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河北普阳钢铁公司“1.4”煤气中毒重大事故情况简介一、事故时间：2010年1月4日10时50分左右二、事故地点：河北普阳钢铁有限公司南坪钢厂炼钢分厂2#120吨转炉区域。三、事故类别：中毒和窒息四、事故级别：重大事故（21人死亡，9人受伤）五、普阳钢铁公司120吨转炉工程建设项目分两期建设：一期建设1#转炉一座及配套1#、2#风机系统；二期建设2#转炉一座，新建3#风机系统一套。3#风机管道施工单位江苏南京三叶公司。2010年1月3日，已将新旧两套煤气系统管道间的盲板切割开。普阳钢铁公司120T转炉项目介绍新建2#转炉新建3#风机及管道1月3日盲板已割开1月3日事故：2010年1月3日上午，江苏南京三叶公司利用普阳钢铁公司1#转炉检修时间，将新建的3#风机入柜煤气管道和1#、2#风机入柜煤气管道勾头。约10：30分，将新旧管道间的盲板切割出约500mm×500mm方孔后，由于煤气吹扫不彻底，造成两人死亡（1名施工人员，1名救护人员）。中毒人员送往医院后，普阳钢铁公司将3#风机入柜煤气管道上的人孔焊住（盲板上切开的方孔未焊补），并给3#风机管道U型水封注水后，于12：47分1#转炉重新开炉生产。1月3日事故后封住的管道人孔原盲板位置1月3日事故介绍盲板上切开的500mm×500mm方孔盲板割孔照片盲板已打开给U型水封注水蝶阀、插板阀未关闭逆止水封未加水三通阀处于回收位新旧管道连通后未采取可靠措施未可靠切断煤气六、事故经过2010年1月4日8时，甲班白班，上午仅在9:15～9:55分冶炼一炉钢便停止作业(本炉钢煤气未回收),准备换浇次。约10:50分,在新建的2#转炉操作砌炉提升机的郭志杰发现,从炉内上来的刘菲突然晕倒在提升机口，且自己感到头晕，意识到煤气中毒，马上通知身边的人快离开,并边跑边用对讲机报告调度。炼钢分厂当班调度从对讲机里听到后，通知普阳公司副总并立即组织救援。最终造成正在2#转炉施工的21人死亡，9人受伤。七、事故原因1、直接原因普阳钢铁公司违反《工业企业煤气安全规程》，在建的煤气系统和正常生产的煤气系统未可靠切断，且在建的3#风机管道U型水封阀门未关闭到位，持续漏水，水封严重亏水，致使转炉煤气柜内煤气击穿水封，沿管道倒灌至2#转炉18m平台区域。普阳钢铁公司120T转炉煤气回收系统转炉煤气插板阀、蝶阀三通阀U型水封逆止水封煤气回收进柜示意图煤气入柜普阳钢铁公司120T转炉煤气回收系统转炉煤气插板阀、蝶阀不符合回收条件的煤气经烟囱放散煤气放散示意图盲板已打开U型水封因漏水水位低蝶阀、插板阀均打开逆止水封无水三通阀处于回收位造成21人死亡！事故发生（煤气倒流）示意图转炉煤气1#风机停用2#风机三通阀处于放散打开上水阀门水封水位上升放水阀门未关严水封水位降低上水阀门关闭！煤气击穿水封！2、间接原因（1）企业重生产、轻安全。2010年1月3日管道勾头作业时煤气中毒死亡两人，但普阳钢铁公司既未分析事故原因，又未采取有效防范措施，盲目恢复生产。2、间接原因（2）施工组织管理混乱。3#风机管道安装单位（南京三叶）无资质；煤气管道勾头这种危险作业没有施工方案；没有煤气管道吹扫置换方案，吹扫置换后没有取样化验，仅用便携式CO报警仪监测等；煤气设施动火作业没有动火票。2、间接原因（3）安全生产组织管理无序。生产和施工交叉作业面不清，生产和施工交叉作业没有制订详细的安全保证方案；生产作业指令全部口头随意安排。如给U型水封注水就是工段长口头安排的；煤气作业措施的落实单人作业，且没有人进行确认；2、间接原因（4）技术人员和操作人员安全技能低，安全意识差。对设备状况不熟悉;应急救援方法不当;煤气吹扫、置换、取样化验作业的程序错误。2、间接原因（5）施工单位未严格按U型水封设计图纸施工。未按图纸安装上水调节阀！