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难治性产后出血的处理江西省妇幼保健院产房曾晓明目标产后出血的重要原因预防产后出血的方法难治性产后出血的的处理方法产后出血原因导致产妇死亡的主要原因难治性产后出血定义病因构成我院2012年阴道分娩产后出血原因构成宫缩乏力60%胎盘因素29.4%产道损伤9%凝血障碍1%产后出血的危险因素产前妊娠期高血压疾病羊水过多多胎妊娠产后出血史巨大儿产中产程延长产程过快产道撕裂侧切助产产后出血的预防在产前治疗贫血（规范产前检查）产程不能过快或过长提高助产技术，控制分娩速度，避免常规侧切。第三产程积极处理第三产程积极处理胎肩娩出后给予催产素（卡孕栓）早期断脐（30秒）/延迟断脐部（1分钟左右）延迟断脐减少足月儿贫血发生；减少早产儿贫血、RDS、颅内出血发生有控制性牵引脐带（一手持续张力、轻柔牵拉，另一手耻骨联合上方固定子宫）胎盘娩出后子宫按摩常用的产后出血量测量方法1.目测法：凭经验、估计血量常是实际出血量的一半。2.面积法：受敷料吸水量不同的影响，常常只做大概估计。3.容积法：4.称重法：出血量（ml）=（物品用后重量－物品用前重量）÷1.055.容积法+称重法出血量（ml）=容积法测量出血量＋[（物品用后重量－物品用前重量）÷1.05]产后出血量测量方法6.休克指数法公式：休克指数=心率÷收缩压正常值为0.5休克指数估计失血量失血占总比例1.0100020-301.5150030-402.0200040-507.血红蛋白法：每出血400-500ml，HGB下降1g注意：每种方法都不完全准确，需要多种方法结合，并结合脸色、精神状态、肢体温度、尿量综合判断。产后出血处理原则针对病因，迅速止血补充血容量，纠正休克防治并发症处理的注意事项。1..产后出血标准定为≥500ml,然而待出血已达500ml时再进行处理已为时过晚，出血量达200ml时，即应查找原因并积极处理；2.有时候出血原因是多方面的，4大因素都要排查。2.有会阴裂伤时，特别是缝合困难时，要一边缝合的同时，一边统计出血量；不能等缝合结束后再统计总量。3.在阴道出血中，来势凶猛的出血固然危险，但小量持续不止的流血，即“细水长流”式出血的潜在危险更大；子宫收缩乏力处理1.按摩子宫子宫收缩乏力处理1.按摩子宫子宫收缩乏力处理2：宫缩剂使用催产素：1.宫体注射（10U、20U）2.静脉滴注（20U、10U+生理盐水500ml），速度：250ml/h，如无并发症及合并症，可以3.肌肉注射20U、10U子宫收缩乏力处理2：宫缩剂使用卡孕栓前列腺素衍生物，对子宫体部及下段有效，可用于预防及治疗产后出血。预防产后出血：1mg舌下含服治疗产后出血：1mg阴道/直肠给药副反应：胃肠道反应，不需治疗。与其他前列腺素衍生物相比优点：在治疗剂量下，对神经、心血管、呼吸系统均无明显影响子宫收缩乏力处理2：宫缩剂使用欣母沛对宫体部平滑肌收缩好，对大多数子宫下段收缩乏力有效用法：0.25mg肌肉注射或子宫肌层注射起效快，３ｍｉｎ起作用，可维持２ｈ，必要时可１５～９０ｍｉｎ重复给药，但总量不超过2mg禁忌：哮喘、高血压、心肺疾病者宫缩乏力处理3：宫腔填塞机理：通过增加宫腔内压力压迫动静脉及扩张宫腔反射性引起子宫收缩而止血；宫腔填塞可暂时止血，等待机体发挥自身的凝血功能。晚期严重宫缩乏力时效果差。宫腔填塞物有：Bakri紧急填塞球囊导管；森-布管；Rusch泌尿外科静压球囊导管；Foley导尿管；避孕套导管、宫腔自制水囊和纱布条。可经宫腔填塞或经阴道填塞。注意事项：所有患者要严密观察生命体征和液体出入量，观察宫底高度和阴道出血情况,必要时行超声检查以观察有无宫腔内隐匿性出血。持续应用缩宫素12-24h,8-48h取出宫腔填塞物。阴道分娩宫缩乏力治疗的主要困难子宫下段收缩乏力我院子宫下段收缩乏力处理之一：宫颈钳夹术首先导尿排空膀胱,左手食指和中指伸入阴道内,右手持无齿卵圆钳在左手的引导下自3点、6点、9点、12点,依次钳夹宫颈直至子宫下段,检查未钳夹膀胱及直肠组织,遂合钳1齿，钳夹时间2小时，返回病房前30分钟放开卵园钳。能迅速减慢出血速度，为采取其他处理措施争取时间，对子宫下段收缩乏力效果理想，结合欣母沛使用效果更佳。机理：压迫子宫下段血管、促进子宫收缩缺点：下钳后可能再次出血。我院子宫下段收缩乏力处理之二：阴道后穹隆填塞导尿排空膀胱,卵园钳夹住宫颈后唇向前上方牵拉，暴露后穹窿，夹持纱布填塞后穹窿顶端，直至填紧，使子宫下段前后壁贴近压迫,6-12小时取出纱布，不超过24小时。适用于子宫下段收缩乏力造成的持续少量出血。与宫颈钳夹术结合使用：出血迅速时使用宫颈钳夹术，钳夹术后如仍有少量出血使用阴道后穹隆填塞。缺点：出血多时不适合。宫缩乏力手术止血：子宫动脉结扎术适应于宫体部出血。方法：（1）将子宫提出腹腔并向右牵拉，充分暴露子宫下段，如膀胱高需要下推膀胱。（2）在子宫切口下2-3cm，触及子宫动脉搏动，在其内侧2-3cm处，用1号薇乔线从前向后穿过子宫肌层，再将针自后方从子宫动脉外侧的阔韧带无血管区向前穿出，并结扎缝线。宫缩乏力手术止血：子宫动脉结扎术注意事项（1）子宫动脉结扎的缝线必须选择可吸收线，不能用丝线。（2）结扎子宫动脉上行支时，应缝入较多的子宫肌层组织，以避免损伤子宫血管或漏扎子宫动脉。（3）只能使用单纯贯穿缝合，而不能行“8”字缝合，以免造成子宫动静脉瘘。（4）缝扎时不能位置太低，以防损伤输尿管。宫缩乏力手术止血：子宫背带式缝合1.将子宫置于腹腔外，用双手加压子宫体，观察子宫出血情况，如果出血减少，则使用此术式有效。2、用1号薇乔线在子宫下段切口右下缘下方2-3cm处进针，并距右侧3cm处穿透子宫全层。3、在子宫切口上缘上方3cm并距外侧缘约4cm处出针，并一次穿透子宫全层。4、将缝线越过子宫底部，压在距宫角约3-4cm的子宫底处5、相当于入针处的部位自右向左、由外向内斜方向进针全层穿透子宫后壁，再在相对应的左侧水平出针。6、缝线紧贴宫体绕过宫底到子宫前壁下段切口上2-3cm进针，通过宫腔在切口左下缘与右侧进针处同一水平出针，拉紧缝线，切口下缘左右两侧两线端打结；再加压宫体，检查子宫切口止血良好，缝合子宫切口。宫缩乏力手术止血：子宫背带式缝合注意事项：1、缝扎宫腔内出血点及子宫动脉结扎术无效，再用双手压迫子宫，如果出血量明显减少或控制，再行捆绑式缝合术。2、进针部位要来回贯穿和跨越子宫切口，将子宫切口和子宫体部和底部全部缝合。3、如果压迫子宫有效，关键在于缝合线是否拉紧结扎，拉紧用力方向应垂直子宫壁，以免造成子宫损伤。4、贯穿子宫切口的缝线一定要距离切口边缘2~3cm，以免造成组织缺血。5、子宫后面缝合的出针部位与子宫前面切口部位在同一水平。结扎线不能太紧或太松。6、缝合后观察15分钟，观察子宫颜色，出血量等。软产道裂伤处理缝合方法略。产科医生需要加强这方面的训练。产道缝合时，尤其是困难的产道缝合，注意关注产妇生命体征、脸色、精神状态、使用的纱布块数，要一心多用。出血原因往往多种因素并存：如宫缩乏力合并产道裂伤。勿顾此失彼胎盘因素出血胎盘滞留:常表现为胎盘娩出前阴道出血量多伴有子宫收缩乏力。胎盘小叶或副胎盘残留:胎盘自然剥离娩出,但阴道出血量仍持续较多。胎盘完全粘连和植入胎儿娩出后无阴道流血,但胎盘迟迟不能自娩,徒手可从胎盘边缘顺序分离为粘连,不能剥离或难以剥离为胎盘植入。胎盘嵌顿时子宫下段可出现狭窄环,膀胱充盈。胎盘因素出血处理关键的是控制出血,同时尽快去除胎盘组织1）胎盘嵌顿:安定10mg静注或硬膜外麻醉下。2）胎盘粘连人工剥离胎盘术：一手进入宫腔，循脐带找到胎盘附着部位，如胎盘尚未剥离，以手掌掌面从胎盘的边缘，将胎盘从宫壁慢慢剥离，找准胎盘间隙，在剥离过程中以左手扶持子宫体部以利宫腔操作。人工剥离胎盘注意事项人工剥离胎盘的难度主要在于宫口回缩、子宫下段收缩、胎盘粘连、植入。阴道分娩中，胎盘完全植入罕见。每年都有不少县、市级医院将胎盘植入疑似病例转入我院，这些病例几乎都是胎盘粘连。麻醉的运用会降低人工剥离胎盘的难度人工剥离胎盘技巧：建议助产士参观前置胎盘并胎盘粘连剖宫产手术，将剖宫产人工剥离胎盘技巧运用到阴道分娩中，人工剥离胎盘将不再困难。人工剥离胎盘几个需要思考的问题胎儿娩出后阴道出血超过20分钟立即人工剥离胎盘？产后30分钟胎盘未剥离再行人工剥离胎盘？胎盘无法剥离可以保留于宫腔？（感染、DIC、晚期产后出血、远期宫腔粘连）病例1：XXX，孕32周，G2P1，胎膜早破，阴道分娩，产后半小时胎盘未娩出，宫口回缩，阴道出血500ml。胎盘植入介入病史。处理：抗休克治疗同时在连硬外麻下人工剥离胎盘，剩1/3面积无法剥离，考虑部分胎盘植入，出血止，送回病房保守治疗（口服米非司酮），拟产后2-3周清宫，产后第11天时出现发热，体温38OC，行清宫术未成功，出血多，急症行介入术，术后反复发热，4日后再次清宫失败，改行剖宫取胎盘，胎盘剥离成功，但宫腔有臭味，子宫肌层呈灰白色，考虑子宫肌层已感染，行子宫切除术。思考：阴道分娩胎盘植入处理方案有待规范。是死板的逐步处理还是个性化处理重视病史阴道分娩胎盘植入处理方案药物保守治疗（化疗、米非司酮）介入治疗剖宫取胎盘切除子宫依据出血量、生命体征、病史、植入面积DIC病因（阴道分娩）病因具有以下一项死胎滞留4周以上重度胎盘早剥并胎死宫内重度子痫前期并发胎盘早剥、胎死宫内羊水栓塞子宫破裂稀释性DICDIC的处理遇到死胎入院，必须排外胎盘早剥。前三种情况（死胎滞留4周以上；重度胎盘早剥并胎死宫内；重度子痫前期并发胎盘早剥、胎死宫内）首选阴道分娩，但不是盲目等待自然分娩，在娩出前必须先判断是否存在DIC，并予纠正。产前哪些症状？关注：针眼出血、血尿试管法凝血时间：最简单、实用的监测方法胎儿娩出前就开始补充凝血因子：血浆、血小板、冷沉淀、凝血酶原复合物。介入适应症：（1）子宫收缩乏力、胎盘因素、DIC（早期）所致的产后出血，常规的保守治疗无效后。（羊水栓塞除外）（2）生命体征稳定或经抢救后生命体征稳定（3）手术医生应具有娴熟的动脉插管和栓塞技巧。介入禁忌症：出血迅速没有控制者生命体征不平稳晚期ＤＩＣ介入评价：1、效果高达97%，失败的原因主要是没掌握好适应症及少数患者有多支子宫动脉。2、实施动脉栓塞操作所需的时间长短不一，术中有可能出现大量出血。3、有导致感染、宫腔粘连、子宫性闭经可能及潜在的生育影响，尤其是用于胎盘因素出血时。不哺乳产妇通常6-10周月经复潮，故而介入术后3个月未恢复月经需要及时到妇科行宫腔镜检查。子宫切除按各家医院抢救措施、抢救能力、血源情况、产妇的病情制定子宫切除时机。总结产后出血强调要早，出血200ml就要开始处理，甚至可以早到出血前干预。重视心率、尿量、脸色、表情,可以帮助判断病情。出血原因可能是多重因素，不要顾此失彼任何一种止血方法都不是100%有效，注意多种止血方法结合使用。既要快速止血，也要彻底止血。谢谢