最新直肠癌病人的护理

直肠癌病人的护理普通外科三病区王琨疾病概述•直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。•直肠癌位置低，容易被直肠指诊及乙状结肠镜诊断。但因其位置深入盆腔，解剖关系复杂，手术不易彻底，术后复发率高。发病率仅次于胃和食管癌，是大肠癌的最常见部分(占60%左右)，男性较多见，我国直肠癌发病年龄中青年人发病率有升高的趋势。病因直肠癌的病因目前仍不十分清楚，其发病可能与下列因素有关：饮食习惯与高脂肪、高蛋白、低纤维饮食有一定相关性；此外过多摄入腌制食品可增加肠道中致癌物质，诱发癌症。遗传因素10％-15％的大肠癌病人存在家族史，发病率高于一般人群癌前病变多来自腺瘤病变，以绒毛状腺瘤及家族性肠息肉病癌病率最高。病理与分型•1.大体分型：（1）隆起型（2）溃疡型•（3）浸润型（4）胶样型•2.组织学分类：（1）腺癌，常见的为管状•腺癌•（2）腺鳞癌，分化多为中•度至低度•3.恶性程度：分为4级，分级越高，恶性程•度越高病理与分型•4.扩散和转移方式：•（1）直接浸润•（2）淋巴转移，最常见的转移途径，•直肠癌的淋巴转移主要以向上、•侧方向转移为主。•向上：直肠上动脉、腹主动脉周围•向侧：直肠下动脉旁淋巴结→盆•腔侧壁的髂内淋巴结•向下：肛管动脉、阴部内动脉旁淋巴结•→髂内淋巴结病理与分型5.临床病理分期Dukes改良分期1）A期：癌肿局限于肠壁，为突出浆膜层，又分为3期A1侵及黏膜或黏膜下层A2侵及肠壁钱层肌A3侵及肠壁深层肌B期：癌肿侵入浆膜层、浆膜外组织、器官，未发生淋巴转移。病理与分型•C期：癌肿侵及肠壁任何一层，伴有淋巴结•转移。可分为两期•C1期：癌肿伴有肠旁及系膜淋巴结•转移。C2期：癌肿伴有系膜动脉结扎处淋巴结转移。•D期：已发生远处转移或腹腔转移或广泛侵及邻近器官TNM的分期•T原发肿瘤Tx无法估计原发肿瘤T0无原发肿瘤的证据Tis原位癌T1侵犯黏膜下层T2侵犯固有肌层T3穿透固有肌层T4直接侵犯其他脏器N区域淋巴结Nx区域淋巴结无法评估N0无区域淋巴结转移N1≤3个区域淋巴转移N2≥4个区域淋巴转移M远处转移Mx远处转移无法估计M0无远处转移M1有远处转移临床表现•1.症状：早期少量便血或排便习惯的的改变•（1）直肠刺激症状•（2）黏膜便血，最常见的临床症状•（3）肠管狭窄症状•（4）转移症状•2.体征：直肠指诊，在直肠管壁扪及肿块，•多质硬，不可推动，了解癌肿与肛•缘的距离、大小、硬度、形态及与•周围组织的关系。辅助检查•1.直肠指检•是诊断直肠癌的最主要和直接的方法之一，•女性直肠癌病人采用阴道检查及双合诊检查。•2.实验室检查•（1）大便隐血试验：初筛方法及普查手段•（2）肿瘤标记物：对监测癌症的复发有意•义辅助检查•3.影像学检查（1）钡剂灌肠检查（2）B超和CT检查：了解浸润深度及淋巴转移情况（3）MRI检查：对直肠癌的T分期及术后盆腔、会阴复发的诊断较CT优越。4.内镜检查最有效、可靠的方法。处理原则•手术切除是最主要的治疗方法•（一）手术治疗•直肠癌根治术：•1.局部切除术：•2.腹会阴联合直肠癌根治术：•3.直肠低位前切除术•4.经腹直肠癌切除术，近端造口，远端封闭术•5.其他：后盆腔脏器清扫；全盆腔清扫。处理原则•（二）非手术治疗•1.放疗•2.化疗•3.其他治疗：中医治疗•局部治疗•基因治疗，分子靶向治疗等护理评估（一）术前评估•1.健康史•一般资料•家族史•既往史•2.身体状况•症状，体征，辅助检查•3.心理-社会状况•护理评估•（二）术后评估•1.手术情况•2.康复状况•3.心理-社会状况常见护理诊断问题•1.焦虑与对癌症治疗缺乏信心及担心结肠造口•影响生活、工作有关。•2.营养失调：低于机体需要量与癌肿慢性消耗、•手术创伤、放化疗反应等有关。•3.自我形象紊乱与行肠造口后排便方式改变有关•4.知识缺乏缺乏有关术前准备知识及术后结肠造•口护理知识•5潜在并发症切口感染、吻合口瘘、泌尿系统损•伤及感染、造口并发症、肠粘连等护理措施•（一）术前护理•1.心理护理指导病人家属了解疾病的发生发展及•治疗护理方面的新进展，树立战胜疾病的信心。•同时争取家人的积极配合，给与心理上的支持。•2.营养支持术前高蛋白、高热量、高维生素、易•于消化的少渣饮食，必要时输血输蛋白，纠正贫血、低•蛋白血症，维持酸碱平衡，提高手术耐受。•3.肠道准备可减少或避免术中污染、术后感染，•预防吻合口瘘，增加手术成功率。护理措施（1）饮食准备•传统饮食准备：术前3日少渣半流质饮食，术•前1－2日无渣流质饮食，同时给予蓖麻油减少•软化粪便•肠内营养：术前3日口服全营养素，至术前12小•时，满足机体需要，避免术后肠源性感染并发症•（2）肠道清洁术前一日进行肠道清洁，分为以•下几种方法：•1）导泻法：•高渗性导泻：常用甘露醇等•等渗性导泻：常用复方聚乙二醇电解质散溶液•中药导泻：常用番泻叶泡茶饮用，口服蓖麻油•护理措施•2）灌肠法：1％-2％肥皂水、磷酸钠灌肠剂及甘油灌肠剂•(3)口服肠道抗生素：多采用肠道不吸收的药物（新霉素、甲硝唑等）•4.肠造口腹部定位：根据手术方式、生活习惯，位于腹直肌内，病人自己可见，避开瘢痕等。•5.阴道冲洗女性病人术前3日每晚需行阴道冲洗。•6.术晨置胃管及导尿管预防术中损伤输尿管及膀胱和术后尿潴留。护理措施•（二）术后护理•1.病情观察术后测量血压、脉搏、呼吸直至病情平稳。•2.体位术后平卧位，平稳后改半卧位，利于引流。•3.饮食传统方法：术后早期禁食、胃肠减压，经•静脉补充水、电解质及营养物质。术后48-•72小时已排气或造口开放，拔胃管，进流食•一周后进少渣半流食，两周左右普食•肠内营养：术后早期（约6小时）用肠内全•营养剂，促进肠功能，减少并发症。•4.活动术后早期，在床上多翻身，活动四肢，2-3日•下床活动，促进肠蠕动，避免肠粘连。护理措施•5.引流管的护理•留置导尿管：清洁尿道口，清洗会阴部。观察尿•液性质，有异常及时处理，1-2周•拔尿管前先行夹毕，训练膀胱功能。•腹腔引流管：保持管道通畅，避免受压、扭曲、•堵塞，观察记录引流液的色、质、•量。5-7日引流液量少、色清是拔管。•6.肠造口护理•造口开放前护理：凡士林纱布予以保护，一般术•后3日予以拆除，观察血液循环，有•无回缩、出血、坏死等。护理措施•肠造口观察活力：正常造口颜色为新鲜牛肉•红色，表面光滑湿润。早期轻度水•肿，一周左右消退•高度：一般突出表皮1-2cm,利于•排泄物排入造口内•形状与大小：肠造口一般成圆形•或椭圆形。•正确使用与更换造口袋护理措施•饮食指导•1.进食易消化的熟食，防止饮食不洁引起腹•泻•2.调节饮食，避免食用过多产生刺激性气味•或胀气的食物。•3.高热量、高蛋白、丰富维生素的少渣食物为•主。•4.少吃辛辣刺激食物，多饮水。护理措施•预防和处理术后并发症（1）切口感染：有肠造口者，术后2-3日取造口•侧卧位，及时更换敷料，避免•排泄物污染腹壁切口，观察切•口血液循环，有无充血、水肿、•剧烈疼痛及有无生命体征变化，•若有感染，开放伤口，彻底引•流，应用抗生素。护理措施•（2）吻合口瘘：术中误伤、吻合口缝合过紧影响•血供、术前肠道准备不充分、•病人营养状况不良、术后护理不•当等都可导致吻合口瘘。避免•刺激手术伤口，影响愈合，术•后7-10日忌灌肠。观察有无吻•合口瘘的表现，一旦发生应禁食、•胃肠减压，同时给与肠外营养支•持。必要时行急诊手术。健康教育•1.社区宣教•2.饮食调整避免高脂及辛辣刺激性食物•3.活动适量锻炼，生活规律，心情舒畅。•4.指导病人正确进行造口灌洗清除肠内积气、粪•便；养成定时排便习惯。•5.复查每3-6个月定期门诊复查。