，可能与缓解胃肠道组织的缺氧状态有关，然而此证据尚存在争议，