浅谈基层医院中药炮制品使用中发现的问题

浅谈基层医院中药炮制品使用中发现的问题（院内班）2009级中药学专业专升本（业余）姓名【摘要】基层医院中药炮制品使用的情况，大致存在着炮制品掺杂、炮制不当、炮制(炙)方法不规范，应用混乱，贮存、保管、养护不合理，临方炮制未开展等问题。【关键词】中药炮制品；不规范；基层医院中药应用于临床大多以中药饮片的形式出现，而中药饮片在未加工以前是来源于自然界的植物、动物、矿物，这些天然药物，或质地坚硬、粗大，或含有杂质、泥沙，甚至含有毒性成分等，所以都要经过加工炮制后才能使用。中药炮制是我国中医药学中的一门传统的制药技术，它是根据中医药理论，按照医疗、调配、制剂和储藏保管的不同要求及药材自身性质，对中药材进行各种加工和处理，使之成为一定规格的饮片，更好的应用于临床的制药技术。科学的炮制能减毒增效，而不科学的炮制往往使药材有效成分丧失，甚至增加毒副作用。所以，中药炮制质量的好坏对提高临床疗效有着直接的关系。历代中医药学家对中药炮制都很重视，且有许多的重要论述。如明代陈嘉谟在《本草蒙筌》的“制造资水火”中指出：“凡药制造，贵在适中，不及则功效难求，太过则气味反失……匪故巧弄，各有意存。酒制升提，姜制发散，入盐走肾脏，仍仗软坚，用醋注肝经且资住痛，童便制除劣性降下，米泔制去燥性和中，乳制滋润回枯助生阴血，蜜制甘缓难化增益元阳，陈壁土制窃真气骤补中焦，麦麸皮制抑酷性勿伤上隔，乌豆汤、甘草汤渍曝并解毒指令平和，羊酥油、猪脂油涂烧，咸渗骨容易脆断，有剜去瓤免胀，有抽去心除烦……”[1]。强调了炮制质量标准的重要性。由此可见,中药炮制与临床疗效关系十分密切，必须加以重视。一、中药炮制品的临床使用中存在的问题。1对中药炮制认识不足，重视不够临床用药要甄别中药真伪优劣，保证药物质量，增进药物疗效，降低药物各种不良反应的发生；炮制品不同，其临床应用也不尽相同，不可同药而论。“饮片入药，生熟异治”也正体现中医药这一特色理论。然而许多医师对中药炮制知识不甚了解，对中药炮制品的应用不重视，名称书写混乱。比如处方上只写“半夏”、“山楂”、“柴胡”……，究竟药房付给法半夏还是清半夏或姜半夏，付给生山楂还是炒山楂或是焦山楂、山楂炭，付给生柴胡还是醋柴胡医生都不管。而药房往往是有哪种就发哪种。2中药炮制品掺杂一些人为了获得高额利润，人为增加药物的重量，在中药炮制过程中掺假。故意将水、泥沙、石块、滑石粉、盐、白矾等掺入其中，以增加重量，而中药炮制品掺假不仅降低有效药材的重量与质量影响配方功效，且因掺假物质本身的作用，严重影响了临床疗效，危害患者的身体健康。另外，代用品、伪品、以次充好等现象也时常见到，如土大黄代替大黄，大血藤混作鸡血藤；八角茴香中混有莽草，黄芪中混有狼毒，贝母中混入光菇子（丽江慈姑），天花粉中混入王瓜根等[1]。3中药炮制品质量不符合规范要求①净度：中药炮制品中夹杂泥沙、虫屎、杂草、烟头等，规定除去的壳、核、芦、头足、枝梗仍然带入；该去心的而未去心，如远志、巴戟天等，既不能达到“去心者免烦”，还使的剂量不能达到应有的治疗剂量；②炮制品形态不规范：常见混有破碎的渣屑或残留的辅料，且有的饮片形态不符合《药典》、《规范》的规定；③炮制品中常存在着虫蛀、霉变、变色、风化、气味散失、泛油等变异现象，如：芒硝风化、苍术泛油等；④炮制品中水分、灰分含量过大等，如：郁金等。4中药炮制(炙)方法不规范饮片厂炮制时没有根据药物个性或特性，结合用药要求，选择合适的火侯、时间及炮制方法（或洗或泡或淋或润或炒或煅或炙或蒸或煮等）。如桑螵蛸通过蒸炙可杀死虫卵，利于储藏，但是市场上的桑螵蛸通常是没有经过蒸炙的；矿物类、甲壳类及动物化石类药材，质地坚硬，通过加热煅制处理，可以使药材质地变酥脆，不仅方便调剂、制剂，更易于有效成分的溶出和吸收，但是有时购进的就仅是原药；香附、柴胡应当醋炙的药材；泽泻、黄柏应当盐炙的药材则通常是直接生炒等。炮制时间的长短也视药物性质、炮制方法不同、临床用药要求而定。如炮制方法得当，组方“药力共出”，则能提高疗效；如炮制不合法度，就会失去固有的性能，对临床治疗而言只是有名无实，达不到治病的作用。有的药材产地加工时（如：净制、干燥）经常会用硫磺熏蒸以求外观好看，储藏不易变质，但是这样一来就使得药材功效达不到要求，影响疗效，甚至引起不良反应。如人参，葛根，百合通常都是此类情况。5炮制药材时对“度”的把握不及或太过明代陈嘉谟在其《本草蒙筌》的“制造资水火”中指出：“凡药制造，贵在适中，不及则功效难求，太过则气味反失”[1]。然而，现在一部分中药饮片厂因配备药师未能切实做到在职在岗，在炮制过程中忽视了中药的特性或临床用药要求，存在着中药炮制时间过长或过短、文武火侯不分。常见炒黄的药物焦化，炒焦的药物炭化，炒炭的药物灰化[1]；另如，郁金、桂枝、泽泻等药材软化时，浸泡或闷润不当，内外软硬度不同致使切片时掉边与炸心[1]；半夏、天南星复制时外透内有硬心；杜仲盐炙时胶丝完全消失以致不“存性”等[1]，而中药炮制不及或太过都会影响药物疗效、用药安全及商品价值等。6中药炮制不当致使有效成份散失《神农本草经》提出“药有……及有毒无毒，阴干，曝干，采造时月，生熟，土地所出，真伪新陈，并各有法”[1]。然而现在一部分中药饮片厂未能遵循传统的炮制经验，结合现代研究成果“依法炮制”。临床上可见许多已经变绿的黄芩，因为净选时水洗过度，造成有效成分黄芩苷酶解成黄芩素，黄芩素不稳定易被氧化转为醌类衍生物而显绿色[2]；也常见一些芳香药材如薄荷、苏叶、鱼腥草毫无香气；佩兰、藿香、陈皮变黯；大黄、黄连由黄变黑，槟榔、白芍泛红等都因为在切制过程中水洗过久或储存过久，造成药材丧失原有的芳香气味，色泽发生改变，降低药材本身的疗效[1]。7中药炮制品应用混乱中药的性味功能、作用趋向都受炮制方法、炮制程度及炮制中添加辅料的制约和影响。同时应用现代技术探讨炮制原理，也证明了炮制加工能改变药物的性味和功能，故在临床应用中，中药生熟制品是不用混用的。但在实际工作中，有的医生常有生熟制品不分的现象，也有的药剂人员在调配处方时，由于审方不清也会出现生熟制品不分，互为代用。这样必然会造成方不对症，医药分家的严重后果。轻者影响疗效，重者危及患者生命。所以医生开方时必须清楚注明生品和熟品，药剂人员调配处方时必须掌握处方应付，生熟制品要严格分开，确保临床用药安全有效[3]。8中药炮制品的贮存、保管养护方法不合理外界的温度、湿度、日光、空气、霉菌和害虫等都会对中药的性状和成份产生影响。正如《本草蒙筌》中说：“凡药贮藏，宜常提防，阴干，曝干，烘干，未尽去湿，则蛀蚀霉垢朽烂不免为殃……见雨久者火频烘，遇晴明向日旋曝。粗糙旋架上，细腻贮坛中”[1]。如泽泻、山药、葛根等含淀粉类的药材和饮片应贮于通风、干燥处以防虫蛀。薄荷、当归、川芎、荆芥等含挥发油的药材和饮片应置在阴凉、干燥处贮存。紫苏子、莱菔子、薏苡仁、扁豆等种子类药材炒制后增加了香气，包装不坚易受虫害及鼠咬，故应密闭贮藏于缸、罐中。硼砂、芒硝等矿物类药材易风化，故应贮于密封的缸、罐并置于凉爽处贮存等[4]。而基层医院由于条件有限，无法考虑周全每味中药的特性、季节特点、储存时间长短、设备条件等情况，并相应采用通风、晾晒、吸湿、密封、冷藏、化学药剂养护、药物对抗同储等养护技术，按要求合理贮存药品，在药物变异现象中尤以霉烂和虫蛀对药材的危害性最大，不仅在经济上会造成损失，更严重的是降低中药疗效，甚至完全丧失药用价值。9未能开展临方炮制由于药房不可能备齐所有的中药炮制品，当医生处方中用到未配备的炮制饮片时，应该开展临方炮制工作，但此项工作往往被忽视。有的该制粉的未制粉，如川贝母、琥珀等，皆应制粉冲服，却用的是原药与方同煎；有的该去皮的而未去皮。如杏仁，桃仁等，配方时应付光杏仁，光桃仁或杏仁泥、桃仁泥，而实际所付的却往往都是带皮的原药。由于其表皮致密，煎煮时不利于有效成分的浸出而影响疗效。二、意见和建议1统一标准，严格质量中药炮制应遵循炮制原理，根据临床实际需求进行合理炮制，按照传统的炮制方法，制定出统一的炮制标准，同时药品监管部门要加强对中药炮制的监管，提高中药饮片生产企业的质量意识，提升炮制人员的思想意识水平和业务水平，严格把好饮片炮制的质量关，以确保临床用药安全有效。2加强学习，提高素质各级领导应当多为基层医疗单位培养一些中药专业技术人员，重视对现有在职中药专业技术人员的业务素质教育，多给他们提供进修学习的机会，安排他们轮流到炮制岗位工作。3明辨药理，规范名称书写中医医师也要熟悉中药炮制的理论知识，结合临床需要，选用适宜的中药炮制品组方，处方中要注明何种规格的炮制品，提倡用三个字书写药名。如：“酒大黄”、“醋柴胡”、“盐知母”、“土白术”、“焦山楂”、“炒苡仁”、“蜜黄芪”、“制首乌”、“杏仁泥”等等。不能简单了事。参考资料[1]龚千锋中药炮制学中国中医药出版社2007年1月第2版[2]匡海学中药化学中国中医药出版社2003年1月第1版[3]马婧，孙莉君中药生熟制品不能混用中国民族民间医药杂志2010年第9期[4]徐德生中药学综合知识与技能中国医药科技出版社2008年3月第1版撰写日期：2011年09月09日