最新儿童死亡卡和出生缺陷卡

1儿童死亡报告卡20年区县□□□□□□补卡□住址街道（乡镇）居（村）委会父亲姓名母亲姓名儿童姓名联系电话户籍：⑴本地户籍⑵非本地户籍居住1年以下⑶非本地户籍居住1年及以上□性别：1.男2.女3.不明9.不详□出生日期出生体重克（1）测量（2）估计□孕周周出生地点：⑴省（市）医院⑵区县医院⑶街道（乡镇）卫生院⑷村（诊所）卫生室⑸途中⑹家中⑼不详□死亡日期死亡年龄岁月天小时分死亡诊断:(a)直接导致死亡的疾病或情况年月日时分年月日时分(b)引起(a)的疾病或情况(c)引起(b)的疾病或情况(d)引起(c)的疾病或情况根本死因分类编号□□ICD-10编码□□□□□死亡地点：⑴医院⑵途中⑶家中⑷其他(请注明)⑼不详□死前治疗：⑴住院⑵门诊⑶未治疗⑼不详□诊断级别：⑴省(市）⑵区县⑶街道(乡镇）⑷村(诊所）⑸未就医⑼不详□未治疗或未就医主要原因：（单选）⑴经济困难⑵交通不便⑶来不及送医院⑷家长认为病情不严重⑸风俗习惯⑹其他(请注明）⑼不详□死因诊断依据:⑴病理尸检⑵临床⑶死后推断□填报单位填报人填报日期______________填报说明：1.本卡由监测县区乡镇卫生院、社区卫生服务机构填写上报,统计范围为户籍和非户籍人口中死亡的5岁以下（0～4岁）儿童。2.本卡为年报。县区级妇幼保健机构每年10月31日前上报全年死亡卡。报送方式为妇幼卫生监测系统网络直报和纸质报表并行。3.根本死因填写详细疾病名称，分类编码填写“儿童死因分类编号”。ICD-10编码采用4位国际疾病分类代码，由妇幼卫生监测数据直报系统自动生成。表号：卫计统60-1表制定机关：国家卫生计生委批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2015]166号有效期至：2017年12月2儿童死因分类编号0l痢疾02败血症03麻疹04结核05其他传染病和寄生虫病06白血病07其他肿瘤08脑膜炎09其他神经系统疾病10肺炎11其他呼吸系统疾病12腹泻13其他消化系统疾病14先天性心脏病15神经管畸形16先天愚型17其他先天异常18早产或低出生体重19出生窒息20新生儿破伤风2l新生儿硬肿症22颅内出血23其他新生儿病24溺水25交通意外26意外窒息27意外中毒28意外跌落29其他意外30内分泌、营养及代谢疾病31血液及造血器官疾病32循环系统疾病33泌尿系统疾病34其他35诊断不明儿童死亡报告卡1.儿童编号：要与“5岁以下儿童花名册”中该儿童的编号相一致，每1个儿童只能有1个编号。2.报告卡中出生日期、死亡日期：均用阳历。年只填最后两位数字，月、日只有一位数字时，前一方格必须填“0”。死亡年龄均填写实足年龄，出生不满24小时填小时数，不满28天者填具体天数，满28天～1月29天者填写1月，不足l岁者填月数，超过l岁者填岁数。3.出生体重不详填写9999，孕周不详填写99，出生地点不详填写9。4.死亡诊断：在(a)中填写最后造成死亡的疾病诊断或损伤中毒的临床表现，如脑出血（不要填写呼吸、循环衰竭等情况)；(b)中填写引起(a)的疾病或情况，如交通意外(c)中填写引起(b)的疾病或情况，如步行者与汽车相撞。注意不能填写临终前的症状和体征。死亡诊断填写具体的疾病名称，不能笼统填写其他疾病，如唇腭裂不能填写成其他先天异常。5.根本死因：填写详细疾病名称。分类编码按下方的疾病分类，把相应的代码填入□6.根本死因的ICD-10编码：填写4位国际疾病分类代码（ICD），由妇幼卫生监测数据直报系统自动生成。7.死前治疗：指引起本次死亡疾病的治疗情况。住院指在街道(乡镇)、区县以上医院正式办理住院手续，住院治疗后死亡者(包括在医院或出院回家死亡)。门诊治疗包括急诊、观察室治疗未正式住院者。未就医指未接受医生治疗。同时有2种治疗情况，如“门诊”和“住院”要填写最高治疗级别，填“住院”。凡经村医生诊治，按“门诊”治疗填写。“未治疗”指根本未治或家长自治。8.诊断级别：填写死亡疾病的最高诊断级别，如患儿曾在村卫生所、乡卫生院、县医院诊治，应填写县医院。9.未治疗或未就医的主要原因：死亡前未治疗或未就医者请填写主要原因，仅选一项。10.死因诊断依据：(1)病理尸检：指在医院死亡做过尸检证实诊断的。(2)临床诊断：指医疗单位根据患儿的临床表现做出的诊断。(3)推断：指死前未经医疗单位诊治，死因是死后分析判断出来的。推断要把病情记录在“死因推断依据”栏内，供上级单位核查时参考。3表号：卫计统61-1表制定机关：国家卫生计生委批准机关：国家统计局批准文号：国统制[2015]166号有效期至：2017年12月医疗机构出生缺陷儿登记卡省（自治区、直辖市）区县医院（保健院、所），医院编码□□□□□□□□□□产妇情况住院号姓名民族出生日期年月日或实足年龄岁通讯地址及邮编联系电话孕次产次常住地1.城镇2.乡村□家庭年人均收入（元）1.＜10002.1000～3.2000～4.4000～5.8000～□文化程度1.文盲2.小学3.初中4.高中、中专5.大专及以上□缺陷儿情况出生日期年月日胎龄周（如不详，请圈1.28周；2.28周）出生体重克胎数1.单胎2.双胎3.三胎及以上□若双胎或三胎及以上，请圈1.同卵2.异卵□性别1.男2.女3.不明9.不详□结局1.存活2.死胎死产3.0-6天死亡□诊断为出生缺陷后治疗性引产1.是2.否□诊断依据1.临床2.超声3.尸解4.生化检查（AFP、HCG、其他）5.染色体6.其他□畸形确诊时间1.产前（孕周）2.产后七天内□出生缺陷诊断01无脑畸形（Q00）…………………………………………□02脊柱裂（Q05）……………………………………………□03脑彭出（Q01）……………………………………………□04先天性脑积水（Q03）……………………………………□05腭裂（Q35）左中右………………………………□06唇裂（Q36）左中右………………………………□07唇裂合并腭裂（Q37）左中右……………………□08小耳（包括无耳）（Q17.2,Q16.0）左右…………□09外耳其他畸形（小耳、无耳除外）（Q17）左右…□10食道闭锁或狭窄（Q39）…………………………………□11直肠肛门闭锁或狭窄（包括无肛）（Q42）……………□12尿道下裂（Q54）…………………………………………□13膀胱外翻（Q64.1）………………………………………□14马蹄内翻足（Q66.0）左右…………………………□15多指（Q69）左右……………………………………□多趾（Q69）左右……………………………………□16并指（Q70）左右………………………………□并趾（Q70）左右………………………………□17肢体短缩[包括缺指（趾）、裂手（足）]上肢（Q71）左右………………………………□下肢（Q72）左右………………………………□18先天性膈疝（Q79.0）…………………………………□19脐膨出（Q79.2）………………………………………□20腹裂（Q79.3）…………………………………………□21联体双胎（Q89.4）……………………………………□22唐氏综合征（21-三体综合征）（Q90）………………□23先天性心脏病（Q20-26）………………………………□写明类型：24其他（写明病名并详细描述）…………………………□备注：孕早期情况患病服药接触其他有害因素发烧（＞38℃）病毒感染（类型：）糖尿病其他：磺胺类（名称：）抗生素（名称：）避孕药（名称：）镇静药（名称：）其他：饮酒（剂量：）农药（名称：）射线（类型：）化学制剂（名称：）其他：家庭史产妇异常生育史：1.死胎例2.自然流产例3.缺陷儿例（缺陷名：、、）家庭遗传史：缺陷名与缺陷儿亲缘关系缺陷名与缺陷儿亲缘关系缺陷名与缺陷儿亲缘关系近亲婚配史：1.不是2.是（关系）填表人：职称：填表日期：年月日医院审表人：职称：审表日期：年月日省级审表人：职称：审表日期：年月日填报说明：1.本卡由出生缺陷监测医院填报。统计范围为在出生缺陷监测医院内住院分娩且被确诊为出生缺陷的患儿。2.本卡为季报，报送方式为妇幼卫生监测系统网络直报和纸质报表并行。区县级监测机构每年2月28日前上报上年第4季度登记卡，5月28日前上报本年第1季度登记卡，8月28日前上报本年第2季度登记卡，10月31日前上报第3季度登记卡。4儿童死亡报告卡1.儿童编号：要与“5岁以下儿童花名册”中该儿童的编号相一致，每1个儿童只能有1个编号。2.报告卡中出生日期、死亡日期：均用阳历。年只填最后两位数字，月、日只有一位数字时，前一方格必须填“0”。死亡年龄均填写实足年龄，出生不满24小时填小时数，不满28天者填具体天数，满28天～1月29天者填写1月，不足l岁者填月数，超过l岁者填岁数。3.出生体重不详填写9999，孕周不详填写99，出生地点不详填写9。4.死亡诊断：在(a)中填写最后造成死亡的疾病诊断或损伤中毒的临床表现，如脑出血（不要填写呼吸、循环衰竭等情况)；(b)中填写引起(a)的疾病或情况，如交通意外(c)中填写引起(b)的疾病或情况，如步行者与汽车相撞。注意不能填写临终前的症状和体征。死亡诊断填写具体的疾病名称，不能笼统填写其他疾病，如唇腭裂不能填写成其他先天异常。5.根本死因：填写详细疾病名称。分类编码按下方的疾病分类，把相应的代码填入□6.根本死因的ICD-10编码：填写4位国际疾病分类代码（ICD），由妇幼卫生监测数据直报系统自动生成。7.死前治疗：指引起本次死亡疾病的治疗情况。住院指在街道(乡镇)、区县以上医院正式办理住院手续，住院治疗后死亡者(包括在医院或出院回家死亡)。门诊治疗包括急诊、观察室治疗未正式住院者。未就医指未接受医生治疗。同时有2种治疗情况，如“门诊”和“住院”要填写最高治疗级别，填“住院”。凡经村医生诊治，按“门诊”治疗填写。“未治疗”指根本未治或家长自治。8.诊断级别：填写死亡疾病的最高诊断级别，如患儿曾在村卫生所、乡卫生院、县医院诊治，应填写县医院。9.未治疗或未就医的主要原因：死亡前未治疗或未就医者请填写主要原因，仅选一项。10.死因诊断依据：(1)病理尸检：指在医院死亡做过尸检证实诊断的。(2)临床诊断：指医疗单位根据患儿的临床表现做出的诊断。(3)推断：指死前未经医疗单位诊治，死因是死后分析判断出来的。推断要把病情记录在“死因推断依据”栏内，供上级单位核查时参考。(十六)医疗机构出生缺陷儿登记卡1.常住地：产妇常住县辖乡者属“乡村”；其余属“城镇”(包括市辖区、街道、市辖镇、县辖镇)。2.出生日期：请按阳历填写。“年”填写四位数；“月”、“日”填写两位数，当只有一位数时，数字前用“0”补充，如1995年1月1日出生，则填成1995年01月01日。3.孕次和产次：确诊为妊娠，孕次则计为1次；分娩孕周≥28周，则计产次1次。4.胎龄：指妊娠整周数。如39周+6天，填为39周。若不详，填写99，并需选择孕周是否28孕周。5.出生体重：出生体重以克为单位填写,精确到10g；不详即缺失值，填写9999。6.结局：指出生缺陷患儿的生存或死亡状况。分娩未发作前死于宫内者为“死胎”；在分娩过程中死亡者为“死产”，均选择“死胎死产”；出生时为活产。7.诊断为出生缺陷后治疗性引产：特指因产前确诊为出生缺陷而进行的治疗性引产；若产前未确诊出生缺陷，因其他原因进行的治疗性引产，该项目应填“否”。8.诊断依据：指依据何种手段确诊为缺陷。如同时有两种以上诊断依据，请分别在各自的代码上画圈。9.出生缺陷诊断：请严格按照统一的诊断标准确诊。请在相应出生缺陷名称前的代码上画圈；凡有左右之分的畸形，请在左和／或右上画圈；如同一缺陷儿有多种缺陷，则在每种缺陷的代码上均画圈，肢体短缩畸形还应在上肢和／或下肢上画圈。此外，如果有未列出的缺陷，请写出病名或详细描述其特征。510.孕早期情况：孕早期指妊娠的前3个月。如孕早期有患病、服药、接触农药及其他有害因素，则请在列出的病名、药名、农药及其他有害因素上画圈，并请在括号内写出具体名称。如有未列出的因素，则请在“其他”栏注明。服药情况中特别要注意市