伯基特淋巴瘤

伯基特淋巴瘤病例分析张克薛宏伟青医附院肿瘤中心淋巴瘤专业组二病区伯基特淋巴瘤•定义：伯基特淋巴瘤（Burkittlymphoma,BL)，1958年DonnisBurkitt首先报道，是一种高度侵袭性B细胞非霍奇金淋巴瘤，临床进展快，死亡率高。发病率占儿童NHL的40%，成人NHL的2%。•临床分为三型：地方性BL:发生在非洲儿童，主要累及颌骨和其他面部的骨骼、肾、肠胃、卵巢、乳腺和其他结外部位。散发性BL:世界各地均有发病，腹部尤其是回盲部是最常见的累及部位，并可累及卵巢、肾、网膜、Waldeyer's环其他部位。免疫缺陷相关BL:主要发生在HIV感染的患者，亦可发生在异基因移植的受体和先天免疫缺陷的个体。伯基特淋巴瘤•就诊时70%为Ⅲ-Ⅳ期，成人病例骨髓累及占30%-38%，CNS受累13%-17%，常表现为肿瘤负荷大，LDH增高。部分有EBV感染。•细胞增生快速，倍增时间为24h左右，Ki-67指数可高达90%-100%。•80%的患者有t（8；14）易位。•最主要的分子特征：CD20（+），CD19（+），CD10（+），Bcl-6（+），Bcl-2（-），c-myc（+）。首次入院临床资料患者＊＊，男，42岁，2012-07因“腹痛伴腰背部疼痛”至青医附院就诊，诊为“小肠套叠”于2012-07-03行“小肠部分切除术。术中见：腹腔内无异常液体，肝脏表面光滑，脾未见异常，胃未见明显异常，小肠触及多发肿块，距屈氏韧带约70cm、100cm、140cm、220cm、310cm及350cm处触及盘状质硬结节，并见小肠套叠，侵及浆膜，小肠系膜可见肿大淋巴结。首次入院临床资料•血常规正常•生化全套正常•肝炎全套正常、HIV阴性•LDH和β2-MG正常•免疫球蛋白检测正常•骨髓常规正常,脑脊液常规正常PET/CT：小肠吻合口、肠系膜、大网膜、胃壁、胰腺头颈部、小肠多处肠壁、多发骨、右侧胸膜累及。实验室检查（1）实验室检查（2）特殊检查2012-07-12PET-CT病理科诊断性检查结果病理：免疫组化：CD20（+），CD79a（+），CD3（-），CD45R0（-），CD10（+），Bcl-6（+），Mum-1弱（+），Bcl-2（-），CD21（-），ALK（-），TdT（-），EBER(-)，c-myc(+)，ki-67阳性率95%。术后病理：（小肠）弥漫性大B细胞性恶性淋巴瘤，部分区域呈Burkitt瘤样特点。胃镜病理：（胃底）小细胞恶性肿瘤，结合病史及镜下所见意见为非霍奇金淋巴瘤。HP（-）。CD20CD79aCD3CD45R0CD10Bcl-6Mum-1Bcl-2EBERC-mycKi-67ALK诊断临床诊断：非霍奇金淋巴瘤侵及小肠、胃、胰腺、肠系膜、大网膜、右侧胸膜、多发骨（Burkitt淋巴瘤IVA期）如何选择化疗方案？•一线•CALGB10002+R•CODOX-M（标准或改良方案）+R•剂量调整的EPOCH+R•Hyper-CVAD(够强，够广，够熟悉，预防中枢)+R•二线•剂量调整的EPOCH+R•R-ICE•R-IVAC•R-GDP•HDAC•伯基特淋巴瘤所有治疗方案包括CNS预防/治疗。如何选择治疗方案？•体弱•肿瘤负荷量大•病情进展迅速•高危1.clinicaltrial？×2.Suggestedtreatmentregimens?×3.Dose-adjustedregimens?×4.individalapproach？√5.Bestsupportivecare?√治疗经过及疗效•2012-07-27行第1周期全身化疗，用药：R-VP方案，美罗华0.6d0，强的松0.1d1-5，VCR2mgd1。•2012-07-29行腰椎穿刺鞘内化疗，首次为MTX10mg，地塞米松5mg，后为MTX15mg，地塞米松5mg，每周1次，共3次。•2012-08-17行第2周期化疗，用药：R-COP方案，美罗华0.6d0，CTX1.2d1，VCR2mgd1，强的松0.1d1-5。2周期治疗后效果及副反应•症状短暂缓解后又加重。•2012-08-27出现截瘫，大小便失禁。•骨髓抑制（Ⅱ度），药物性肝炎（Ⅰ度）。•发热，尿路感染。•复查PET-CT示病灶增多增大。2012-08-31PET-CT2012-08-31与2012-07-12PET-CT比较新病灶穿刺活检病理（右上胸壁）增生纤维组织内恶性肿瘤细胞浸润，免疫组化：CD20（+），CD79a（+），CD3（-），CD10（+），Bcl-6（-），Mum-1（-），Bcl-2（-），P53(+),c-myc(+),ki-67阳性率约95%。结合病理及免疫组化，符合Burkitt淋巴瘤。放疗问题•科内讨论：是否给予姑息性胸腰椎局部放疗，缓解局部压迫。•讨论结果：1.患者疼痛剧烈，活动不便。2.腰骶部皮肤肿瘤破溃。3.全身肿瘤广泛，肿瘤未控，局部姑息性放疗对总体预后改善效果不明显。4.姑息放疗后神经功能恢复可能性小。治疗经过•2012-09-05行第3周期化疗，R-Hyper-CVADB方案用药：美罗华0.6d0，MTX200mg/m2d1，MTX800mg/m2持续静脉滴注22h，阿糖胞苷1.0/m2q12hd2-3,并予亚叶酸钙50mgq6h解救72h，直至血药浓度降至0.1μmol/L。•2012-09-27行第4周期化疗，R-Hyper-CVADA方案，用药：美罗华0.6d0，CTX0.5q12hd1-3；地塞米松20mgd1-4，11-14；VCR2mgd4，11；脂质体阿霉素40mgd4。疗效及副反应•疗效：患者脊柱旁软组织肿物及骶尾部原有肿物较前明显增大，考虑进展。•毒副反应：Ⅳ°骨髓抑制，反复高烧、感染。治疗经过•于2012-11-01行第5周期化疗，方案更换为：美罗华0.6d0，吉西他滨1.0d1，VP-160.1pod1-10。疗效及副反应•疗效：化疗后腰背部疼痛减轻、脊柱旁软组织肿物及骶尾部原有肿物较前明显缩小。•毒副反应：Ⅳ°骨髓抑制，发热、感染。2012-11-29PET-CT2012-11-29与2012-08-31PET-CT比较异基因干细胞移植问题•1.患者化疗难以达到CR。•2.患者骶尾部因肿瘤侵犯形成溃疡，易感染。•3.患者处于截瘫状态，生活不能自理。•4.异基因干细胞移植成功率：1/3患者在移植过程中失败，1/3在移植半年后复发，1/3患者获得移植成功。•5.异基因干细胞移植费用昂贵。•6.患者及家属的意愿。•7.本例患者情况特殊，医疗风险隐患大。治疗经过•2012-11-30行第6周期化疗：美罗华0.6d0，吉西他滨1.4d1，8；VP-160.1pod1-10。•2013.01.08行第7周期化疗：美罗华0.6d0，吉西他滨1.2d1，8；VP-160.1d1-3。•腰背部疼痛加重•发热（39℃左右）•骶尾部肿瘤破溃严重，深达骶骨，面积30cmⅹ20cm2013.02.21症状再次加重2013-02-27PET-CT2013-02-27与2012-11-29PET-CT比较白蛋白紫杉醇治疗淋巴瘤•Combinationofalbumin-boundpaclitaxelandpegylatedliposomaldoxorubiciniseffectiveintreatmentofheavilytreatedrelapsed/refractorydiffuselargeB-celllymphoma:acasereport.•WangL,XiaZJ•DepartmentofHematologicalOncology,SunYat-SenUniversityCancerCenter,Guangzhou,People'sRepublicofChina.•LeukLymphoma2013Mar.治疗经过及疗效•2013-03-05；2013-04-01行第8-9周期化疗：白蛋白紫杉醇200mgd1,8。•疗效：腰背部疼痛减轻，骶尾部肿瘤破溃明显好转。•毒副反应：Ⅱ°骨髓抑制。总结•1.Burkitt淋巴瘤为高度侵袭性淋巴瘤，常累及骨髓、CNS。•2.LDH和β2-MG并不是总能反映肿瘤负荷和疾病的进展程度。•3.对于淋巴瘤患者手术切除的范围应尽可能小，避免影响身体情况和化疗的耐受性。•4.对于Burkitt淋巴瘤的治疗短疗程、大剂量的化疗方案是必须的，但也要根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案。