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1济宁三号煤矿运输工区职工苏飞工伤事故分析处理报告2012年9月13日早班，运输工区电机车司机贾如振、跟车工苏飞在回收队料场倒运矿车。11:35左右，准备将8个矿车运至副井口，前2个矿车采用三环连接，后6个矿车采用钢丝绳连接（一头连至第2个矿车的末端、另一头连至第8个矿车的前端），连接完成后，司机贾如振启动电机车，苏飞在弯道内侧跟车。当第3个矿车通过料场弯道时，钢丝绳从矿车轮缘里侧弹出，苏飞急忙喊停车，电机车在惯性作用下未立即停下，将站在弯道内侧（靠近钢丝绳一侧）的跟车工苏飞右小腿弹伤。事故发生后，矿成立由分管矿领导郭念波、安监处长张代礼、安监处、生产技术科等部门人员组成的事故调查组，经过现场勘查，询问有关人员，查阅核实有关资料，查明了事故的经过、性质及原因，并对事故有关责任人进行了责任认定，提出了处理意见和防范措施。一、事故经过2012年9月13日早班，工区技术主管王晓铁主持召开班前会，进行了人员分工，安排了有关安全注意事项。11：00，运输工区调度员翟荣文通知苏飞将回收队料场存有的空矿车拉走。11:35左右，电机车司机贾如振、跟车工苏飞来到回收队料场倒运8个矿车。前两个矿车用三环连接，后六个矿车采用钢丝绳连2接（一头连接第2个矿车的末端、另一头连接在第8个矿车的前端），连接后贾如振启动电机车，苏飞在弯道内侧跟车，当前第3个矿车通过料场弯道时，钢丝绳从矿车轮缘里侧弹出，苏飞急忙喊停车，电机车在惯性作用下未能立即停下，钢丝绳将站在弯道内侧（靠近钢丝绳的一侧）的跟车工苏飞右小腿弹伤。事故发生后，运输工区立即汇报矿调度室，矿调度室立即派救护车将苏飞送往集团公司三院进行治疗，医院诊断为右腿胫腓骨骨折。事故发生后，按照事故报告程序，及时向集团公司总调度室、安监局进行了汇报。二、事故原因1、跟车工苏飞违反《操作规程》和安全技术措施，擅自使用钢丝绳连车，且苏飞跟车时站在弯道内侧，是造成事故的直接原因。2、电机车司机贾如振的资格证已超期两年（自2010年以来未进行培训），无证操作电机车，且未及时制止苏飞的违章连车和不准确的站位，是造成本次事故的主要原因。3、运输工区区长王留云、书记柏建斌对职工安全管理及教育不到位，是造成此次事故的重要原因。4、运输工区技术主管王晓铁技术管理不到位、分管地面运输的副区长陈洁亮日常管理不到位，职工未能养成必须用三环链连车的良好习惯，是造成此次事故的又一原因。三、事故责任及处理意见（一）事故责任1、跟车工苏飞违反操作规程和技术措施，擅自使用钢丝绳3连车且站位不当，对本次事故负直接责任。2、电机车司机贾如振无证操作，且未及时制止苏飞的违章行为，对事故负有重要责任。3、运输工区区长王留云、书记柏建斌对职工安全管理及教育不到位，负主要领导责任。4、运输工区技术主管王晓铁技术管理不到位、分管地面运输的副区长陈洁亮日常管理不到位，对事故负技术管理和日常管理责任。（二）处理意见依据《兖州煤业股份有限公司济宁三号煤矿关于修订印发安全生产行政问责办法的通知》（济三煤发〔2012〕2号）、《兖州煤业股份有限公司济宁三号煤矿关于修订印发安全生产经济奖罚量化考核办法的通知》（济三煤发〔2012〕3号）及《安全生产奖惩条例》（2012版）相关规定，经矿党政联席会研究，并征得矿工会同意，决定对相关责任人处理如下：1、苏飞违章用钢丝绳连车且站位不当，对此次事故负有直接责任，给予苏飞行政降一级处分。2、贾如振无证操作且未制止苏飞的违章行为，对本次事故负有重要责任，给予贾如振行政降一级处分3、扣罚运输工区（9月份在册人数）9月份安全工资的50%；对运输工区全部人员（9月份在册人数）人均罚款200元；扣除运输工区三季度全员安全抵押本金的50%。4、运输工区区长王留云、书记柏建斌对此事故负有安全管理和安全教育责任，给予行政警告处分，并分别罚款1000元。45、运输工区技术主管王晓铁班前会安全工作安排不细，对本次事故负有值班管理责任和技术管理责任，给予行政警告处分，并罚款1000元。6、运输工区分管翻罐笼的副区长陈洁亮日常管理不到位，对本次事故负有管理责任，给予行政警告处分，并罚款1000元。7、给予未履行安全生产责任的生产技术科运输专业人员加罚9月份抵押本金的30％。8、扣除督查办地面督查人员和安监处地面科人员9月份安全抵押月度奖励的50%。9、扣除包保人员齐峰、朱新春9月份安全抵押月度奖励的25%；同时扣除赵艳斌、翟强、孙宗东、王东9月份安全抵押月度奖励的50%。10、分管副矿长郭念波，负有安全管理责任；辅助运输副总曹如彦负有技术管理责任，分别罚款2000元。11、安监处长张代礼负有安全监督管理责任，对其罚款1000元。12、矿长吴向前，负责全矿的安全管理，是安全生产第一责任者，安全管理有漏洞，对其罚款1000元。四、事故暴露的问题及教训通过对事故的深入调查和原因分析，这起事故是一起责任事故，集中暴露出职工安全意识淡薄、违章作业；工区安全管理不到位、监管责任不落实；矿日常安全管理有缺陷等问题。1、职工安全意识淡薄，安全第一的思想不牢固，违章连车、不按照规定站位，导致事故发生。2、工区安全管理不到位，有措施不执行，有制度不落实，5日常管理和考核不到位。3、工区安全教育培训效果差，职工对“必知必会”不掌握，操作规程和安全技术措施不熟悉，无证操作，违章操作。4、业务保安和安全监督管理不到位，对地面安全管理重视不够，业务保安部门、监督部门和分管领导忽视地面安全管理，没有及时发现和消除现场存在的问题。五、防范措施1、深刻吸取事故教训，加强干部职工的安全意识教育，强化安全培训，集中开展规章制度、操作规程和安全技术措施学习、考试，对考试不及格的一律不得上岗。安监处、教培中心进行监督。2、举一反三，立即组织开展辅助运输专业安全大检查，查规程措施的不符合性，查干部职工的不规范行为、查作业现场不安全环境、查安全不放心人员、查不安全的设备设施、整治装封车不合格地点，及时消除现场安全隐患。3、加强现场安全管理，严格执行电机车、把钩工、跟车工等工种操作规程及安全技术措施，严禁违章操作。杜绝用钢丝绳连车现象，必须用三环链连车，杜绝类似事故再次发生。4、加大现场安全监察力度，对动态、零散作业地点加强巡回检查，提高职工隐患辨识能力，确保运输安全。六、参加单位及人员矿领导：郭念波张代礼党政办公室：曹如彦安监处：李敬强孙建锋6生产技术科：翟强劳保科：韩呈启人力资源科：许建工会：胡现伟运输工区：王留云柏建斌王晓铁贾如振济宁三号煤矿2011年9月13日7轨道电机车钢丝绳套钢丝绳套钢丝绳套运输工区矿车维修车间回收队料场电机车司机贾如振轨道轨道轨道电机车司机贾如振跟车工苏飞