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1新版住院病案首页填写说明2012年12月30日2主要内容•文件规定：卫生部我院•填写说明：33卫生部办公厅文件卫医政发〔2010〕84号______________________________________卫生部关于修订住院病案首页的通知各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为进一步提高医疗机构科学化、规范化、精细化、信息化管理水平，加强医疗质量管理与控制工作，完善病案管理，为付费方式改革提供技术基础，我部组织专家对2001年下发的住院病案首页进行了修订。现印发给你们，请于2012年1月1日开始施行（可从卫生部网站下载）。有关工作情况及时反馈我部医政司。412月28日卫生厅组织收看卫生部住院病案首页填写视频培训会议参加人员：省卫生厅医政处；市卫生局医政科（处）长；全省三级综合医院医务、质控、病案部门主要负责人；病案质控中心全体委员5我院：医务部（牵头）、财务部（住院部、物价科）、门诊部、信息网络中心、护理部等参加此项工作。关于使用新版入院证和住院病案首页的通知山东省立医院入院证（新版）山东省立医院住院病案首页（新版）6关于使用新版入院证和住院病案首页的通知一、我院自2012年1月1日起，新入院患者使用新版入院证，原入院证不再使用。门诊、病房：若使用旧入院证，住院部退回78山东省立医院入院证（医师填写部分）———————————————患者姓名：性别：1.男2.女入住科别：病房：门（急）诊诊断：入院时情况：1.危2.急3.一般入院途径：1.急诊.2门诊3.其他医疗机构转入4.其它预交费用：元（人民币）医师签名：医师编码（盖章）：20年月日9二、患方持入院证办理住院手续。住院部负责分配病案号，准确录入并打印“患者基本信息核对确认表”，经患方确认签字后贴在入院证的背面（住院部不再打印住院病案首页）。若急危患者入院时未能提供入院后需补录的患者基本信息，均由患方持入院证（在病房向值班护士索取）到住院部补录，原来已确认过的信息不得修改。10三、自2012年1月1日起，出院患者的出院病案首页全部使用新版“山东省立医院住院病案首页，由医师在病房医师工作站上按照“住院病案首页部分项目填写说明”填写完成电子版本，并打印成纸张版本，归入出院病历。由质控医师、质控护士对整份病历进行终末质量检查后，手写签名（其他师护人员姓名为计算机打印体），在患者出院24小时内（死亡患者一周内）送交病案管理科。1112住院病案首页部分项目填写说明13填报病案首页涉及的部门人员1.患者（方）：提供基本信息2.临床医师：医疗信息3.编码员：ICD-10临床版、ICD-9临床版4.财务人员：费用5.统计人员：6.计算机人员：程序开发、信息中心7.管理人员：8.……14住院病案首页---作用检索查询：高效再利用病案资源的基础，医疗统计：最基础的数据来源--医疗服务：--临床研究：--医院管理：决策依据、医院评审、绩效考核精细化质量评价、分级授权…….--医疗付款：DRGs…..……….15住院病案首页---设计原则可及性:科学性:客观准确性:减少临床医师工作量:16新版病案首页与以往不同之处--1修订（9项）：医院--医疗机构，医疗付款方式--医疗付费方式，病室--病房，ICD-10--疾病编码、尸检--死亡患者尸检、手术、操作--手术及操作，调整了切口愈合等级、增加了出院诊断和病理诊断的填写空间17新版病案首页与以往不同之处--2删除：18项入院时情况，入院诊断，入院后确诊日期，疾病并发症，手术并发症，医院感染名称，出院情况，诊断符合情况，HBsAg，HCV-Ab，HIV-Ab，研究生实习医师签名，手术、治疗、检查、诊断为本院第一例，随诊，随诊期限，示教病例，输血反应，输血品种等。18新版病案首页与以往不同之处--3增加：20项组织机构代码，健康卡号，现住址及电话、邮编，疾病编码（门急诊诊断、损伤中毒、病理诊断），入院途径，有无药物过敏，新生儿出生体重，新生儿入院体重，入院病情、病理号、手术级别、离院方式、是否有出院31天内再住院计划、颅脑损伤患者昏迷时间、责任护士等。19住院病案首页---填写基本要求客观、真实、准确、及时、规范、完整.栏目中有内容的填写内容（有可选项必在其中选一），没有可填写内容的，填写“-”。不能空项。疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。由病案管理科编码员完成。20住院病案首页---项目内容（一）基本信息---患方提供，住院部录入（二）医疗信息----医护（三）住院费用----财务部21（一）患者基本信息22患者基本信息----医疗付费方式：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。我院入院证：1.自费2.公费医疗3.巿医保（职工医保.居民医保.企业离休医保）4.省医保5.医保灰名单6.新农合7.劳保8.本院离休9.本院职工10.离休11.大病统筹12.异地医保13.工伤保险14.生育保险15.商业保险16.其他23住院病案首页填写说明-----患者基本信息健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。“第N次住院”：患者在本医院住院诊治的次数病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。24患者基本信息----年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“215/30月”代表患儿实足年龄为2个月15天从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。25住院病案首页填写说明-----患者基本信息出生地：指患者出生时所在地点。籍贯：指患者祖居地或原籍。现住址：指患者来院前近期的常住地址。户口地址：指患者户籍登记所在地址工作单位及地址：指患者就诊时工作单位及地址26住院病案首页填写说明-----患者基本信息职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、51.自由职业者、54.个体经营者、70.无业人员、80.退（离）休人员、90.其他。根据患者情况，填写职业名称，如：职员。我院：1.国家公务员2.专业技术人员3.职员4.企业管理人员5.工人6.农民7.学生8.现役军人9.自由职业者10.个体经营者11.无业人员12.退(离)人员13.民工14.教师15.保育员及保姆16.散居儿童（0-3岁）17.托幼儿童（3-6岁）18.餐饮食品业19.商业服务20.公共场所服务员21.医务人员22.牧民23.渔民24.海员及长途驾驶员27住院病案首页填写说明-----患者基本信息身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。婚姻：指患者在住院时的婚姻状态。分为未婚；已婚；丧偶；离婚；其他。28住院病案首页填写说明-----患者基本信息入院途径：指患者收治入院治疗的来源1.本院急诊、2.本院门诊3.经由其他医疗机构诊治后转诊入院，4.其他途径。29住院病案首页填写说明-----患者基本信息联系人“关系”：指联系人与患者之间的关系，参照《家庭关系代码》国家标准（GB/T4761）填写：1.配偶，2.子，3.女，4.父母5.孙子、孙女或外孙子、外孙女，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。并可附加说明，如：同事。30（二）医疗（诊疗）信息31住院病案首页填写说明---住院诊疗信息•门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。(一个)•转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”转接表示。•实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。32住院病案首页填写说明---住院诊疗信息出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。•主要诊断：1.指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。2.外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；3.产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病。•其他诊断：除主要诊断以外的其他诊断，包括并发症、合并症、院内医院感染名称。33主要诊断选择原则•1、患者一次住院只能有一个主要诊断。342、主要诊断一般应该是：对患者健康危害最大1消耗医疗资源最多2住院时间最长33535•例1、高血压动脉硬化性心脏病心律不齐主要诊断：高血压动脉硬化性心脏病•例2、冠状动脉粥样硬化性心脏病急性下壁心肌梗死主要诊断：急性下壁心肌梗死3636•例3、老年性慢性支气管炎急性感染支气管哮喘肺心病主要诊断选择：老年性慢性支气管炎急性感染•例4、老年性慢性支气管炎支气管哮喘肺心病主要诊断选择：肺心病3737•例5：急性胃肠炎（已治）高血压性心脏病（未治）主要诊断选择：急性胃肠炎38主要诊断选择原则3、该诊断可以包括疾病,损伤,中毒,体征,症状,异常发现，或者其它影响健康状态的因素例：发热、头痛、蛋白尿等。39主要诊断选择原则4、一般情况下，有手术治疗的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致。例：胆囊切除术-胆囊结石伴慢性胆囊炎房间隔缺损修补术-先天性房间隔缺损40主要诊断选择原则5、急诊手术术后出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。例：急性坏疽性阑尾炎伴穿孔，阑尾切除术后发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。41主要诊断选择原则6、择期手术后出现的并发症，应作为其它诊断填写，而不应做为主要诊断。例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，行腹腔镜下胆囊切除术后，发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。42主要诊断选择原则7、根据我国目前国情，择期手术前出现的并发症，应视具体情况根据原则2正确选择主要诊断。例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时应考虑急性前壁心肌梗死做为主要诊断。43主要诊断选择原则8、由于发生意外情况（非并发症），即使原计划未执行，仍选择造成患者入院的情况仍然做为主要诊断。例：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，患者家属决定暂不接受手术，出院时仍应考虑胆囊结石伴慢性胆囊炎做为主要诊断。44主要诊断选择原则9、除非医师有其它特殊说明，当2个或2个以上相互关联的情况（如：疾病在同一个ICD-10-临床版章节或明显与某一个疾病有联系）都可能符合定义时，每一个都可以做为主要诊断。（参照2）例：先天性二尖瓣裂、先天性主动脉瓣脱垂同在Q23主动脉瓣和二尖瓣先天畸形中。45主要诊断选择原则10、少数情况下，通过住院诊断、病情检查、和/或提供的治疗，确定的2个或2个以上诊断同样符合主要诊断标准，任何一个均可做为主要诊断。（参照2）46主要诊断选择原则11、极少情况下，会有2个或2个以上对比的疾病诊断，如：不是…就是…（或类似名称），如果诊断都可能，应根据住院时情况具体分析填写更主要的诊断；如果未进一步查明哪个是更主要的，每一个诊断均可做为主要诊断。例：胆囊息肉？胆囊肉芽肿？胆囊恶性肿瘤？47主要诊断选择原则12、如果出院时诊断仍为“可疑”的不确定诊断，则按照确定的诊断编码。（这是基于病情的诊断性检查、进一步病情检查或观察的安排、最初的治疗方法都与建