最新ST段抬高心肌梗死指南解读

美国ST段抬高心肌梗死指南解读继欧洲心脏病学会（EuropeanSocietyofCardiology，ESC）2012年公布新版ST段抬高型心肌梗死（STsegmentelevationmyocardialinfarction，STEMI）指南，美国心脏病学会基金会（AmericanCollegeofCardiologyFoundation，ACCF）及美国心脏协会（AmericanHeartAssociation，AHA）在2012年底在线发布了2013版美国最新STEMI诊治指南（以下简称新版指南）。新版指南在2004版以及2007、2009两版指南更新的基础上，全面回顾近年来相关循证医学进展及临床实践经验，从诊断和再灌注策略选择、药物治疗以及并发症处理等诸多方面为STEMI指南做出进一步更新。1首次医疗接触—器械时间对于STEMI患者来讲，时间就是心肌。及时的再灌注治疗是患者存活与否及生活质量的关键。因此，最少再灌注延迟是STEMI诊治流程改进的重点。尽管与以前相比，美国区域性急救系统日臻完善，仍有40％的STEMI患者没有通过急救系统就诊，另外一些患者由于自身原因导致就诊延迟。以上因素影响了整体STEMI预后。尽管仍有诸多不足之处，新版指南对STEMI诊治策略以及区域性转运流程进行了更新。在2007年ACCF/AHA指南更新中，如果患者首先就诊于无法进行经皮冠状动脉介入（percutaneoustransluminalcoronaryintervention，PCI）治疗的医疗中心，且无法保证转运后首次医疗接触—球囊扩张时间小于90分钟，则应进行溶栓治疗。在新版指南以及2012版ESC指南中，此时间点后延至120分钟。虽然缺乏前瞻性随机临床试验，多项随机对照试验（randomizedcontrolledtrial，RCT）的post-hoc分析和美国国家心肌梗死注册系列研究均显示随着转运的延迟，直接PCI相比溶栓治疗的优势逐渐减少，延迟超过120分钟两者预后基本相似。当然，这也表明若延迟在90～120分钟之间，转运PCI仍然优于溶栓治疗。基于以上证据，新指南指出如果患者就诊于无法进行PCI治疗的医院，若考虑转运至可以进行直接PCI的医疗中心，则需保证首次医疗接触—器械时间小于120分钟，否则应考虑在20分钟内进行溶栓治疗[1]。患者如果首先就诊于可以进行直接PCI的医疗中心，AHA新指南仍沿用既往推荐：首次医疗接触—器械时间小于90分钟。而2012版ESC指南则更为严格，将所有患者首次医疗接触—器械时间均限定在90分钟内，而对于首先就诊于可以进行直接PCI医院、发病时间早以及心肌受累面积大的患者，首次医疗接触—器械时间应在60分钟内。尽管目前通常一致认为延迟越短患者获益更大，但我国临床实践受到许多因素影响，实际达标率很低。因此对于中国大多数医疗中心而言，新版指南更具实用性。2药物—介入策略21世纪初为了进一步改善PCI术后冠脉血流以及缩短开通冠脉需要的时间，易化PCI应运而生。易化PCI是经PCI前先予全量或半量溶栓药和（或）血小板Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂。然而，两项RCT和荟萃分析显示，与直接PCI相比，易化PCI未能有效减少主要不良心脏事件风险，并且主要不良心血管事件（majoradversecardiovascularevents，MACCE）及出血性风险明显增加。因此，易化PCI在2007年AHA指南更新中推荐级别仅为Ⅱb。尽管易化PCI的概念在近些年逐渐销声匿迹，但人们仍然对上游药物治疗与PCI的结合充满热情。由于该策略可以在非介入医疗中心开展并且提高了转运安全度，因此在理论上依然颇具潜力。三项溶栓治疗相关的回顾性研究显示溶栓后PCI可以减少再发心肌梗死和2年死亡风险。Transfer-AMI研究显示与溶栓后保守治疗组相比，立即转运PCI组可以有效减少高危患者30天主要不良心脏事件（死亡、再发心肌梗死、再发心肌缺血、新出现/恶化的心力衰竭以及休克）风险。而在纳入7项早期转运PCI相关RCT研究的荟萃分析中，溶栓后常规早期转运介入策略可以有效降低30天及1年死亡和心肌梗死发生率，并且不增加主要出血风险。值得注意的是，荟萃分析中纳入的患者囊括高危患者和非高危患者，提示所有患者似乎均可在此策略中获益，回归分析显示高危患者获益更为显著。因此，对于药物—介入策略，新版指南中明确指出，除了合并心源性休克/急性重症心力衰竭患者（ⅠB）以及溶栓失败患者（ⅡaB）需紧急行转运介入检查/治疗外，同样建议对于血流动力学稳定以及临床溶栓成功的患者早期冠脉造影检查[2-4]，推荐级别为Ⅱa，证据级别为B。当然这里依然涉及两个重要问题：转运介入检查时间窗以及溶栓后PCI治疗指征。在多项RCT研究中，转运介入检查/治疗的时间窗位于1.3～16.7小时，其溶栓—介入延迟中位时间为2～3小时。由于研究显示溶栓2～3小时以内进行介入检查和治疗明显增加出血风险，新版指南和2012版ESC指南都建议转运介入检查/治疗最好在溶栓后3～24小时进行。新版指南同时指出溶栓后超过24小时患者仍可考虑行常规或缺血驱动的转运介入治疗。但需注意的是，基于OAT研究结果，若患者临床稳定，且STEMI大于24小时梗死相关血管仍完全闭塞，则不推荐进行PCI治疗。相比于2012版ESC指南，新版指南对于溶栓后PCI治疗的适应证做出了更为明确的规定。对于合并心源性休克/严重心力衰竭、无创检查显示中—高危心肌缺锌缺血、自发性或极易诱发心肌缺血的患者，PCI治疗为Ⅰ类推荐；对于溶栓失败或再发心肌梗死的患者应尽快行PCI治疗，推荐级别为ⅡaB类；对于溶栓成功且临床稳定的患者，溶栓后3～24小时进行造影检查，对于罪犯血管存在严重狭窄的患者建议进行PCI治疗，推荐级别仍为ⅡaB。尽管如此，新版指南仍指出对于溶栓成功且临床稳定的低危患者转运PCI指征及时机仍有待进一步研究。由于中国医疗资源和医疗中心配置不尽合理，直接PCI和转运PCI的时间达标率较低，药物易化PCI更加合理实用。这种再灌注策略可以充分发挥我国不同层次医疗机构的最大能力。3直接PCI—支架选择及辅助器械治疗在2012版ESC指南中，鉴于两项荟萃分析显示在直接PCI中，与金属裸支架（baremetalstent，BMS）相比，药物洗脱支架（drug-elutingstent，DES）可以减少靶血管血运重建发生率，建议患者若可以耐受长期双联抗血小板治疗，应首先选择药物洗脱支架，推荐级别为Ⅱa，证据级别为A。既往研究显示，DES虽然可以降低支架内再狭窄以及靶血管再次血运重建机会，但并未证实可以降低死亡率及再次心肌梗死发生率。当然DES并未增加早期及晚期支架内血栓发生风险。因此新版指南也将DES与BMS同列为Ⅰ级推荐。新版指南也指出，大多数情况下虽然很难判断STEMI患者是否可以耐受长期双联抗血小板治疗，但对于明确的出血高危、无法坚持1年双联抗血小板治疗、预计1年内接受有创或手术操作的患者，应选择BMS而不推荐植入DES[5]。因此，由于BMS性价比的优势以及对于长期双联抗血小板的要求相对较低，其仍应在直接PCI治疗中占据重要的地位。随着近年来直接PCI相关研究的不断进展，“多取出，少植入”的策略逐渐被大家接受。TAPAS研究显示支架植入前常规人工血栓抽吸治疗可以有效改善术后血流，减少1年死亡风险。TAPAS等[6]多项研究的荟萃分析得出相似的结果。虽然INFUSE-AMI研究未能证实血栓抽吸可以减少梗死面积，2012版ESC指南仍将常规血栓抽吸治疗推荐级别定为ⅡaB。虽然TAPAS等研究结果令人鼓舞，然而到目前为止的多项机械血栓抽吸治疗临床试验未能证实其可以有效减少MACCE发生风险。因此新版指南仍然将直接PCI中人工血栓抽吸治疗推荐级别定为ⅡaB。人工血栓抽吸的获益似乎取决于发病时间、斑块和血栓性质负荷以及冠状动脉血管床反应。对于STEMI合并心源性休克患者，主动脉内球囊反搏（intra-aorticballoonpump，IABP）可以增加冠脉血流、减轻心脏后负荷，从而改善供氧耗氧矛盾，增加心排血量，因此可以有效稳定病情。2009年《欧洲心脏杂志》发表Sjauw等[7]的荟萃研究却显示，对于STEMI合并心源性休克患者，若接受溶栓治疗则可以从IABP中获益，而接受直接PCI的结果恰恰相反。2012年公布的IABPSHOCKⅡ研究随机入选了790例合并心源性休克的急性心肌梗死患者，随机分为IABP组和非IABP组，结果显示IABP未能减少30天死亡率。因此2012版ESC指南将STEMI合并心源性休克患者接受IABP治疗的推荐级别定为IIbB。新版指南则指出尽快实施血运重建治疗是挽救患者生命的关键。尽管目前证据未明显支持IABP可以显著改善预后，但其应用可以使患者更加安全地进行血运重建治疗。因此，新版指南将IABP在心源性休克中的推荐级别也定义为ⅡaB，但需要注意的是，应用IABP的前提条件是药物治疗无法迅速稳定和改善心功能。至少到目前为止，IABP虽然能迅速显著地稳定心源性休克患者的病情，但这种作用只是暂时性的、过渡性的，必须实施进一步的根本性治疗措施才能达到改善预后的效果。因此，IABP只是STEMI合并心源性休克等高风险患者的辅助治疗措施。4药物治疗—双联抗血小板与强化他汀由于近年来支架植入尤其是DES后极晚期支架内血栓风险受到大家越来越多的关注，2011年美国PCI指南推荐对于合并急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome，ACS）的PCI患者无论植入BMS或DES，均推荐双联抗血小板治疗至少1年，推荐级别为ⅠB。然而，随着研究不断进展，目前尚无明确证据支持双联抗血小板治疗超过12个月可以进一步减少MACCE发生风险，同时延长双联抗血小板治疗时间可能增加出血风险，因此新版指南和2012版ESC指南均推荐双联抗血小板时间为12个月[8]，推荐级别为ⅠB，而12个月以上的双联抗血小板治疗的推荐级别仅为ⅡbC。同时，近年来新型药物洗脱支架相关临床研究不断涌现，如XienceV和Resolute等支架均证实可以减少双联抗血小板时间，但其中STEMI人群相对较少，我们也期待更多的STEMI相关研究可以给我们提供更为确凿的证据。随着近年来ARMYDA系列研究以及NAPLESII研究的公布，越来越多的临床试验证实PCI术前强化他汀治疗可以降低围术期MACCE尤其是心肌梗死的发生率。在PROVIEIT研究中，1/3为STEMI患者，与标准剂量普代他汀40mg/d相比，阿托伐他汀80mg/d显著降低了6个月MACCE发生率。而同样强化他汀治疗的A-Z研究未能证实强化辛伐他汀40～80mg可以降低心血管事件风险，且辛伐他汀80mg可能增加横纹肌损伤风险。因此，目前为止仅有阿托伐他汀80mg具有明确循证医学证据[10]，新版指南和2012版ESC指南均指出如无绝对禁忌，所有STEMI患者应在入院后尽早启动或继续强化他汀治疗。尽管指南均推荐早期行血脂检查，但低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平不影响强化他汀治疗的使用。尽管新版指南为我们提供了更为全面的临床指导，但仍有诸多问题尚未解决，例如如何更好地预防再灌注损伤和无复流、如何更准确地评价和预测不稳定冠状动脉病变、如何更有效地预防心力衰竭和猝死等。目前仍缺乏基于我国人群的大规模循证医学证据。因此，我国需要更多高质量的STEMI临床试验，为制定适合国情的STEMI治疗指南提供有力的证据支持。