浅谈胰岛素泵治疗1

胰岛素强化治疗和胰岛素泵治疗李世国7698HbA1Ｃ(%)10单一口服降塘药*治疗饮食和锻炼口服降糖药联合治疗口服降糖药+基础胰岛素单一口服降糖药治疗剂量递增糖尿病病程口服降糖药+每日多次胰岛素注射保守的降糖治疗：传统的阶梯式治疗HbA1Ｃ=6.5%CampbellIW.BrJCardiol2000;7:625–631.HbA1Ｃ=7%口服降糖药+基础胰岛素口服降糖药+每日多次胰岛素注射饮食和锻炼单一口服降塘药*治疗单一口服降糖药治疗剂量递增口服降糖药联合治疗糖尿病病程7698HbA1Ｃ(%)10起效点:HbA1Ｃ=7%HbA1Ｃ=6.5%积极血糖控制：早期联合治疗2型糖尿病诊断时:50%的患者已经有并发症1超过50%的细胞失去功能2现今的治疗:2/3的患者HbA1C不达标有必要对2型糖尿病进行早期强化治疗DCCT强化治疗的结果美国DCCT对1441例1型DM6.5年研究,INS强化治疗组:视网脉病变危险↓76%,进展↓54%,增殖性视网脉病变等↓47%;尿蛋白≥40mg/24h风险↓39%,尿蛋白≥300mg/24h风险↓54%;临床神经病变发生率↓60%2型DMINS强化治疗日本Kumamoto110例2型DM6年研究,INS强化治疗:强化组对照组p视网脉病变发生7.7%32%0.039视网脉病变恶化19.2%44%0.049DM肾病发生7.7%28%0.03原DM肾病加重11.5%32%0.044英国UKPDS结果5102例DM2治疗研究,强化治疗可使:DM任何并发症发生↓25%,微血管病变↓25%,P=0.0099心肌梗塞↓16%,P=0.052白内障摘除↓24%,P=0.046视网膜病变↓21%,P=0.015白蛋白尿↓33%,P=0.0006提倡早期应用胰岛素以往通常把胰岛素治疗看作是长期口服降糖药联合治疗失败后的最终手段。目前，国内外对胰岛素的使用日趋积极，更多的把它看作是为了达到血糖控制目标值而宜早期采用的治疗方法。新近国内外报道：用胰岛素泵对新诊断的2型糖尿病人进行短期（两周左右）强化治疗后，部分病人不用任何药物，仅通过饮食控制便可使血糖维持正常达数年之久。有些国外学者甚至提出：新诊断的糖尿病人，经过非药物治疗血糖不能控制达标，就应马上使用胰岛素。现已知道：2型糖尿病细胞功能缺陷最初表现为早期相胰岛素分泌消失，并由此而导致糖耐量异常及餐后高血糖。而早期应用胰岛素有助于有利于迅速控制血糖、解除高血糖的毒性作用，更重要的是减轻胰岛—细胞的负担，恢复早期相胰岛素分泌。胰岛素强化和常规治疗的区别胰岛素常规治疗胰岛素强化治疗────────────────────目标消除三多症状,无酮症,维持正常生长前述目标＋防止慢性并发症发生血糖达到一般控制即可全天血糖长期控制在正常或接近正常水平治疗每天1～2次注射RI＋PZI每天3～4次注射:3次RI,1或RI＋NPH次NPH或PZI或胰岛素泵监测可监测尿糖用以调整监测或自我监测血糖,胰岛素的用量调整每次胰岛素的用量──────────────────────────胰岛素强化治疗常见方案────────────────────类型早餐前中餐前晚餐前睡前────────────────────注射胰岛素方案1RIRIRINPH方案2RIRIRI＋UL方案3RI＋ULRIRI＋UL方案4RIRIRIUL方案5RI＋NPH＋/－RIRINPHCSIIRIRIRI────────────────────胰岛素强化治疗后可恢复口服药物部分2型糖尿病的短期胰岛素强化治疗可消除高血糖的毒性、明显改善胰岛β细胞功能和恢复对口服药物的反应，有下列情况，可重新口服药物治疗：感染、手术、妊娠、外伤、心理创伤已消除一日胰岛素用量减到30单位以下肥胖病人体重有明显下降空腹C肽0.4nmol/L.,餐后0.8nmol/L胰岛素泵是一种可以进行持续皮下注射、模拟生理性胰岛素分泌的胰岛素注射装置，是迄今为止最理想、最科学的皮下给药方式。与传统的皮下注射方式相比，降糖效果好并且低血糖风险小。近年来，采用胰岛素泵治疗的糖尿病患者越来越多，说明胰岛素泵治疗的好处正逐渐得到广大糖尿病病友的认可。胰岛素泵----最理想、最科学的糖尿病治疗方法胰岛素泵的工作原理人体胰岛素分泌的生理模式包括两个方面：一是基础胰岛素分泌，二是餐时胰岛素分泌。基础胰岛素分泌是在基础状态（空腹的状态）下胰岛素的分泌状况，其特点是持续少量分泌胰岛素，使得血中胰岛素水平在基础状态下保持一个相对稳定的浓度，从而使血糖维持在稳定的正常水平；餐时胰岛素分泌是由血糖增高（进餐后）的刺激引起的胰岛素分泌，其特点是快速、大量，迅速分泌的大量胰岛素可使升高的血糖很快地降到正常水平。胰岛素泵的工作原理胰岛素泵通过持续及追加注射胰岛素，来模拟胰岛素的生理分泌模式。具体地说，一是设定基础胰岛素用量，来模拟基础性胰岛素分泌；二是设定追加用量，来模拟餐时胰岛素分泌。基础用量是根据患者基础状态血糖水平设定的，按不同时段每3分钟自动泵入一次微小剂量的胰岛素。胰岛素泵通过持续泵入基础胰岛素用量，可以将患者基础状态的血糖控制在一个较好的水平。胰岛素泵的工作原理追加用量一般是根据病人每次进餐血糖升高所需的胰岛素用量，在每次餐前泵入，通过每餐前泵入胰岛素，可将糖尿病患者餐后高血糖降至理想水平。因此，胰岛素泵通过模拟胰岛生理性基础分泌及餐时分泌两种模式泵人胰岛素控制血糖，从而使糖尿病患者的基础血糖和餐后血糖都能够得到良好控制。常用的传统注射方式是多次皮下注射胰岛素，这种方式受胰岛素剂型和注射次数的限制，不能有效地模拟人体胰岛素分泌的生理模式，故常常导致血糖波动，注射胰岛素剂量小了不能控制高血糖，而剂量较大则会致低血糖。胰岛素初始剂量的确定及调整①一日量＝(FBS克数－0.1)×2～3×体重Kg数例1FBS300mg/dl(0.3克),体重50Kg,计算结果为每日量20～30单位。③按病情轻重估计:全胰切除病人一日需要40～50单位；多数病人可从每日18～24单位用起。②按24小时尿糖定量计算一日胰岛素用量＝24小时尿糖克数÷2～3④国外主张1型病人按0.5～0.8u/Kg体重,不超过1.0；2型初始剂量按0.3～0.8u/Kg体重胰岛素的基础量和餐前量设定1、基础量50%2、餐前量50%早餐前20%,中餐前15%晚餐前15%胰岛素的基础量和餐前量的调整1500法则：外源胰岛素对个体降糖作用的估计X（mol/1u）=1500÷Y÷18Y为血糖达标后的胰岛素一日总量x为每单位胰岛素可降血糖mol数即矫正因子胰岛素的餐前量的调整-------矫正大剂量与示例：当前血糖值=16.6mol/l目标血糖值=5.5mol/l矫正因子=2.78mol/l矫正量=4餐前大剂量=6u10u输注量=餐前大剂量+矫正量=胰岛素餐前量的个性化调整根据食物（碳水化合物）的总量计算需要的胰岛素1u=15g碳水化合物如1瓶橙汁300ml含33g糖=2.2u100g馒头含75g糖=5u胰岛素基础量的调整根据三餐前总量的增加逐渐增加基础量，每次加2—4u使其接近1：1胰岛素泵治疗的优点1、能有效控制基础高血糖（空腹高血糖）及餐后血糖，使血糖迅速控制达标；2、避免血糖波动，安全平稳降糖；3、每天所需的胰岛素用量较少；4、避免每天多次注射带来的不便；5、低血糖的发生率较低；6、增加病人生活自由度，生活质量显著提高；胰岛素泵治疗的不足1、泵价格昂贵，必须使用且不断更换一次性耗材，使治疗费用增加。2、胰岛素泵必须24小时佩戴，有时感到不便。3、在个人卫生条件较差，皮肤清洁不良的部位，针头埋置时间过长、导管使用超过所推荐使用的时间，该部位皮肤可能瘙痒、红肿、过敏、感染或导管阻塞。胰岛素泵治疗的不足4、有可能发生机械故障、导管阻塞等停止向体内输入胰岛素的情况，如使用泵治疗患者不监测血糖，将不能及时发现高血糖并及时纠正，有的患者可能导致酮症酸中毒。5、对使用者要求较高，在没有经过良好的培训与教育，不能坚持自己监测血糖的糖尿病患者将不会获得胰岛素泵治疗的优良效果。胰岛素泵治疗适用于哪些患者？1、采用普通胰岛素多次注射血糖控制不好者。2、血糖波动大，每日或每隔几日便有高血糖或低血糖发生，难以用胰岛素多次皮下注射方法使血糖平衡的脆性1型糖尿病患者。3、频繁发生低血糖但又无感知者，或经常在半夜发生低血糖的患者。4、睡前仅需要很少量长效胰岛素，但凌晨又高血糖者。5、餐前高血糖（＞7.8mol/l）的患者。胰岛素泵治疗适用于哪些患者？6、生活极不规律，经常上夜班，不能按时就餐的特殊职业者（如警察等），经常出国公务飞行的糖尿病患者。7、.追求高质量生活，想要糖尿病得到很好控制从而不发生并发症，但又不愿意过于严格控制饮食者。8、妊娠期的糖尿病患者与欲怀孕的患糖尿病的妇女。9、器官移植后持续高血糖的患者，严重创伤持续高血糖者可短期内使用。10、使用胰岛素泵对初发的1型、2型糖尿病患者进行短期胰岛素强化治疗，有利于胰岛的自身修复与再生。11、已发生糖尿病并发症者，特别是痛性神经病变者。哪些患者不适用胰岛素泵？以下患者不适于胰岛素泵治疗，勉强使用不但不会获得最佳的疗效，有时还会引起更多麻烦（如血糖波动）甚至危险。而不需要胰岛素治疗的2型糖尿病患者也不能用胰岛素泵治疗。哪些患者不适用胰岛素泵？1、不愿意他人知道自己有糖尿病，不愿意监测血糖，不愿意与医师交流者。2、没有接受过糖尿病教育，对胰岛素治疗完全不懂，嫌麻烦，不愿意计算进餐前胰岛素剂量，不愿意观察病情变化，希望胰岛素泵完全自动代替胰腺工作的患者。3、不能按医师制定好的治疗方案进行治疗的患者。4、不愿意和不能坚持血糖自我监测者。5、害怕针头、不愿意皮下长期埋置针头或不愿意长期佩戴胰岛素泵的患者。哪些患者不适用胰岛素泵？6、有严重的抑郁症、心理障碍的患者，胰岛素泵治疗常不能获得良好疗效。7、有智力障碍，不能理解或掌握胰岛素泵有关知识者。8、有严重残疾如失明、偏瘫的患者，自己又不能操作泵者。9、年龄太小的儿童，无自理能力，必须靠家长的帮助，如果家长没有经过培训与教育，没有足够的思想准备与耐力，不适合胰岛素泵治疗。使用胰岛素泵需注意的问题1、胰岛素基础用量的设定：患者购置的胰岛素泵都附有一张胰岛素基础用量表。由于每位糖尿病患者存在个体差异，故患者在使用该表过程中，还要根据自身血糖情况，对不同时段做相应的增减，以设定适合自己的胰岛素基础用量。掌握基础量的设定，会使患者血糖控制得更快更好。2、追加用量的设定：需注意患者的饮食情况，如果饮食数量有变化，追加胰岛素用量应做相应的增减。使用胰岛素泵需注意的问题3、胰岛素种类的选择：以往选用的一般是短效胰岛素，目前则主张胰岛素泵治疗选用超短效胰岛素类似物。短效胰岛素吸收入血较慢，发挥高效作用的时间相对较迟，因而虽然追加用量注射，但模拟餐时分泌作用的效果受到一定的限制。超短效胰岛素类似物由于吸收入血迅速，因而达到高效作用的时间非常快。因此，胰岛素泵使用超短效胰岛素类似物，通过基础量注射和追加量注射模拟胰岛素分泌的生理模式效果较好。短效胰岛素有时出现结晶现象，有可能阻塞注射导管，而用超短效胰岛素类似物则可避免这种情况。使用胰岛素泵需注意的问题4、要按规定时间更换套管：一般来说胰岛素泵的附件——注射套管要每周更换一次，超过使用时间，有可能造成堵塞或皮肤感染。注射导管堵塞而未察觉的，会引起严重的后果。使用胰岛素泵需注意的问题5、要正确操作仪器：操作不当可能会引起停机、注射剂量不当等问题，应该按照生产厂家的规定，定期检测仪器性能。6、如出现异常情况，突然出现不可解释的过低或过高的血糖，要检查胰岛素泵的性能是否发生异常。唐树华胰岛素泵治疗表日期\项目Ins总量Ins基础量餐前大剂量FBG早餐前早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前2Pm低血糖反应药物唐树华06.7.6461810108