曾跃萍—病历书写与质量控制

曾跃萍病历书写与质量控制概述•病案的医学价值–是患者的医疗档案–是医务人员医疗行为及过程的客观记录与文字见证–为医疗、教学、科研提供宝贵的临床资料•病案的管理价值–集中反映了医院的医疗护理质量、学术水平和工作效率–已成为医院等级评审、绩效考核的主要评价依据–为各级行政管理部门制定政策提供了重要的决策依据–医疗保险付费和商业保险理赔的凭据•病案的法律价值–病案具有客观性、真实性、完整性和不可更改性–刑事或民事伤害案件中的重要证据–医疗纠纷鉴定的重要依据–医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据概述•病历书写及病案管理工作的依据–《中华人民共和国执业医师法》（1999.5.1）–《中华人民共和国侵权责任法》（2010.7.1）–《医疗机构管理条例》（1994.9.1）–《医疗事故处理条例》（2002.9.1）–《医疗机构病历管理规定》（2014.1.1）–《病历书写基本规范》（2010.3.1）–《电子病历基本规范》（2010.4.1）概述•病历书写要符合法律法规的要求：–合法行医–各级医师职责–诊治时间点–病历的格式、内容符合规范–医疗告知概述•病历为谁写？？？–病历质量问题依旧•病历内涵存在诸多缺陷–责任意识淡薄–岗前培训形同虚设–质量监管流于形式•“打分评级”、“甲级率”名存实亡6病历书写中存在的问题•病历记录不准确–信息填写混乱–随意书写病历–描述不准确•病历修改方式不当–修改时间、数字–修改后未写日期、未签名7病历书写中存在的问题•病历记录的时效性规定未执行–首次病程未在8小时内完成–记录时间在入院时间之前–死亡记录无死亡时间•知情同意书–告知内容不全面–添加内容未让家长签字–签字内容不准确8病历书写中存在的问题•没有书写病历–无法证明医疗服务过程及医疗行为无过错–熟人看病医疗行为不规范，引发纠纷举证不能•病历资料不完整–辅助检查报告未及时归档–缺页：出院记录、知情同意书、死亡讨论记录......病历质量控制的目标•病历书写的合法性•病历书写的及时性•病历书写的完整性•病历书写的规范性病历书写的合法性•合法的修改–书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线标注，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。–不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。正确修改：......注意有无溃疡出血...…错误修改：......注意有无■■出血...…病历书写的合法性•合法的签名–所有签名必须手写，不得打印–绝不允许代签名–签名者必须有执业资质（实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。）病历书写的及时性•如何理解及时性•无法用一个具体的时间来要求，依据规范中对具体文书书写的时间要求来完成相应的文书即可–及时：正赶上时候，适合需要；不拖延，马上，立刻–即时：立即–即刻：立刻•病历必须在规定的时间内完成：首次病程：8小时内入院记录：24小时内首次查房：主治48小时内主任72小时内阶段小结：每满30天当日出院记录：出院24小时内手术记录：术后24小时内术后首次病程：术后即刻抢救记录：抢救后6小时内有创操作记录：操作后即刻死亡记录：死亡后24小时内死亡讨论：死亡后1周内会诊记录：常规会诊48小时内完成急会诊10分钟到场并在会诊结束后即刻完成注意病历完成的时限•病历必须在规定的时间内完成：入院后或手术后：须连续3天记录病程。病危患者：应根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。病重患者：至少2天记录一次病程记录。病情稳定的患者：至少3天记录一次病程记录。上级日常查房：主治医每周2次，副主任/主任每周1次术后3天内要有术者或上级医师查房记录出院当天或前1天应有上级医师同意出院的病程记录注意病历完成的时限病历必须在规定的时间内完成：阶段小结：每满30天应写一次阶段小结。交(接)班记录：更换经治医师书写，交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。转科记录：包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。*交(接)班记录、转科记录可否代替阶段小结?注意病历完成的时限病历书写的完整性•基本信息准确完整：包含姓名、年龄、病案号等能确定病人身份的资料。•各个组成部分完整：规定应有的记录不能缺少，如：手术记录、麻醉记录、出院记录、死亡记录、死亡讨论记录等等。•各类记录的签名要齐全：如病程记录的医师签名，对病人进行有创检查或治疗时，病人享有知情权并有相应的签名。如何理解“完整”•病历文件种类齐全•疾病过程、医疗行为过程的各环节及相关内容记录要齐备–病史：时间顺序、病情发展变化、就诊经过–患者病情变化的时间、处置及效果–注意医疗行为的“印证”•如病程中提到某具体辅助检查，有相应医嘱，有相应检查报告单病历书写的规范性•文书格式规范•表格式病历文件格式统一•实践中具体情况实施措施统一•计算机打印病历格式、字体、字号统一最基本的书写要求•病历书写应当使用正确的墨水•原则上用中文，外文缩写要规范•使用标准规范的医学术语，杜绝自创术语病历书写术语及文字要求•病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。•应当注意：不能太潦草•错字、别字、漏字•标点一“.”到底•字迹潦草、签名不清楚，无法辨认•不规范诊断:–慢扁、化扁、腺扁肥大–双老白、风心二狭–“乳肝”、前肥–右斜疝、心弹–HIE、COPD、TIA–毛细、两肺纹理、肺含铁–鼾症术后、VSD术后–右侧？病历书写文字要求•病历书写应当规范使用汉字，简化字、异体字按《新华字典》为准，不得自行杜撰。•杜绝错别字淤血→“瘀血”其他→“其它”纵隔→“纵膈”蛋白→“旦白”胆囊→“胆”机打病历中的同音错字右斜疝→又斜疝动脉导管未闭→未必肠→场鞘膜→鞘模生后→声后睡眠监测你？影响病历质量的因素•基础理论不牢固•思想重视不够•检查标准不统一•检查重点不突出–流于形式–经验丰富的临床医师（质检医师）医疗安全病历质量医疗质量书写质量保管质量医师、护士医技、院感一般记录特殊记录专科记录规范的医疗操作行为合理检查合理治疗合理用药真实、及时完整、规范保管条件人员职责病历整洁保存完好医患沟通知情同意书委托书签字认可消除隐患加强培训与管理•提高法律意识，依法管理病案•医院领导高度重视，监督落实到位•加强培训，全员知晓，正确理解并熟悉基本要求•三级质量控制，注重流程管理三级质控网络院级科级个人质量管理委员会•医院抽查终末病历、运行病历、首页质控质控部门（人机联合）科室质控小组：科室主任、质控员、护士长等组成•科主任/带组教授抽查病历•科室质量小组病历质量自查每一位医师、护士、医技人员•三基三严培训，掌握书写技能•各级人员职责•上级带教低年资医务人员构建以病历内涵质控为核心、三级质控为架构的全程病历质量管理体系，工作落实到位，做到有人管、有目标、有检查、有结果、有奖惩病历质控的依据及要求•《病历书写基本规范》–卫生部2010版•《住院病历书写质量评估标准》–中国医院协会病案专业委员会•各省市及医院规定的质控标准–作为补充病历质控的方法•环节质控：质控重点及主体–内涵质量的控制–流程控制•终末质控：–形式质量的控制–查漏补缺亡羊补牢病历质量的关键：基础质量•持续改进为目标•复杂问题简单化，简单问题具体化•管实、管细、管到位•管控演绎成服务•加强沟通和培训病历质量监控的策略病历质量监控的策略医疗核心制度落实情况首诊医师负责制三级医师查房制度分级护理制度疑难病例讨论制度会诊制度危重患者抢救制度术前讨论制度死亡病例讨论制度查对制度病案书写基本规范与管理制度交接班制度新技术准入制度等是当前医院医疗管理的基本措施，也是医疗质量控制的关键环节。法律法规的执行情况患者权力与知情同意：各种特殊检查、治疗、手术知情同意书签署情况及其它需与患者或家属沟通履行告知义务的文件输血及血制品的指征、植入人工器官的管理及医师资质、新技术准入制度；毒、麻、精神等药物使用及管理制度等行业管理标准：诊断标准、鉴别依据病历质量监控的策略诊疗过程中医疗行为规范的实施情况诊疗（手术）方案的确定与实施过程疑难危急重症病例诊治、抢救过程，检查及转诊过程中的医疗安全围手术期管理程序临床路径及单病种管理住院医师、进修医师临床思维的培养情况疾病的诊断分析，诊疗方案的确定疑难重症的鉴别与诊治病历质量监控的策略专项病历质量控制：感染管理科：合理应用抗生素、院感发生情况及院感报告制度的执行情况。教育处：教学病历的检查。医保办：医保制度的落实，医保用药指征、大型仪器使用指征等。输血科：输血制品的指征、输血前检查。药剂科：抗生素应用的管理规定。病案科：首页绩效指标及病案管理规定的检查。病历质量监控的策略出院病案的归档管理归档时限？如何管理？出院病案的借阅管理借阅时限？如何管理？迟归档病案资料的管理迟归时限？如何管理？病案管理科的质量控制出院病案的终末质量检查单项否决项目首页重点项目不定期抽查教学病历检查病案首页填报质量的管理首页重点项目指标编码质量审核病案管理科的质量控制一、终末病案评分为乙级的病案，每份扣除科室主任奖金200元；当月乙级病案≥10％的病房，另扣除科室主任奖金1000元；年内累计3次出现病房当月乙级病案≥10％的科室，另扣除科室主任奖金3000元。二、终末病案评分为丙级的病案，每份扣除科室主任奖金2000元；年内累计3次出现丙级病历的科室，每份扣除科室主任奖金5000元。*每月汇总科室病案书写质量问题，通过院交班、科主任例会等形式进行全院通报批评，并经OA办公系统公示。病案质量管理惩罚规定三、病历中出现错贴、错夹化验检查报告单等，每张扣当事人100元；未及时粘贴化验单每张扣罚50元；其他归档病历资料不完整、存在缺项、缺页者情况的，按每份扣书写病历医师100元。四、病历未按时归档者，按每份每天100元扣除当月科室奖金，病案迟归的标准及要求参照《出院病历迟归档管理规定》。接到病案科修改病历的通知后，应在48小时内予以改正，否则按病历迟归档处理。病案质量管理惩罚规定五、丢失病历者，每份扣除病房当月奖金5000元。且科室应于接收病案科补打通知后48小时内完成病历补打，知情同意书等记载患方签字内容的病案，归档前科室需完成院方签字，不要求必须取得患方签字。科主任通报批评。六、对病案管理及病历书写中存在问题较多，屡教不改者，通知科室对其进行下岗培训，并提交人事处备案，下岗培训期间发基本工资。七、病案扣罚过程中如因客观因素无法扣除当事责任人奖金的，该笔扣罚将自科室奖金中扣除。病案质量管理惩罚规定