浅谈心电图诊断与分析

2019/12/251浅谈心电图诊断与分析谭登攀2019/12/252主要内容一、正常心电图各波及波段正常值二、房室肥大三、心肌梗塞四、心肌缺血五、心律失常六、房室传导阻滞七、预激综合征八、某些心脏病、电解质紊乱及药物所致的心电图改变2019/12/253正常心电图各波及波段正常值一、P波:由心房除极产生，位于各波之首1、方向：窦性P波在Ⅰ、Ⅱ、AVF、V3－V6导联均为直立，AVR导联呈倒置，余导联不定。2、时间：＜0.11秒3、电压：肢导联＜0.25mv,在胸导联＜0.2mv.4、超过以上数值为异常，表示心房增大或房室传导阻滞，逆行性P波表示激动起源于房室交界区。二、Ta波：由心房复极产生，常被QRS波群覆盖，不易看到。三、P－R间期：代表心房开始激动到心室开始除极所用的时间1、时间:成人：0.12-0.20秒2、意义：延长表示房室传导阻滞，缩短见于预激综合征四、P－R段：代表心房除极终了到心室除极所用的时间即P－R间期-P波五、QRS波群：为左右心室除极所形成的QRS综合波。1、时间：成人为0.06-0.10秒，婴儿及儿童为0.04-0.08秒，V1TAT＜0.03秒，V5TAT＜0.05秒2019/12/2542、电压：RavF2mv,RavL1.2mv,RavR0.5,L1+L2+L31.5mv,Rv11.0mv,Rv52.5mv,v1R/S1,V5R/S1,Rv1+Sv51.2mv,Rv5+Sv14.0mv（男）＜3.5（女），Q波＜1/4R（同导联）六、S－T段：代表心室除极尚未复极的时间上移v1-v3＜3mm，其它导联＜1mm下移＜0.05mm七、T波：为心室复极波，代表左右心室复极的整过程T波大体上在QRS波群的主波向上的导联，T波直立；在QRS波群的主波向下的导联，T波倒置，但深度＜0.3mv,T波振幅不应低于同导联1/10R。八、Q－T间期：代表心室除极复极所需的总时间正常为0.36±0.04秒，且随心率变化而变化。延长见于心肌炎、慢性心肌缺血、电解质紊乱。九、U波1、时间为0.1-0.3秒2、意义：U波增高常见于血钾过低,也见于血钾过高、冠状动脉硬化性心脏病、高心病、左心衰和心梗等。2019/12/255心房及心室肥大1．右心房肥大①II、III、AVFP波高尖，电压≥0．25mV；②V1-V3导联P波电压≥0.20MV；③P波时间正常(≤0．11秒)。右心房肥大见于慢性肺源性心脏病、三尖瓣病变、房间隔缺损、法洛四联症等。2．左心房肥大①P波增宽0．11s，双峰间距≥0．04s；②ptfV1≤—0．04mm·s。左心房肥大主要见于二尖瓣病变、高血压病、慢性左心功能不全等。3．双侧心房肥大如果P波在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上电压增高且时间超过正常，V1导联P波为双向波，前部向上、高而尖，后部向下、宽而钝，则可以诊断为双侧心房肥大。双侧心房肥大见于风湿性心脏病、扩张型心肌病及某些先天性心脏病。4．左心室肥大①左室电压增高的表现：RV52．5mV；RV5+SVl4.0mV(男)或3.5mV(女)。②QRS时间略有延长，达0．10—0．11s，V5VAT0．05s。③ST-T改变：V5或R波为主的导联上，ST段下移、T波倒置。④心电轴左偏，但常不低于—30度。左室电压增高为诊断左心室肥大的基本条件，其他3项可作为辅助指标。左心室肥大常见于高血压心脏病、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣病变、冠心病、心肌病等。2019/12/2565．右心室肥大轻度右心室肥大时心电图上无明显改变。典型心电图改变：①QRS波群电压增高：RVl1．0mV，RVl+SV51.2mV，RavR0．5mV。②QRS波群形态改变：Vl导联R／S1，V5导联R／S1，aVR导联R/S1或R／Q1。③心电轴+90*。④V1VAT0．03s。⑤右侧胸导联(如V1、V3R)出现ST段压低及T波低平、双向或倒置。QRS波群电压增高、QRS波群形态改变及电轴右偏是诊断右心室肥大的可靠条件，其他各项仅有参考意义。右心室肥大常见于肺源性心脏病、二尖瓣狭窄、房间隔缺损及肺动脉狭窄等，正常婴幼儿因为右室优势而可表现为相同的心电图表现。6．双侧心室肥大病理上有双侧心室肥大的患者，心电图可表现为大致正常的心电图或某一侧心室肥大的图形，只有少数患者可同时出现左、右心室肥大的征象。双侧心室肥大可见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄及关闭不全、室间隔缺损、动脉导管未闭、扩张型心肌病等。2019/12/257心肌梗死1．基本图形(1)缺血型T波：①升支与降支对称；②顶端尖耸而呈箭头状；③T波由直立(与QRS波群主波方向一致)变为倒置(与QRS波群主波方向相反)。(2)损伤型ST段：ST段“弓背向上”抬高超过正常以及“单向曲线”的出现。(3)坏死型Q波：面对梗死区的导联出现坏死型Q波或Qs波，而在背向梗死区的导联则出现增高的R波。“坏死型Q波”：①Q波时间≥0．04s；②Q波电压同导联R波的1／4。2．图形演变与分期(1)超急性期：巨大高耸T波，以后迅速出现ST段抬高，ST-T也可联成单向曲线，但无坏死型Q波。此期通常持续数小时。(2)急性期：坏死型Q波、损伤型ST段抬高和缺血型T波倒置同时并存。有无坏死型Q波是超急性期与急性期的区别点。此期持续数日至数周。(3)亚急性期：抬高的ST段回复到基线，而坏死型Q波及缺血型T波改变依然存在。ST段是否回到基线是急性期与亚急性期的区别点。此期持续数周至数月。(4)陈旧期(愈合期)：遗留有坏死型Q波，倒置的T波已恢复正常或长期无变化。2019/12/2583．心肌梗死的定位广泛前壁心肌梗塞特征性心电图改变出现在I、AVL、V1-V6导联；前间壁心肌梗塞在Vl、V2、V3、（V4)导联；前壁心肌梗死在V2、V3、V4、(V5)导联；高侧壁心肌梗死在工、aVL导联；下壁心肌梗死在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联；后壁心肌梗死时坏死型Q波出现在V7、V8导联，而对应的Vl、V2导联出现R波增高变宽、ST段压低及T波高尖对称；右室心梗在V3R、V4R、V5R呈QS型，V4R导联ST段抬高大于等于0.10MV。4、无Q波心肌梗死约占急性心肌梗死的1／4。诊断标准为：①特征性的心前区疼痛持续30分以上；②血清酶的改变符合急性心肌梗死，如肌酸激酶在发病后4—6h上升，约在20h达高峰，超过正常值高限50％以上，并于48—72h降至正常；③ST-T衍变超过24h以上。心电图改变包括：①ST段水平下移≥0．1mV，伴或不伴T波改变；②ST段上抬，常伴有其后的T波改变；③T波倒置，常呈冠状T波改变。2019/12/259心肌缺血1、慢性冠脉供血不足：①ST段改变：在R波占优势的导联上，ST段呈水平型或下垂型缺血性下移，ST段压低0．05mV。②T波改变：表现为低平、双向或倒置。“冠状T波”则更有把握。③Q-T间期延长。④U波持续性倒置。2、典型绞痛与变异型心绞鉴别典型心绞痛变异型心绞痛发作时ST段普遍降低，T波低或倒置严重发作时ST段升高，常伴有T波增高如原来心电图不正常，发作时无“伪性改善”偶尔出现呈所谓的“伪性改善”以后如发生心肌梗塞，其部位难以预料以后如发生心梗，常是心绞痛时ST段升高的部位。运动试验可出现阳性改变运动试验较少出现阳性改变发作时QRS波群一般无改变发作时往往R波增高变宽，但持续时间短。2019/12/2510心律失常窦性心律失常1．窦性心动过速①具有窦性心律的特点；②心率多在100—160次／分之间。2、窦性心动过缓①具有窦性心律的特点；②心率在40—60次／分之间，常伴有窦性心律不齐。3．窦性心律不齐①具有窦性心律的特点；②在一次描记的心电图上，最长的p-p间距与最短的P-p间距之差0．16s。呼吸性窦性心律不齐最常见，是生理现象。非呼吸性窦性心律不齐和室相性窦性心律不齐少见，属于病理现象。4．窦性停搏心电图上出现一个或多个显著延长的P-p间歇，而长P-p间歇与基本的窦性p-p间距之间无整倍数关系2019/12/2511过早搏动室性早搏最常见，房性早搏次之。夹在两个相邻窦性心搏之间的早搏，后面无代偿间期而成为插入型早搏。根据早搏出现的频率，分为偶发早搏(5次／分)和频发早搏(≥6次／分)。连续出现的两个早搏，称为成对出现的早搏；连续出现3个或3个以上的期前收缩，称为成串期前收缩或短阵性心动过速。早搏与窦性心搏交替出现，连续3次或3次以上者，称为二联律。每两个正常窦性心搏后出现一次早搏或每个正常窦性心搏后连续出现两个早搏，如此连续3次或3次以上者，称为三联律。1．室性早搏①提早出现的宽大畸形的QRS波群，其前无提早出现的相关P波。②提早出现的QRS波群宽大、畸形，QRS时间≥0．12s；③T波方向与QRS波群的主波方向相反。④有完全性代偿间期。2．房性早搏①提早出现的房性P’波，形态与同导联上的窦性P波不同。②早搏的P—R间期≥0．12s。③QRS波群形态与正常窦性者相同。④房性早搏后的代偿间期不完全，即房早前后的两个窦性P波的时距小于两个正常窦性p-p间距。3．交接性早搏：①提早的QRS波群形态与正常窦性者相同。②提早的QRS波群之前或之后可有逆行型P波，也可见不到逆行型P波。逆P在QRS波群之前，P’-R间期0．12s；逆P在QRS波群之后，R-P'间期0．20s。③常有完全性代偿间期。④交接性早搏伴有室内差异性传导时，QRS波群宽大、畸形。2019/12/2512房性早搏和室性早的分级：（房早为Kleiger分级，室早为Lown分级）室性早搏的定位诊断：1、右心室；表现为左束支阻滞图形2、左心室：表现为右束支阻滞图形3、左室后壁：胸前导联为右束支阻滞图形。肢导联为左前分支阻滞图形4、左室前壁：胸前导联为右束支阻滞图形。肢导联为左后分支阻滞图形5、心尖部：V1呈右束支阻滞图形；V5、V6导联QRS主波向下6、心底部：V1呈右束支阻滞图形；V5、V6导联QRS主波向上房早级别级别室早无0级0级无偶发，≤10/min1级Ⅰ级偶发，单个〈30/h或1/min频发，10/min2级Ⅱ级频发（30/h或6/min）多源性3级Ⅲ级多源性成对出现4级Ⅳa级成对出现阵发性房速、房颤、房扑5级Ⅳb级短阵室速多源性房速6级Ⅴ级RonT2019/12/2513室上性心动过速在阵发性室上性心动过速发生上，自律性增高所致者不到5％,折返是阵发性室上性心动过速发生的常见机制，占95％以上；特征：(1)相当于一系列连续(连续3次或3次以上)很快的房性或房室交接性早搏，其频率大多为150-250次／分，节律一般绝对规则.(2)QRS波群形态基本正常，QRS时间≤0．10s.(3)ST-T可无变化，但发作时ST段下移和T波倒置者亦不少见。(4)如能确定房性P波存在且P-R间期≥0．12s，则为房性心动过速。如能确定逆行型P，波存在且P—R间期0．12s或R-P'间期0．20s，则为房室交接性心动过速。如因心动过速时异位P，波埋藏于前一心搏的QRS-T中，不易判定异位起搏点的确切部位时，可统称为室上性心动过速。阵发性室上性心动过速常见于心脏正常者，亦见于有器质性心脏病的患者，如冠心病、心脏瓣膜病、高血压心脏病、肺心病、心肌病、甲状腺功能亢进症、急性感染、低血钾、缺氧和洋地黄中毒等。2019/12/2514室性心动过速是指3个或3个以上连续出现的室性异位激动，频率大于或等于100次／分时所形成的心律失常。心电图表现如下：(1)连续3个或3个以上的室性异位激动，频率≥100次／分。(2)R-R间期大致相等，室律可略有不齐。(3)QRS波群增宽、畸形，QRS时间≥0．12s，T波方向与Q贴波群主波方向相反。(4)房室分离：P波与QRS波群之间无固定关系而各有其自己固定的规律性，即P-P间距相等、R-R间距相等；P波频率Q波群的频率，但P波常埋藏于QRS—T内不易发现。(5)心室夺获与室性融合波：均较室性异位激动提早出