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食管癌esophagealcancer昆明医科大学第三附属医院昆明医科大学临床肿瘤学院李娅杨毅李高峰1:概述3:病理目录4:临床表现5:诊断与辅助检查6:预防与治疗2:大体解剖目的与重点要求了解病因和病理熟悉临床特征及诊断熟悉治疗原则一、概述（SUMMARY）Ⅰ:世界第九大恶性肿瘤，在全球死因中排名第六位Ⅱ:明显的地区性：国外/国内Ⅲ:发病年龄趋于年轻化Ⅳ:死亡率：男性女性；40岁;Ⅴ:中国是食管癌死亡率最高的国家，为中国恶性肿瘤死亡的第二位，占全球食管癌患者总数的46.6%。1.食管癌的概率国外:中亚一带,非洲,法国北部和中南美洲林县国内:河南居全国之最江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、湖北、山东、广东发病年龄趋于年轻化40岁;Sex林县慈县南澳县男性135.49150.60132.19女性101.12101.7869.20性别差异男性女性；化学病因：亚硝胺类如亚硝酸盐,亚硝胺等生物性病因：真菌。黄曲霉菌毒素等。微量元素缺乏：钼、铁、锌等。维生素类缺乏：VitA、B2、C等。41232.食管癌的病因不良饮食习惯：烟、酒、热食热饮等。5遗传易感因素。6二、食管的解剖dissection长度与生理狭窄食管临床分段血液供应、静脉回流、淋巴引流食管的结构（横断面）食管的长度男性约25—30cm女性约23—28cm食管的生理狭窄气管分叉处(1.5-1.7cm)膈食管裂孔处(1.6-1.9cm)食管入口处(1.4cm)食管的临床分段（UICC，1997）食管的血液供应食管的静脉回流食管的淋巴引流好发部位及发病率9.50%55.80%34.70%0%20%40%60%80%上段中段下段三、食管癌的病理病理类型我国鳞癌97.6%上1/3段8.8%中1/3段65.9%下1/3段25.3%西方国家腺癌（60％以上）以下段食管为主、食管癌：发生于食管粘膜上皮的基底细胞多为鳞癌亦有腺癌病理分类1．鳞状细胞癌2.腺癌3．腺角化癌4．小细胞未分化癌细胞学分型鳞癌：90%其他类型：腺鳞癌、粘液表皮样癌、腺样囊性癌、小细胞癌、未分化癌、类癌、绒毛膜上皮癌、癌肉瘤。腺癌：5%病理分型及发病率50-60%15-20%10%5-10%髓质型蕈伞型溃疡型缩窄型髓质型•管壁明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤上下端边缘呈坡状隆起•多数累及食管周径的全部或绝大部分•切面为灰白色，为致密的实体肿块髓质型食管镜标本钡餐透视溃疡型•溃疡深入肌层，阻塞程度较轻•粘膜面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡大小外形不一溃疡型食管镜标本钡餐透视食道鳞状细胞癌(ESCC)－溃疡型蕈伞型•卵园形扁平肿块，向腔内呈蘑菇样突起•边缘与其周围粘膜境界清楚，瘤体表面多有浅表溃疡，底部凹凸不平。蕈伞型食管镜标本钡餐透视缩窄型•瘤体生长形成明显的食管环形狭窄•累及食管全部周径，较早出现阻塞缩窄型标本钡餐透视扩散与转移(metastasis)1）直接扩散：最先向粘膜下层扩散2）淋巴转移(主要)颈段：喉后、颈深和锁骨上淋巴结胸顶纵隔淋巴结胸段：食管旁淋巴结气管、支气管、肺门贲门周围的膈下、胃3）血行转移：发生较晚食管癌临床分期（stage）（TNM分期）T原发肿瘤分期：TX：原发肿瘤不能测定T0：无原发肿瘤证据Tis：原位癌T1：肿瘤只侵及粘膜固有层或粘膜下层T2：肿瘤侵及肌层T3：肿瘤侵及食管纤维膜T4：肿瘤侵及邻近器官食管癌的N分级标准：N区域内淋巴结Nx:区域内淋巴结不能测定N0：无远处转移N1：区域淋巴结转移食管癌TNM分期M远处转移：MX：远处转移不能测定M0：无远处转移M1：有远处转移胸上段食管癌（M1a：颈淋巴结转移M1b：其他的远处转移）胸中段食管癌（M1a：不应用M1b：非区域性淋巴结或其他的远处转移）胸下段食管癌（M1a：腹腔动脉淋巴结转移M1b：其他的远处转移）食管癌TNM分期（UICC，1997）国际分期分期标准我国分期0期TisN0M00I期T1N0M0I期IIA期T2N0M0II期T3N0M0IIB期T1N1M0T2N1M0III期III期T3N1M0T4任何NM0IVa期IVb期任何T任何NM1aM1bIV四、临床表现ClinicalSituation1.早期表现3.晚期表现2.进展期表现早期表现1:梗噎感2:胸骨后烧灼感3:异物感4:症状时轻时重进展期表现1.进行性吞咽困难（典型症状）2.常吐粘液样痰3.逐渐消瘦、脱水、无力晚期表现1.侵犯外周：持续疼痛、气管瘘、呛咳2.神经受累：声音嘶哑、Horner综合征3.恶病质：消瘦、贫血、低蛋白4.远处转移：黄疸、腹水、昏迷五、食管癌的诊断与辅助检查40岁以上有吞咽不适和(或)异物感，尤其是进行性吞咽困难者，应考虑本病之可能。1.体格检查2.实验室检查3.细胞学诊断4.X射线、食管镜、胃镜检查5.CT扫描和MRI检查6.食管内镜超声正常食管黏膜像1.局限性粘膜皱襞增粗、断裂2.局限性管壁僵硬。3.小的充盈缺损4.小的龛影早期X线表现1.管腔明显狭窄，粘膜中断、破坏2.管壁僵硬，蠕动波消失3.较大的充盈缺损4.较大的龛影进展期X线表现食管拉网检查特点：a.简便（可用于普查）b.早期癌阳性率高90%c.分段拉网●上段（23-25cm）●中段（31-35）●下段（40-45cm）食管镜、胃镜检查目的：了解有无粘膜红肿、糜烂、隆起、凹陷、斑块及新生物特点：a.直观b.可以活检c.早期癌阳性率高80%CT在食管癌诊断中的价值主动脉受侵88%气管支气管受侵98%食管周围淋巴结转移60%腹腔淋巴结转移76%食管内镜超声的价值是近几年比较推荐的检查方法。判断食管癌侵犯深度的准确率高（89%-100%）。对食管旁淋已结肿大的阳性率大于CT和MRI。BUS的价值部位灵敏度T诊断50-90%食管周围淋巴结转移67-100%腹腔淋巴结转移70-80%1.食管炎2.食管憩室3.食管静脉曲张鉴别诊断DifferentialDiagnosis没有吞咽困难者进展期(有吞咽困难者)食管良性狭窄食管良性肿瘤鉴别诊断贲门失弛缓症对高发区人群中采取宣教和应用食管细胞学诊断方法开展普查，以求早期发现、早期治疗，提高治愈率。六、预防与治疗措施：1.病因学预防：改良引水、改变不良习惯。2.发病学预防：积极治疗食管上皮增生、癌前病变，如食管炎、息肉、憩室。3.在高发区人群作普查、筛选。治疗方式手术治疗Operativetherapy放射治疗Radiotherapy化学治疗Chemotherap其他Others1:颈段和上胸段食管癌首选放射治疗，2:下胸段食管癌首选手术治疗，3:中胸段食管癌则视具体情况选择手术或放疗和手术综合治疗为宜。大部分食管癌患者就诊时已为中晚期,失去手术机会,故80%以上需行放疗。治疗原则手术适应证•早期食管癌•中期（Ⅱ）–颈段3cm–胸上段4cm–胸下段5cm–全身情况好者•中期（Ⅲ）–病变在5cm以上–无明显远处转移–术前放化疗与手术综合•放疗复发，无远处转移，全身情况良好者手术禁忌证•病变侵犯范围大•有远处转移•全身情况差，呈恶病质手术疗法首选•手术路径–常用左胸切口–中段食管癌有用右胸切口•方法–切除范围距癌瘤5-8cm–下段食管癌－弓上吻合–中段或上段食管癌－颈部吻合•代食管器官–胃，有时结肠或空肠•疗效–手术切除率：58-92%，5年生存率：18.1-40.8%下段食管癌主动脉弓上吻合术中段食管癌颈部吻合术结肠代食管术根治性放射治疗1.病变位于颈段及胸上段，手术难度较大，单纯放疗疗效高于手术，首选放疗。2.中段食管癌，可选手术，也可选放疗，但可手术者应首选手术。3.下段食管癌，单纯放疗疗效差，能手术者应首选手术。4.病变5cm以内疗效好，一般7cm以内可以做根治性放疗。5.无远处转移者。6.一般情况较好，能进半流质或软食者。7.蕈伞型最敏感，髓质型，溃疡型敏感性差且易穿孔，缩窄型最抗拒。体膜制作CT扫描定位TPS治疗计划设计食管癌1前2后斜野示意图三野(2D计划)等剂量曲线图食管癌3D-CRT计划图位置验证摆位照射术前放射治疗目的：食管癌术前放疗是为了使局部肿瘤缩小，改善周围组织的癌性粘连，杀灭亚临床病灶，以提高手术切除率和降低复发率。常见放疗方式（1）快速术前放疗，（2）中等剂量术前放疗，（3）高剂量术前放疗。三种方式各有优缺点，一般常选用中等剂量术前放疗，即DT40-50GY/4-5周，休息4-6周后再手术。术后放射治疗1：姑息手术，肉眼见有癌残留2：术后病检残端有癌侵润3：术中食管周围淋巴结清扫不彻底4：术后估计可能有亚临床病灶存在容易复发者术后放疗视癌残留情况给予50-70GY不等的剂量照射。1：食管癌放疗的5年生存率仅为8%～16%2：放疗失败的主要原因是局部未控和复发，占70%～80%。放疗的疗效和失败的原因化学治疗•抗癌药物治疗可使晚期病人症状缓解•常与其他疗法综合应用•单独应用疗效不佳